病毒性肝炎病人的護(hù)理wjn

1、第九章傳染病病人的護(hù)理第九章傳染病病人的護(hù)理第三節(jié)第三節(jié) 病毒性肝炎病人的護(hù)理病毒性肝炎病人的護(hù)理v學(xué)習(xí)重點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn) 是肝炎病人的分型、身體狀況、傳播途徑是肝炎病人的分型、身體狀況、傳播途徑 用藥護(hù)理、飲食護(hù)理及健康指導(dǎo)用藥護(hù)理、飲食護(hù)理及健康指導(dǎo)v學(xué)習(xí)難點(diǎn)學(xué)習(xí)難點(diǎn) 肝炎病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床意義肝炎病人的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床意義學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)company logo主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容概概述述護(hù)護(hù)理理評評估估護(hù)合護(hù)合理作理作診性診性斷問斷問及題及題 護(hù)護(hù)理理措措施施 病毒性肝炎在我國各類傳染病中病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高發(fā)病率最高我國乙肝病毒感染者逾我國乙肝病毒感染者逾1.

2、2億億 -10%乙型肝炎患者近乙型肝炎患者近3千萬千萬每年近每年近 30萬萬人死于肝炎或肝癌人死于肝炎或肝癌一、概一、概 述述v病毒性肝炎（簡稱肝炎）病毒性肝炎（簡稱肝炎）是由多種肝是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性傳染病全身性傳染病。 v臨床主要表現(xiàn)為疲乏、食欲減退、肝大、臨床主要表現(xiàn)為疲乏、食欲減退、肝大、肝功能異常等，部分病例出現(xiàn)黃疸。肝功能異常等，部分病例出現(xiàn)黃疸。 一、概一、概 述述病毒性肝炎的分類病毒性肝炎的分類黃熱病毒（黃熱病毒（yfvyfv）ebeb病毒（病毒（ebvebv）巨細(xì)胞病毒（巨細(xì)胞病毒（cmvcmv）單純皰疹病毒（單純皰

3、疹病毒（hsvhsv）風(fēng)疹病毒風(fēng)疹病毒(rv)(rv)能引起肝功能損害的病毒有很多：能引起肝功能損害的病毒有很多：它們均非嗜肝病毒所致肝損害為繼發(fā)所致肝損害為繼發(fā)性性l病毒性肝炎病毒性肝炎 l目前已知的嗜肝病毒有五種：目前已知的嗜肝病毒有五種：havhav（甲）、（甲）、hbvhbv（乙）、（乙）、hcvhcv（丙）、（丙）、 hdvhdv（?。?、（丁）、hevhev（戊）（戊）。l庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（hgv/gbv-chgv/gbv-c）ltttt病毒（病毒（ttvttv）？病毒性肝炎的分類病毒性肝炎的分類各型病毒性肝炎病原學(xué)一、甲型病毒性肝炎甲甲 肝肝 havhav為單股正鏈為單股

4、正鏈 rna rna 病毒病毒，歸類于小，歸類于小rnarna病病 毒科肝炎病毒屬毒科肝炎病毒屬病毒形態(tài)：病毒形態(tài)：19731973年，年，feinstonefeinstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑病毒直徑27 nm27 nm，無包膜，為正，無包膜，為正2020面體球形顆粒面體球形顆粒（一）病原學(xué)甲 肝（二）流行病學(xué)u傳染源：主要為急性患者和隱性感染者傳染源：主要為急性患者和隱性感染者u自潛伏期末至發(fā)病后自潛伏期末至發(fā)病后1010天傳染性強(qiáng)天傳染性強(qiáng)u急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強(qiáng)u發(fā)病后發(fā)病后3 34 4

5、周，基本無傳染性周，基本無傳染性甲甲 肝肝傳播途徑：傳播途徑：糞糞-口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行散發(fā)流行：以：以日常生活接觸日常生活接觸為主，臨床較多見為主，臨床較多見暴發(fā)流行暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、 蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起易感人群及免疫力好發(fā)于兒童與青少年好發(fā)于兒童與青少年感染后免疫力持久感染后免疫力持久我國我國4040歲以上成人歲以上成人90%90%98%98%抗抗hav-igghav-igg陽性陽性6 6個月以內(nèi)嬰兒個月以內(nèi)嬰兒母母 親親抗體抗體甲 肝

