社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南實用課件

1、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(實用課件)23目 錄contentscontents123456784part one0101cap的定義和診斷5cap的定義和診斷 一、定義社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia,cap）指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)），包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。6cap的定義和診斷二、成人cap的發(fā)病率及病死率歐洲及北美歐洲及北美 成人cap的發(fā)病率為5-11/1000人/年美國美國 成人住院cap發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年 ，80 歲

2、16.4/1000人/年中國，中國，研究16585住院的cap患者5歲37.3%及65 歲28.7%人群的構(gòu)成比遠高于26-45歲青壯年的9.2%日本日本 15-64歲、65-74歲、75歲cap的發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年患病率7cap的定義和診斷二、成人cap的發(fā)病率及病死率德國德國cap監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人cap患者的30d病死率8.6%，門診及住院患者的病死率分別0.8%和12.2%。icu中重癥cap30d病死率23%-47%日本日本 15-44歲、45-64歲、65-74歲和75歲住院cap患者的病死率分別為1.4%、 3

3、.3%、 6.9%、9.3%中國中國 2012年肺炎死亡率平均17.46/10萬，1歲死亡率32.07/10萬25-39歲1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，85歲864.17/10萬病死率8致病原致病原致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他其他：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。特殊人群特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見病毒病毒病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展，我國成人cap患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5.8%-6

4、5.7%可合并細菌或非典型病原體感染。 細菌耐藥細菌耐藥肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對二代頭孢菌素的耐藥率39.9-50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低。支原體耐藥支原體耐藥肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%日本成人和青少年cap支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達25%-46%法國、加拿大、美國、西班牙及德國有報道我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感三、成人cap的病原學特點9cap的定義和診斷影像學影像學胸部x線檢

5、查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤性陰影、葉/段實變影、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診斷。社區(qū)發(fā)病社區(qū)發(fā)病四、cap的臨床診斷標準肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；發(fā)熱。肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。wbc10109/l或4109/l，伴或不伴中性粒細胞核左移。105.動態(tài)評估cap經(jīng)驗性抗感染效果4.合理安排病原學檢查，及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療2.評估cap病情的嚴重程度，選擇治療場所1.判斷cap診斷是否成立cap的定義和診斷五、cap的診治思路3.推測cap可

6、能的病原體及耐藥風險6.治療后隨訪，健康宣教1112part two0202cap病情嚴重程度評價、住院標準及重癥cap診斷標準13cap病情嚴重程度評價、住院標準及重癥cap診斷標準嚴重程度評分表嚴重程度評分表curb-65(c:意識障礙，u:尿素氮，r:呼吸，b:血壓， 65：年齡)crb-65肺炎嚴重指數(shù)（pneumonia severity index ,psi）curxo評分smart-cop評分一、cap病情嚴重程度評價141516cap病情嚴重程度評價、住院標準及重癥cap診斷標準二、cap住院標準2分：建議住院或在嚴格隨訪下的院外治療評分0-1分：原則上門診治療3-5分：應(yīng)住院

7、治療（ia）建議使用curb-65評分作為判斷cap患者是否需要住院治療的標準17cap病情嚴重程度評價、住院標準及重癥cap診斷標準三、重癥cap診斷標準主要標準呼吸頻率30 次/min；氧合指數(shù)250mmhg；多肺葉浸潤；意識障礙和（或）定向障礙；血尿素氮7.14mmol/l；收縮壓90mmhg需要積極的液體復(fù)蘇次要標準需要氣管插管行機械通氣；膿毒癥休克積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。符合1項主要標準或3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，有條件時可收住icu18part three0303cap病原學診斷19cap的病原學診斷capcap特定臨床情況下病原學檢查項目建議特定臨床情況下病原

