病毒性心肌炎心肌病

1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎viral myocarditis病毒性心肌炎病毒性心肌炎心肌病心肌病p了解病毒性心肌炎的病因和發(fā)病機(jī)制了解病毒性心肌炎的病因和發(fā)病機(jī)制p了解病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查了解病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查p理解病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)理解病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)和治療要點(diǎn)p掌握病毒性心肌炎常用護(hù)理診斷、措施掌握病毒性心肌炎常用護(hù)理診斷、措施p了解心肌病的病因、發(fā)病機(jī)理了解心肌病的病因、發(fā)病機(jī)理p掌握擴(kuò)張型、掌握擴(kuò)張型、肥厚型心肌病肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診治要點(diǎn)、 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)p理解本病主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù)理解本病主要護(hù)理診斷、護(hù)理

2、措施及依據(jù) 教學(xué)要求教學(xué)要求定義：心肌本身的炎性病變定義：心肌本身的炎性病變 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 感染性：細(xì)菌、感染性：細(xì)菌、螺旋體、立克次體、螺旋體、立克次體 非感染性：非感染性： 過敏、變態(tài)反應(yīng)過敏、變態(tài)反應(yīng) 化學(xué)、物理因素化學(xué)、物理因素 局灶性局灶性 范圍范圍 彌漫性彌漫性 急性急性 病程病程 亞急性亞急性 慢性慢性 病因病因分類：分類： 各種病毒都可引起心肌炎各種病毒都可引起心肌炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎

3、、HIV等等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎各種病毒都可引起心肌炎各種病毒都可引起心肌炎感染感染營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠營養(yǎng)不良、酗酒、妊娠勞累、寒冷、缺氧勞累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎腸腸 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、風(fēng)疹、皰疹、麻疹、肝炎、HIV等等發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 較復(fù)雜，迄今未明較復(fù)雜，迄今未明 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎眼觀：眼觀： 心臟不大或輕、中度增大心臟不大或輕、中度增大 心肌質(zhì)軟而弛緩心肌質(zhì)軟而弛緩 切面微

4、小出血灶切面微小出血灶病理病理 病毒性心肌炎病毒性心肌炎病理病理組織學(xué)特征：組織學(xué)特征： 心肌細(xì)胞溶解心肌細(xì)胞溶解 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫 炎細(xì)胞浸潤等炎細(xì)胞浸潤等癥狀：癥狀：前驅(qū)感染：前驅(qū)感染： 全身癥狀：全身癥狀： 心臟受累：心臟受累： 13周前，有上感或腸道感染史周前，有上感或腸道感染史心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛、乏力、氣急心衰、心源性休克、阿心衰、心源性休克、阿-斯、猝死等斯、猝死等90左右的病人以心律失常為主訴就診左右的病人以心律失常為主訴就診 病毒性心肌炎病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征：體征：視：頸靜脈怒張視：頸靜脈怒張觸：肝腫大、水腫觸：肝腫大、水腫叩：

5、心臟增大叩：心臟增大聽聽：心率：與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過速：心率：與發(fā)熱不平行的心動(dòng)過速 心律：各種心律失常，心律：各種心律失常，室早最常見室早最常見 心音：心尖部心音：心尖部S1，S3、S4，胎心律，胎心律 雜音：有時(shí)可聞及雜音：有時(shí)可聞及癥狀：癥狀： 病毒性心肌炎病毒性心肌炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 心肌酶譜：心肌酶譜： AST、LDH、CK、CK-MB升高升高 cTnT、cTnI升高升高 CRP ESR 病毒學(xué)檢查病毒學(xué)檢查 病毒性心肌炎病毒性心肌炎實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查：心臟可輕、中度增大線檢查：心臟可輕、中度增大 透視下心臟搏動(dòng)減弱透視下心臟搏動(dòng)減弱心電圖：心電圖：

6、 ST、T改變：改變：ST段壓低、段壓低、T波低平或倒置波低平或倒置 各種心律失常各種心律失常超聲心動(dòng)圖：心肌收縮功能異常超聲心動(dòng)圖：心肌收縮功能異常 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大心肌活檢：可確診心肌活檢：可確診 病毒性心肌炎病毒性心肌炎輔助檢查輔助檢查 癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn)癥狀、體征：感染后三周出現(xiàn)心臟表現(xiàn) 檢查：心律失?；蛐碾妶D檢查：心律失?；蛐碾妶D 心肌損傷心肌損傷 病原學(xué)依據(jù)病原學(xué)依據(jù) 除外引起心肌炎的其他原因除外引起心肌炎的其他原因不能確診者長期隨訪不能確診者長期隨訪 病毒性心肌炎病毒性心肌炎診斷診斷 一般治療：臥床休息一般治療：臥床休息 給予易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食給予易