6、（三）發(fā)病機(jī)理（三）發(fā)病機(jī)理以往認(rèn)為以往認(rèn)為havhav對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。對肝細(xì)胞有直接殺傷作用。目前觀點(diǎn)：havhav導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷的機(jī)理以宿主免疫反應(yīng)為主。甲 肝（四）臨床特點(diǎn)（四）臨床特點(diǎn)1.1. 潛伏期：潛伏期：2 26 6周周2.2.臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1. hav隱性感染多于顯性感染隱性感染多于顯性感染2. 臨床病例無黃疸型多于黃疸型臨床病例無黃疸型多于黃疸型 甲肝甲肝預(yù)后良好預(yù)后良好 無慢性化傾向無慢性化傾向 無演化成肝癌的危險無演化成肝癌的危險 發(fā)生肝衰竭者罕見發(fā)生肝衰竭者罕見甲 肝（五）預(yù)（五）預(yù) 后后二、乙型病毒性肝炎二、乙型病毒性

7、肝炎乙 肝（一）病原學(xué)hbvhbv屬屬 嗜肝嗜肝dnadna病毒病毒土撥鼠肝炎病毒（whv）地松鼠肝炎病毒(gshv)鴨乙型肝炎病毒（dhbv）蒼鷺乙型肝炎病毒（hhbv）1. hbv1. hbv形態(tài)結(jié)構(gòu)形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒大球形顆粒（dane顆粒）顆粒）小球形顆粒小球形顆粒管形顆粒管形顆粒dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)顆粒（完整的病毒）形態(tài)hbsaghbcaghbv dnadnap（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）小球形顆粒小球形顆粒：直徑：直徑22 nm 22 nm 數(shù)量最多數(shù)量最多管形顆粒管形顆粒：22224040400 nm400 nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含兩者均為過剩的病毒外殼，僅含hb

8、saghbsag，無感染性。，無感染性?！翱招臏珗F(tuán)空心湯團(tuán)”乙乙 肝肝3. hbv3. hbv血清標(biāo)志物及其臨床意義血清標(biāo)志物及其臨床意義（1）hbsag 曾用名：曾用名：ha、澳抗、澳抗出現(xiàn)時間：出現(xiàn)時間：hbv感染后感染后26個月（潛伏期）個月（潛伏期）持續(xù)時間：持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性hbsag攜帶者：可持續(xù)陽性hbsag 有抗原性而無傳染性有抗原性而無傳染性乙 肝（2 2）抗）抗-hbs-hbs出現(xiàn)時間：急性感染后期或出現(xiàn)時間：急性感染后期或hbsag hbsag 消失后消失后 （空白期或窗口期空白期或窗口期）其出現(xiàn)標(biāo)志著其出現(xiàn)標(biāo)志著hbvhbv感染進(jìn)入恢

9、復(fù)期感染進(jìn)入恢復(fù)期抗抗-hbs -hbs 對相同對相同hbsaghbsag亞型的亞型的hbvhbv再感染有免疫力，再感染有免疫力，但對不同亞型的但對不同亞型的hbvhbv保護(hù)力不完全。保護(hù)力不完全。抗抗-hbs為保護(hù)性抗體（中和抗體）為保護(hù)性抗體（中和抗體）乙乙 肝肝（3）hbeaghbeaghbeag是是hbcaghbcag的降解產(chǎn)物的降解產(chǎn)物hbeaghbeag只存在于血清中只存在于血清中血清血清hbeaghbeag陽性者中，陽性者中，hbv dnahbv dna陽性率為陽性率為 92%92%左右左右hbeag是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志是病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志乙 肝（4）抗）抗-hbe出現(xiàn)時

10、間：隨著出現(xiàn)時間：隨著hbeaghbeag的消失而出現(xiàn)的消失而出現(xiàn)抗抗-hbe-hbe的出現(xiàn)的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低低抗-hbe陽性者中，16.3%30%左右hbv dna仍陽性 可能與前c基因變異有關(guān) 易加重病情、易演變?yōu)楦斡不准又夭∏?、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差干擾素療效亦較差（5）hbcag一般血清學(xué)方法檢測不到一般血清學(xué)方法檢測不到hbcaghbcag，而只能檢測到，而只能檢測到抗抗-hbc-hbchbcaghbcag主要存在于主要存在于hbvhbv感染的肝細(xì)胞內(nèi)或感染的肝細(xì)胞內(nèi)或danedane顆顆粒核心中，到血液中即被降解為粒核心中，