8、學檢查項目建議在門診接受治療的輕癥在門診接受治療的輕癥capcap患者不必常規(guī)進行病原學檢查（患者不必常規(guī)進行病原學檢查（b）一、cap病原學診斷方法選擇住院住院capcap患者通常需要進行病原學檢查（患者通常需要進行病原學檢查（aa）侵入性病原學標本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者（侵入性病原學標本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者（bb）肺炎合并胸腔積液接受機械通氣治療的患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標本經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染的cap患者積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者2021cap的病原學診斷二、cap致病菌的主要檢測方法及其診斷意義22232425表

9、5 cap致病原的主要檢測方法及其診斷意義26272829表5 cap致病原的主要檢測方法及其診斷意義30part four0404cap抗感染治療31cap抗感染治療一、cap經(jīng)驗性抗感染治療323334cap抗感染治療抗菌藥物藥參考其藥代/藥效學特點時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物一、cap經(jīng)驗性抗感染治療35cap抗感染治療二、cap目標性抗感染治療36373839404142part five0505cap的輔助治療43cap的輔助治療存在低氧血癥患者推薦鼻導管或面罩氧療，維持血氧飽和度90%。無創(chuàng)通氣（niv）能降低記性呼吸衰竭cap患者的氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更快、

10、更明顯改善，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺的cap患者獲益更明顯（b）。存在ards的cap患者氣管插管后宜采用小潮氣量機械通氣（6ml/kg理想體重）（a）。重癥cap患者如果合并ards且常規(guī)機械通氣不能改善，可使用體外膜肺氧合（ecmo）（b）一、氧療和輔助呼吸44cap的輔助治療降低合并感染性休克cap患者的病死率推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d，感染性休克糾正后及時停藥，用藥一般不超過7d二、糖皮質(zhì)激素45part six0606cap治療后評價和處理、出院標準46cap治療后評價和處理、出院標準一、初始治療后評價的內(nèi)容 實驗室檢查：血常規(guī)、血生化、血氣分析、c反應(yīng)蛋

11、白、降鈣素原等生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學：癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時應(yīng)復(fù)查x線胸片或胸部ct微生物學指標：可重復(fù)進行微生物學檢查，采用分子生物學和血清學方法47cap治療后評價和處理、出院標準二、初始治療有效的定義及處理初始治療有效： 經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定可以認為初始治療有效 體溫37.8；心率100次/min; 呼吸頻率24次/min; 收縮壓90mmhg;氧飽和度90%（或者動脈氧分壓60mmhg， 吸入空氣）初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療（a）對達到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者，改用同類

12、或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進行序貫治療（a）48cap治療后評價和處理、出院標準三、初始治療失敗的定義及處理初始治療失?。?經(jīng)治療后患者的癥狀無改善，需要更換抗感染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進展，認為初始治療失敗 進展性肺炎：再入院72h內(nèi)進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療； 對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能達到臨床穩(wěn)定標準。失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性4950cap治療后評價和處理、出院標準診斷明確病情明顯好轉(zhuǎn)體溫正常超過24h，且滿足臨床穩(wěn)定的其他4項指標可轉(zhuǎn)為口服藥物治療

13、無需進一步處理的并發(fā)癥無精神障礙四、出院標準51part seven0707特殊類的cap52特殊類型cap病毒性肺炎病毒性肺炎常見病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒2009以來 h1n1與季節(jié)性病毒株h3n2共同流行。近年人感染禽流感（h5n1、h7n9、h10n8）肺炎和輸入性中東冠狀病毒肺炎（mers）出現(xiàn)。結(jié)合流行病學和臨床特征早期診斷、早期抗病毒及合理的支持對癥治療是降低死亡率的關(guān)鍵手段。一、特殊病原體5354特殊類型cap軍團菌肺炎易感人群：老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子拮抗劑等流行病學：接

