某醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風險預警實施方案

1、某醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風險預警實施方案1 目的 為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，加強預警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本制度。 2 范圍 醫(yī)療技術(shù)風險是指醫(yī)療服務過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失導致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險因素，無論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預警監(jiān)控范圍。 3 原則 醫(yī)療技術(shù)安全預警工作要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)為準繩，以深挖細找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達到及時消除安全隱患并警示責任人從而確保醫(yī)療安全的目的。 4 要求 醫(yī)院領導、職能管理

2、部門、各科室、各級各類專業(yè)技術(shù)人員，按照崗位職責和分工，各司其職，各負其責，搞好預警工作。 5 技術(shù)風險預警分級 根據(jù)工作和醫(yī)療活動中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù)風險預警分為三級。 5.1 一級預警項目 指違反有關法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。 5.1.1 違反工作紀律 5.1.1.1 上班或值班時間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作； 5.1.1.2 為患者進行診療服務過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機； 5.1.1.3 違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護原則，不負責任地透露或散布有關患者的情況； 5.1.1.4 不

3、負責任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務人員的工作，造成患方誤會或不滿； 5.1.1.5 診療工作中違反醫(yī)療保險有關規(guī)定； 5.1.1.6 違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。 5.1.2 違反診療規(guī)范 5.1.2.1 違反首診負責制有關規(guī)定； 5.1.2.2 危重患者來診后，未在3分鐘內(nèi)開始搶救； 5.1.2.3 門急診醫(yī)師對3次就診未能確診的患者未安排會診或請上級醫(yī)師復診； 5.1.2.4 門診、急診或住院醫(yī)師會診時，未在規(guī)定時限內(nèi)到達，或未診查患者，只看病歷進行“書面會診”或“電話會診”； 5.1.2.5 門急醫(yī)師不見病人即開具“住院通知單”； 5.1.2.6 病 房醫(yī)師不查

4、病人即開寫醫(yī)囑； 5.1.2.7 三級醫(yī)師查房不及時、不認真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時； 5.1.2.8 住院患者病情惡化處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診指導； 5.1.2.9 疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間或院外會診； 5.1.2.10 對需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護理人員從而導致執(zhí)行延遲； 5.1.2.11 對危重患者未進行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄； 5.1.2.12 臨床醫(yī)師遲報、漏報法定傳染病，或發(fā)現(xiàn)疑似病例未就地隔離、按規(guī)定消毒，或未轉(zhuǎn)入傳染病科、隔離病室； 5.1.2.13 麻醉醫(yī)師對手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后 24小時內(nèi)未隨訪； 5.1.2.14 手術(shù)科室對

5、重大手術(shù)未按手術(shù)分級管理權(quán)限履行報批手續(xù)； 5.1.2.15 手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時診查患者，患者手術(shù)后 3日內(nèi)無上級醫(yī)師查房； 5.1.2.16 錯發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴； 5.1.2.17 因醫(yī)方對擇期手術(shù)準備不足，延誤手術(shù)進行； 5.1.2.18 供應或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果； 5.1.2.19 護理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑； 5.1.2.20 錯采標本，錯貼標簽，錯用抗凝劑等導致不能正常檢驗； 5.1.2.21 違反處方管理規(guī)定，藥物適應證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯誤，尚未造成不良后果； 5.1.2.22 發(fā)生嚴重工傷、重大事

6、故、成批中毒、傳染病暴發(fā)流行等事件時，未及時上報； 5.1.2.23 患者轉(zhuǎn)科治療過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。 5.1.3 醫(yī)療保障缺陷 5.1.3.1 搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應、補充、更換不及時，賬物不符； 5.1.3.2 設備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時影響正常使用； 5.1.3.3 醫(yī)技科室對儀器設備疏于維護，違規(guī)操作，導致結(jié)果失真； 5.1.3.4 醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標本、項目或檢查部位； 5.1.3.5 遺失檢查檢驗標本； 5.1.3.6 特殊標本、病理標本保存時間不符合上級規(guī)定； 5.1.3.7 檢查檢驗結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽

7、性結(jié)果時，未進行復核、主動報告或未通知臨床科室及時重查； 5.1.3.8 藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當、用法錯誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風險； 5.1.3.9 調(diào)配中藥處方時，對需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明； 5.1.3.10 調(diào)配中草藥不使用計量器具； 5.1.3.11 營養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達不到規(guī)定要求； 5.1.3.12 劃價收費錯誤，導致患方投訴； 5.1.3.13 計算機網(wǎng)絡疏于維修和管理，導致運行障礙，影響正常作。 5.1.4 診療記錄缺陷 5.1.4.1 門急診醫(yī)師未及時、規(guī)范書寫門急診病歷； 5.1.4.2 門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血

8、患者未記錄輸血史； 5.1.4.3未在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病篩記錄及規(guī)定應當記錄的其他資料； 5.1.4.4 對轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄； 5.1.4.5 對意外死亡病例，當日未進行討論并報告醫(yī)務處或總值班； 5.1.4.6 大中型手術(shù)未按手術(shù)分級管理規(guī)定進行術(shù)前討論并完成討論記錄； 5.1.4.7 未認真履行知情同意手續(xù)，并及時、規(guī)范、嚴密地簽訂知情同意文書； 5.1.4.8 診療資料記錄不真實、不完善、不及時、不規(guī)范，造成安全隱患； 5.1.4.9 出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學證明； 5.1.4.10 各種診療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、

9、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進行審簽； 5.1.4.11 以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料； 5.1.4.12 診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復制。 5.2 二級預警項目 5.2.1 因發(fā)生一級風險預警引起患方投訴； 5.2.2 一年內(nèi)累計發(fā)生兩次及兩次以上風險預警； 5.2.3 由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于2000元人民幣。 5.3 三級預警項目 5.3.1 一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級風險預警；5.3.2 由于責任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過 20

10、00元人民幣； 5.3.3 出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認定為醫(yī)療事故，但責任者過失嚴重，情節(jié)惡劣，嚴重損害了醫(yī)院聲譽； 5.3.4 發(fā)生嚴重違反醫(yī)德醫(yī)風事件，被上級通報或新聞媒體曝光，造成較大的社會影響。 6 醫(yī)療技術(shù)風險預警信息來源 6.1 各級各類查房：醫(yī)師三級查房、護理查房、臨床藥師查房、院長查房、醫(yī)德醫(yī)風查房等； 6.2 職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評價、分析、反饋； 6.3 各級各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累； 6.4 義務監(jiān)督員提供； 6.5 職代會代表提案； 6.6 衛(wèi)生行政部門和上級領導機關監(jiān)督檢查提示或通報； 6.7 患方反映、投訴、舉報； 6.8 醫(yī)療糾紛

11、、醫(yī)療事故啟示等。 7 醫(yī)療技術(shù)風險預警處置程序 7.1立案 7.1.1 自查立案 醫(yī)務處、護理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部及其他有關部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預警項目內(nèi)容，均有權(quán)利和義務立案處理。 7.1.2 投訴立案 院辦室、黨辦室、紀檢審計部門、醫(yī)務處、護理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實確系風險預警內(nèi)容時，應在 24小時內(nèi)立案。 7.2 處理程序 7.2.1 屬于自查立案的，應當立即下達醫(yī)療技術(shù)風險預警通知書，限期整改并反饋。 7.2.2 屬于投訴立案的，應在受理投訴后 72小時內(nèi)下達投訴通知書和限期整改通知書。 7.2.3 被二、三級醫(yī)療技術(shù)風險預警警示的當事科室或當事人，接到通知后至遲在 48小時內(nèi)必須主動作出檢討或說明，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果， 10日內(nèi)作出處理。 7.2.4 經(jīng)依法鑒定認定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的