11、到血液中即被降解為hbeaghbeag。乙 肝（6）抗）抗-hbc 持續(xù)時間：持續(xù)時間：6 61818個月個月抗抗hbc-igmhbc-igm：是：是hbvhbv近期感染或慢性感染者病近期感染或慢性感染者病毒活動的標(biāo)志毒活動的標(biāo)志抗抗hbc-igghbc-igg：凡：凡“有過有過” ” hbvhbv感染感染者均可陽性者均可陽性hbcaghbcag的免疫原性的免疫原性最強(qiáng)最強(qiáng)可終身陽性可終身陽性（6）hbv dna是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點(diǎn)雜交法、檢測方法：斑點(diǎn)雜交法、pcrpcr法法（7 7）dnapdnap（dnadna多聚酶）多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶：是逆轉(zhuǎn)錄酶乙 肝（8）

12、hbxag：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志：也可作為病毒復(fù)制的標(biāo)志hbxag具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。 （二）流行病學(xué)（二）流行病學(xué)1. 1. 傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2. 2. 傳播途徑：傳播途徑：水平傳播水平傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含最主要途徑是注射或粘膜接觸含 hbv hbv 的血液及分泌物的血液及分泌物性傳播：不少見。性傳播：不少見。密切接觸：有可能密切接觸：有可能飲食傳播：可能性較小。飲食傳播：可能性較小。垂直傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜

13、有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播經(jīng)胎盤及生殖細(xì)胞傳播醫(yī)源性傳播輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消輸血或注射器、血透機(jī)、內(nèi)窺鏡等消毒不嚴(yán)格毒不嚴(yán)格垂直傳播是我國垂直傳播是我國hbvhbv感染的主要模式感染的主要模式3. 易感人群易感人群（1 1）感染者年齡高峰）感染者年齡高峰（2 2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3 3）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性hbvhbv攜攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4 4）感染后對相同）感染后對相同hb

14、saghbsag亞型的亞型的hbvhbv再感染有持久免疫力，但再感染有持久免疫力，但對不同亞型的保護(hù)力不完全。對不同亞型的保護(hù)力不完全。乙 肝1. hbv1. hbv在體內(nèi)的復(fù)制過程在體內(nèi)的復(fù)制過程 是一個是一個逆轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄過程過程cccdna前基因組rna2. hbv2. hbv損傷肝細(xì)胞的機(jī)理損傷肝細(xì)胞的機(jī)理以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，以細(xì)胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，hbvhbv本身無細(xì)胞本身無細(xì)胞 致病性致病性自身免疫（三）發(fā)病機(jī)理（三）發(fā)病機(jī)理乙乙 肝肝（四）臨床特點(diǎn)（四）臨床特點(diǎn)1. 1. 潛伏期：潛伏期：2 26 6個月個月急性感染急性感染慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化肝癌肝癌死

15、亡死亡慢性攜帶者慢性攜帶者痊愈痊愈肝硬化肝硬化痊愈痊愈死亡死亡靜止性肝硬化靜止性肝硬化2. 2. 臨床類型：臨床類型：乙 肝（五）預(yù)（五）預(yù) 后后嬰幼兒期感染：近嬰幼兒期感染：近90%90%轉(zhuǎn)為慢性轉(zhuǎn)為慢性成年人感染：成年人感染：85%85%以上可痊愈，以上可痊愈，10%10%左右轉(zhuǎn)為慢性左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝慢性乙肝肝硬化肝硬化肝肝 癌癌10%10%“三部曲三部曲”三、丙型病毒性肝炎三、丙型病毒性肝炎丙 肝（一）病原學(xué)（一）病原學(xué)hcvhcv是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒hcvhcv為單股正鏈為單股正鏈rnarna病毒，可能屬黃病毒屬病毒，可能屬黃病毒