14、觸被污染的空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染的飲用水、溫泉洗浴、園藝工作、管道修理、軍團菌病原地旅游史等。成人cap患者出現(xiàn)相對緩脈的發(fā)熱、急性發(fā)作性頭痛、非藥物引起的腹瀉、休克、急性肝腎損傷、對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物無應(yīng)答時，要考慮軍團菌肺炎的可能。一、特殊病原體55特殊類型cap軍團菌肺炎治療免疫功能正常輕、中度軍團菌肺炎患者：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療。重癥病例、單藥治療失敗、免疫功能低下患者：建議喹諾酮類藥物聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療（ia）一、特殊病原體56特殊類型cap社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ca-mrsaca-mrsa）肺炎

15、）肺炎大陸較少，僅兒童及青少年有報道。皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，mrsa所占比例較低。估計ca-mrsa肺炎發(fā)病率0.51-0.64/10萬人，病死率41.1%易感人群：與mrsa患者或攜帶者密切接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運動員、近期服兵役的人員、男性有同性性行為者、靜脈吸毒人員、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥物的人群。一、特殊病原體57特殊類型cap社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ca-mrsaca-mrsa）肺炎）肺炎臨床癥狀：類流感癥狀、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴重者可出現(xiàn)咯血、意識模糊、急性呼吸窘迫綜合

16、癥、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。影像學特征為雙側(cè)廣泛的肺實變及多發(fā)空洞流感后或既往健康青年患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加，大咯血、中性粒細胞減少，紅斑性皮疹是需疑診ca-mrsa肺炎。糖肽類或利奈唑胺是ca-mrsa肺炎的首選藥物。一、特殊病原體58特殊類型cap二、特殊人群老年社區(qū)獲得性肺炎老年社區(qū)獲得性肺炎65歲吸入性肺炎吸入性肺炎食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物吸入到喉部和下呼吸道所引起的肺部感染性病變。59特殊類型cap老年社區(qū)獲得性肺炎老年社區(qū)獲得性肺炎臨床表現(xiàn)：不典型，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等。發(fā)熱、咳嗽、白細胞/中性粒細胞減少等典型肺炎表

17、現(xiàn)不明顯。呼吸急促是老年cap的一個敏感指標二、特殊人群60特殊類型cap老年社區(qū)獲得性肺炎老年社區(qū)獲得性肺炎病原體：肺炎鏈球菌對伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）要考慮腸桿菌科細菌感染的可能。評估產(chǎn)esbl相關(guān)危險因素有產(chǎn)esbl腸桿菌定值或感染史前期曾使用三代頭孢菌素反復(fù)或者長期住院史留置醫(yī)療器械及腎臟替代治療二、特殊人群61特殊類型cap老年社區(qū)獲得性肺炎老年社區(qū)獲得性肺炎臟器功能減退，調(diào)整給藥劑量無禁忌癥，老年住院cap患者應(yīng)當評估深靜脈血栓風險，必要時應(yīng)用低分子肝素預(yù)防。伴發(fā)嚴重的膿毒血癥、心肌梗死或肺炎進展。二、特殊人群6

18、2特殊類型cap吸入性肺炎吸入性肺炎診斷吸入性肺炎注意：有物吸入的危險因素（腦血管疾病等各種原因所致的意識障礙、吞咽困難、牙周疾病或口腔衛(wèi)生狀況差）。胸部影像學顯示病灶是否以上葉后段、下葉背段或后基底段為主，呈墜積樣特點。病原菌：多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染治療：阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、碳青霉烯類等據(jù)歐抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合甲硝唑、克林霉素二、特殊人群63特殊類型cap吸入性肺炎病原體：肺炎鏈球菌對伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者（充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等）要考慮腸桿菌科細菌感染的可能。評估產(chǎn)esbl相關(guān)危險因素有產(chǎn)esbl腸桿菌定值或感染史前期曾使用三代頭孢菌素反復(fù)或者長期住院史留置醫(yī)療器械及腎臟替代治療二、特殊人群64part eight0808預(yù) 防65預(yù)防預(yù)防方法戒煙、避免酗酒