16、屬丙 肝1. hcv1. hcv形態(tài)特征形態(tài)特征病毒直徑病毒直徑363662 nm62 nm，球形，與黃病毒相似，球形，與黃病毒相似2. hcv2. hcv基因組結(jié)構(gòu)基因組結(jié)構(gòu)hcv rnahcv rna全長約全長約10 kb10 kb含三個編含三個編碼區(qū)碼區(qū)c區(qū)區(qū)m區(qū)區(qū)e區(qū)區(qū)核心蛋白核心蛋白“c”基質(zhì)蛋白基質(zhì)蛋白“m”外膜蛋白外膜蛋白“m”（高度保守）（高度保守）（易變）（易變）丙 肝3. 3. 抗抗-hcv-hcv目前尚無法檢測目前尚無法檢測hcvhcv的抗原成份。的抗原成份。抗抗-hcv-hcv為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志為非保護(hù)性抗體，陽性為病毒感染標(biāo)志（二）流行病學(xué)（二）流行病

17、學(xué)丙 肝1. 1. 傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性hcvhcv攜帶者攜帶者2. 2. 傳播途徑：傳播途徑：主要通過血液主要通過血液/ /體液傳播體液傳播其他：性傳播、垂直傳播其他：性傳播、垂直傳播3. 3. 易感人群：易感人群：人群普遍易感。人群普遍易感。hcvhcv感染的母親所生嬰兒感染率高感染的母親所生嬰兒感染率高丙 肝（三）發(fā)病機(jī)理（三）發(fā)病機(jī)理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主（四）臨床特點(diǎn)（四）臨床特點(diǎn)潛伏期：潛伏期：2 22626周，平均周，平均8 8周周特 點(diǎn) 隱性感染者及慢性無癥狀隱性感染者及慢性無

18、癥狀hcv攜帶者多見攜帶者多見 急性丙肝較少見急性丙肝較少見 慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿， 臨床癥狀及臨床癥狀及alt升高水平較乙肝輕。升高水平較乙肝輕。 丙 肝（五）預(yù)（五）預(yù) 后后hcvhcv感染極易轉(zhuǎn)為慢性感染極易轉(zhuǎn)為慢性hcvhcv感染慢性化率為感染慢性化率為40%40%50%50%，有報道高達(dá)，有報道高達(dá)87.5%87.5%30%30%50%50%的慢性的慢性hcvhcv感染者發(fā)展為肝硬化感染者發(fā)展為肝硬化hcvhcv感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)病毒性肝炎的臨床類型病毒性肝炎的臨床

19、類型20002000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)年西安第十次全國病毒性肝炎會議標(biāo)準(zhǔn)急性肝炎急性肝炎急性無黃疸型急性無黃疸型急性黃疸型急性黃疸型慢性肝炎慢性肝炎輕度輕度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤膽型肝炎淤膽型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化一、急性肝炎一、急性肝炎 1 1、急性黃疸型肝炎、急性黃疸型肝炎病程約病程約2 23 3個月個月甲型、戊型肝炎為多見甲型、戊型肝炎為多見分為分為黃疸前期，黃疸期，恢復(fù)期黃疸前期，黃疸期，恢復(fù)期黃疸前期黃疸前期v多數(shù)起病緩慢，可有多數(shù)起病緩慢，可有畏寒發(fā)

20、熱畏寒發(fā)熱v主要癥狀為乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區(qū)脹痛、主要癥狀為乏力、食欲減退、惡心嘔吐、肝區(qū)脹痛、腹脹、便秘或腹瀉等腹脹、便秘或腹瀉等消化道癥狀消化道癥狀v某些病例有明顯的某些病例有明顯的上呼吸道癥狀上呼吸道癥狀類似感冒類似感冒v本期本期體征不顯著體征不顯著，部分病例有淺表淋巴結(jié)腫大。，部分病例有淺表淋巴結(jié)腫大。v于本期末于本期末小便顏色加深小便顏色加深，繼而鞏膜及皮膚先后出現(xiàn)，繼而鞏膜及皮膚先后出現(xiàn)黃染。黃染。v化驗(yàn)：尿膽紅素及尿膽原陽性，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶化驗(yàn)：尿膽紅素及尿膽原陽性，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alt）明顯升高）明顯升高。黃疸期黃疸期v黃疸逐漸加深，鞏膜、皮膚出現(xiàn)黃疸逐漸加深，鞏

21、膜、皮膚出現(xiàn)黃染黃染，約，約2周左右周左右達(dá)高峰達(dá)高峰v部分病人短期內(nèi)可出現(xiàn)部分病人短期內(nèi)可出現(xiàn)短暫糞便顏色變淺、皮膚瘙短暫糞便顏色變淺、皮膚瘙癢等肝內(nèi)梗阻性黃疸癢等肝內(nèi)梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)v體征：肝多腫大，質(zhì)地軟，有壓痛、叩擊痛體征：肝多腫大，質(zhì)地軟，有壓痛、叩擊痛v約約10%的病人脾腫大的病人脾腫大v肝功能檢查有明顯異常，血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高，肝功能檢查有明顯異常，血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶升高，尿膽紅素陽性。尿膽紅素陽性。v本期病程本期病程26周左右周左右恢復(fù)期恢復(fù)期v此時黃疸和其他癥狀逐漸此時黃疸和其他癥狀逐漸消退消退v精神食欲明顯精神食欲明顯好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)，肝脾逐漸，肝脾逐漸回縮回縮，

22、肝功能，肝功能漸趨漸趨正常正常。v本期病程本期病程2 21616周，平均一個月左右。周，平均一個月左右。2 2、急性無黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎較多較多，多，多緩慢緩慢起病。起病。病程長短不一，大多病程長短不一，大多3 36 6月月見于乙型肝炎和丙型肝炎。見于乙型肝炎和丙型肝炎。主要癥狀似主要癥狀似黃疸型前期黃疸型前期，但肝功能損害輕。，但肝功能損害輕。由于由于癥狀不明顯癥狀不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)而而成為重要，不易被發(fā)現(xiàn)而而成為重要的傳染源，易的傳染源，易轉(zhuǎn)為慢性。轉(zhuǎn)為慢性。v急性肝炎病程急性肝炎病程超過半年超過半年稱為慢性肝炎，僅見于乙、稱為慢性肝炎，僅見于乙、丙、丁丙、丁3 3種類型肝炎。按

23、病情分為輕、中、重度。種類型肝炎。按病情分為輕、中、重度。v(1)(1)輕度輕度癥狀不明顯，反復(fù)出現(xiàn)疲乏、厭食、惡心、癥狀不明顯，反復(fù)出現(xiàn)疲乏、厭食、惡心、肝區(qū)不適等，輕度肝脾腫大肝區(qū)不適等，輕度肝脾腫大，肝功能指標(biāo)僅或肝功能指標(biāo)僅或項(xiàng)輕度異常；項(xiàng)輕度異常；v(2)(2)中度中度居于輕度和重度之間居于輕度和重度之間；v(3)(3)重度重度有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、乏力、納差、腹脹、腹瀉、尿黃腹脹、腹瀉、尿黃等，伴有等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大痣、脾大。實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能異常，肝功能異常，血清血清altalt和和/ /或

24、或astast反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低、丙種球蛋白明顯升高。顯升高。 二、慢性肝炎二、慢性肝炎 三、淤膽型肝炎三、淤膽型肝炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：altalt輕度升高，總膽紅素顯著升高，輕度升高，總膽紅素顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；以結(jié)合膽紅素為主；-gt-gt、alpalp及膽固醇明顯升高。及膽固醇明顯升高。臨床特點(diǎn)分類標(biāo)準(zhǔn)急性重肝急性重肝：急黃肝起病急黃肝起病，2 2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，

25、周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)度以上度以上肝性腦病表肝性腦病表現(xiàn)現(xiàn)，凝血酶原活動度（，凝血酶原活動度（ptapta）40%40%，可有肝腎綜，可有肝腎綜合征。合征。亞急性重肝亞急性重肝：急黃肝急黃肝，起病，起病1515天至天至2424周出現(xiàn)重肝周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)度以上肝性腦病者，稱為度以上肝性腦病者，稱為腦腦病型病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型腹水型。慢性重肝慢性重肝：在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)重在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)重型肝炎的表現(xiàn)，型肝炎的表現(xiàn)，預(yù)后差，病死率高預(yù)后差，病死率高。

26、四、重型肝炎四、重型肝炎最嚴(yán)重的一種類型，預(yù)后差，病死率高最嚴(yán)重的一種類型，預(yù)后差，病死率高重 肝重肝的預(yù)后重肝的預(yù)后 總病死率仍在總病死率仍在30%30%50%50%。 出現(xiàn)肝腎綜合征或出現(xiàn)肝腎綜合征或期以上肝性腦期以上肝性腦病者，病死率在病者，病死率在90%90%以上。以上。黃 疸尿 黃腹水v評估病人及家屬對疾病和隔離治療的評估病人及家屬對疾病和隔離治療的認(rèn)識認(rèn)識程度。程度。v有無因住院治療擔(dān)心影響工作和學(xué)業(yè)而出現(xiàn)緊張、有無因住院治療擔(dān)心影響工作和學(xué)業(yè)而出現(xiàn)緊張、焦慮焦慮情緒情緒。v有無因疾病反復(fù)和久治不愈而產(chǎn)生悲觀、消極、有無因疾病反復(fù)和久治不愈而產(chǎn)生悲觀、消極、怨恨憤怒情緒。怨恨憤怒情

27、緒。v有無因隔離治療和疾病的傳染性限制了社交而情有無因隔離治療和疾病的傳染性限制了社交而情緒低落、悲觀。緒低落、悲觀。v病情嚴(yán)重者有無因疾病進(jìn)展、癌變、面臨死亡而病情嚴(yán)重者有無因疾病進(jìn)展、癌變、面臨死亡而出現(xiàn)恐懼和絕望。出現(xiàn)恐懼和絕望。v了解病人家庭了解病人家庭經(jīng)濟(jì)狀況和社會支持經(jīng)濟(jì)狀況和社會支持情況如何，病情況如何，病人所能得到的社區(qū)保健資源和服務(wù)如何。人所能得到的社區(qū)保健資源和服務(wù)如何。心理心理-社會狀況社會狀況實(shí)驗(yàn)室檢查 血清酶檢測 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶（altalt）是判定肝細(xì)胞損害的重要標(biāo)）是判定肝細(xì)胞損害的重要標(biāo)志。急性黃疸型志。急性黃疸型肝炎常明顯升高；肝炎常明顯升高；慢性肝炎

28、慢性肝炎可可持續(xù)或反復(fù)升高；持續(xù)或反復(fù)升高；重型肝炎重型肝炎時因大量肝細(xì)胞壞時因大量肝細(xì)胞壞死死altalt隨黃疸加深反而迅速下降，呈隨黃疸加深反而迅速下降，呈膽膽- -酶分離酶分離。 肝炎時天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（肝炎時天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（astast）、堿性磷）、堿性磷酸酶（酸酶（alpalp）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（-gt-gt）也升高）也升高。 血清蛋白檢測 慢性肝病可出現(xiàn)慢性肝病可出現(xiàn)清蛋白（清蛋白（a a）下降）下降，球蛋白（球蛋白（g g）升高升高和和a/ga/g比值下降比值下降。肝功能檢查肝功能檢查 血清和尿膽紅素檢測 黃疸型肝炎時，結(jié)合和非結(jié)合膽紅素均升高，黃疸型肝

29、炎時，結(jié)合和非結(jié)合膽紅素均升高，尿膽原和膽紅素明顯增加；尿膽原和膽紅素明顯增加； 淤膽型肝炎時，血清結(jié)合膽紅素升高，尿膽淤膽型肝炎時，血清結(jié)合膽紅素升高，尿膽紅素增加，尿膽原減少或陰性。紅素增加，尿膽原減少或陰性。 凝血酶原活動度（pta）檢查 ptapta與肝損程度與肝損程度成反比成反比，重型肝炎，重型肝炎ptapta常常40%40%，ptapta愈低，預(yù)后愈差。愈低，預(yù)后愈差。肝功能檢查肝功能檢查三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義（一）甲（一）甲 肝肝 elisa elisa法檢測：法檢測： 抗抗hav-igmhav-igm是目前診斷急性甲肝最可靠

30、、最敏感、應(yīng)是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法。用最廣的方法?？箍筯av-igghav-igg檢測檢測：保護(hù)性抗體，見于甲肝疫苗接種后：保護(hù)性抗體，見于甲肝疫苗接種后或既往感染者。主要用于人群感染率的調(diào)查?；蚣韧腥菊摺Ｖ饕糜谌巳焊腥韭实恼{(diào)查。三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義三、病毒感染血清標(biāo)志物的臨床檢測及意義（二）乙（二）乙 肝肝1. “1. “兩對半兩對半”的意義判定的意義判定 有無傳染性？有無傳染性？ hbsaghbsag：絕大部分絕大部分hbvhbv現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性?？隙ㄓ袀魅拘?。 抗抗-hbs-hbs：是保護(hù)

31、性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病是保護(hù)性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)。情恢復(fù)。 hbeaghbeag：是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰是病毒復(fù)制指標(biāo)，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。性者不能否定有病毒復(fù)制。 抗抗-hbe-hbe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合hbv danhbv dan檢檢測。測?？箍筯bc-igmhbc-igm（）（）：提示近期有急性：提示近期有急性hbvhbv感染或慢性感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍。感染者病毒復(fù)制活躍?？箍筯bc-igghbc-igg（）（）：凡有過：凡有過hbvhbv感染者均可陽性，憑感染者均

32、可陽性，憑此不能判斷目前此不能判斷目前hbvhbv的感染狀態(tài)。的感染狀態(tài)。2. hbv dna2. hbv dna（+ +）是病毒感染的直接證據(jù)是病毒感染的直接證據(jù)（- -）提示病毒復(fù)制水平低或已清除提示病毒復(fù)制水平低或已清除“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例大三陽小三陽hbsag抗抗-hbs hbeag抗抗-hbe 抗抗-hbc+“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例hbsag抗抗-hbs hbeag抗抗-hbe 抗抗-hbc+急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)急性肝炎早期，傳染性強(qiáng)“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例hbsag抗抗-hbs hbeag抗抗-hbe 抗抗-hbc+“大三陽大三陽”急性或慢性現(xiàn)癥感急性

33、或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強(qiáng)。染，傳染性強(qiáng)?！皟蓪Π雰蓪Π搿狈治雠e例分析舉例hbsag抗抗-hbs hbeag抗抗-hbe 抗抗-hbc+有無傳染性應(yīng)結(jié)合有無傳染性應(yīng)結(jié)合hbv dnahbv dna檢測結(jié)果檢測結(jié)果“小三陽小三陽”“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例hbsag抗抗-hbs hbeag抗抗-hbe 抗抗-hbc+有過有過hbvhbv感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合合hbv dnahbv dna檢測結(jié)果檢測結(jié)果“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例hbsag抗抗-hbs hbeag抗抗-hbe 抗抗-hbc+hbvhbv感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性感染的恢復(fù)期，有免疫力，無

34、傳染性“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例hbsag抗抗-hbs hbeag抗抗-hbe 抗抗-hbc+1.1.注射疫苗后；注射疫苗后；2.2.遙遠(yuǎn)的過去感染過遙遠(yuǎn)的過去感染過hbvhbv“兩對半兩對半”分析舉例分析舉例hbsag抗抗-hbs hbeag抗抗-hbe 抗抗-hbc+窗口期，抗窗口期，抗-hbs即將出現(xiàn)；即將出現(xiàn)；hbv感染已過感染已過（三）丙（三）丙 肝肝抗抗-hcv-hcv：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性；：不是保護(hù)性抗體，陽性者有傳染性；抗抗hcv-igmhcv-igm：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預(yù)示：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預(yù)示慢性化或重癥化；慢性化或重癥化；hcv rnahc

35、v rna是是hcvhcv感染和有傳染性的直接證據(jù)。感染和有傳染性的直接證據(jù)。 病毒性肝炎的治療一、急性病毒性肝炎的治療一、急性病毒性肝炎的治療治療原則：治療原則：如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等如無特殊并發(fā)癥，應(yīng)以休息、營養(yǎng)等一般治療為主，避免濫用藥物。一般治療為主，避免濫用藥物。1. 1. 一般治療：休息、營養(yǎng)一般治療：休息、營養(yǎng)2. 2. 對癥治療：選用對癥治療：選用1 12 2種藥物即可種藥物即可3. 3. 抗病毒治療：一般不需要抗病毒治療：一般不需要二、慢性病毒性肝炎的治療二、慢性病毒性肝炎的治療治療原則：治療原則：在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的在一般對癥支持治療的基礎(chǔ)上，有效的

36、抗病毒治療是關(guān)鍵?？共《局委熓顷P(guān)鍵。常用藥物 - -干擾素（干擾素（inf- inf- ）拉米夫定（賀普?。├追蚨ǎㄙR普?。┭趸鄥A氧化苦參堿其他：其他：膦甲酸、阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋、膦甲酸、阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋、 胸腺肽等胸腺肽等fda批準(zhǔn)慢性乙肝的抗病毒治療慢性乙肝的抗病毒治療三、重型病毒性肝炎的治療三、重型病毒性肝炎的治療 病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細(xì)胞的數(shù)量及其再生能力病情能否逆轉(zhuǎn)取決于存活肝細(xì)胞的數(shù)量及其再生能力治療原則：治療原則：及早發(fā)現(xiàn)與治療，以對癥支持治療為主，防及早發(fā)現(xiàn)與治療，以對癥支持治療為主，防治并發(fā)癥，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細(xì)胞以再生的治并發(fā)癥，維

37、持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，給肝細(xì)胞以再生的機(jī)會。機(jī)會。治療措施：治療措施：早期診斷，及早臥床休息；早期診斷，及早臥床休息；維持水、電解質(zhì)、熱量平衡；維持水、電解質(zhì)、熱量平衡； 限制水、鈉攝入限制水、鈉攝入抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療；抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療；防治肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生；防治肝細(xì)胞壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生；改善微循環(huán)；改善微循環(huán)；預(yù)防和控制出血；預(yù)防和控制出血；預(yù)防和治療肝性腦病；預(yù)防和治療肝性腦??；防治肝腎綜合征；防治肝腎綜合征；預(yù)防和控制感染。預(yù)防和控制感染。 v 活動無耐力活動無耐力 與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。與肝功能受損、能量代謝障礙有關(guān)。v 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于

38、機(jī)體需要量 與食欲下降、嘔吐、腹瀉、與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關(guān)。消化和吸收功能障礙有關(guān)。v 焦慮焦慮 與隔離治療、病情反復(fù)、久治不愈、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。與隔離治療、病情反復(fù)、久治不愈、擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。v 知識缺乏知識缺乏：缺乏肝炎預(yù)防和護(hù)理知識。：缺乏肝炎預(yù)防和護(hù)理知識。v 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：肝硬化、肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合征。：肝硬化、肝性腦病、出血、感染、肝腎綜合征。護(hù)理診斷與合作性問題護(hù)理診斷與合作性問題護(hù)理措施一般護(hù)理一般護(hù)理用藥護(hù)理用藥護(hù)理病情觀察病情觀察并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 項(xiàng)目項(xiàng)目內(nèi)容內(nèi)容隔離休息與活動急性肝炎、慢性肝炎

39、活動期、重型肝炎應(yīng)急性肝炎、慢性肝炎活動期、重型肝炎應(yīng)臥床休息臥床休息，待癥狀待癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功能改善后，好轉(zhuǎn)、黃疸減輕、肝功能改善后，逐漸增加活動量逐漸增加活動量，以不感，以不感到疲勞為度。到疲勞為度。甲、戊型肝炎甲、戊型肝炎自發(fā)病之日起實(shí)行消化道隔離自發(fā)病之日起實(shí)行消化道隔離3 3周，周，急性乙型肝炎急性乙型肝炎實(shí)行血液（體液）隔離至實(shí)行血液（體液）隔離至hbsaghbsag轉(zhuǎn)陰，慢轉(zhuǎn)陰，慢性乙型和丙型肝炎按病毒攜帶者管理。性乙型和丙型肝炎按病毒攜帶者管理。 飲食護(hù)理急性急性肝炎肝炎宜進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)飲食宜進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)飲食，多食蔬菜和水果，保

40、證足夠熱量，碳水化合物多食蔬菜和水果，保證足夠熱量，碳水化合物250400 g/d250400 g/d，適量蛋白質(zhì)（動物蛋白為主），適量蛋白質(zhì)（動物蛋白為主）1.01.5g/(kg.d)1.01.5g/(kg.d)，適當(dāng)限制脂肪的攝入，腹脹，適當(dāng)限制脂肪的攝入，腹脹時應(yīng)減少牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食品的攝入，食欲時應(yīng)減少牛奶、豆制品等產(chǎn)氣食品的攝入，食欲差時可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳和維生素，差時可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖、脂肪乳和維生素，食欲好轉(zhuǎn)后應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食食欲好轉(zhuǎn)后應(yīng)少食多餐，避免暴飲暴食慢性慢性肝炎肝炎宜進(jìn)食適當(dāng)高蛋白、高熱量、高維生素易消化的宜進(jìn)食適當(dāng)高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物食物，蛋白質(zhì)（優(yōu)質(zhì)蛋白為主），蛋白質(zhì)（優(yōu)質(zhì)蛋白為主）1.52.0g/(kg.d)1.52.0g/(kg.d)，但避免長期攝入高糖高熱量，但避免長期攝入高糖高熱量飲食和飲酒飲食和飲酒一般護(hù)理一般護(hù)理v觀