7、消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的飲食 對癥治療：如抗心律失常、心衰、心源性休克等對癥治療：如抗心律失常、心衰、心源性休克等 抗病毒治療：干擾素、板藍(lán)根、大青葉等抗病毒治療：干擾素、板藍(lán)根、大青葉等 調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能：黃芪、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能：黃芪、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等 營養(yǎng)心?。籂I養(yǎng)心?。?0-14天天 促進(jìn)心肌炎癥修復(fù)促進(jìn)心肌炎癥修復(fù) 病毒性心肌炎病毒性心肌炎治療要點(diǎn)：無特效治療治療要點(diǎn)：無特效治療大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈大多數(shù)經(jīng)適當(dāng)治療能痊愈無不適不必用藥無不適不必用藥病程劃分病程劃分急性期：三個(gè)月，可因嚴(yán)重心律失常、急性心急性期：三個(gè)月，可因嚴(yán)重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死

8、亡衰和心源性休克而死亡恢復(fù)期：三個(gè)月至一年恢復(fù)期：三個(gè)月至一年慢性期：一年以上，可遺留心臟擴(kuò)大、心功能慢性期：一年以上，可遺留心臟擴(kuò)大、心功能 減退、心律失常及心電圖異常減退、心律失常及心電圖異常 病毒性心肌炎病毒性心肌炎預(yù)后預(yù)后心肌疾病：是指除心肌疾?。菏侵赋酝獾囊孕募〔∽?yōu)橹饕憩F(xiàn)以外的以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn) 的一組疾病的一組疾病心肌?。喊橛行墓δ苷系K的心肌疾病心肌病：伴有心功能障礙的心肌疾病 心肌病心肌病DCMHCMRCM酒精性心肌病酒精性心肌病圍生期心肌病圍生期心肌病藥物性心肌病藥物性心肌病克山病克山病(地方性心肌病地方性心肌病)特異性心肌病特異性心肌病ARVD/C分類分類原發(fā)性心肌病

9、原發(fā)性心肌病概述：一側(cè)或雙側(cè)概述：一側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大心腔擴(kuò)大，室壁變薄，室壁變薄 心肌收縮期功能減退心肌收縮期功能減退擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病流行病學(xué)：發(fā)病率為流行病學(xué)：發(fā)病率為1384/10萬，上升趨勢萬，上升趨勢 病死率高病死率高 中年以上多見，男中年以上多見，男女女(2.5:1)病因：特發(fā)性病因：特發(fā)性 家族遺傳性家族遺傳性 持續(xù)性病毒感染持續(xù)性病毒感染 酒精中毒酒精中毒 抗腫瘤藥物抗腫瘤藥物 代謝異常代謝異常擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病n眼觀：眼觀： 心腔擴(kuò)張、室壁變薄心腔擴(kuò)張、室壁變薄 纖維瘢痕形成纖維瘢痕形成 附壁血栓附壁血栓 冠脈、瓣膜多無改變冠脈、瓣膜多無改變n鏡檢：鏡檢： 心肌細(xì)

10、胞肥大、變性心肌細(xì)胞肥大、變性 程度不同的纖維化程度不同的纖維化擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病癥狀：癥狀：充血性心衰：左心衰右心衰充血性心衰：左心衰右心衰心律失常：室早、房早、心律失常：室早、房早、AVB、房顫等、房顫等猝死：晚期常發(fā)生室速甚至室顫，可導(dǎo)致猝死猝死：晚期常發(fā)生室速甚至室顫，可導(dǎo)致猝死栓塞：部分可發(fā)生心、腦、腎等栓塞栓塞：部分可發(fā)生心、腦、腎等栓塞臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病癥狀：癥狀：體征：體征：心界：向兩側(cè)擴(kuò)大（普大）心界：向兩側(cè)擴(kuò)大（普大）心音：心音：S1，可聞及可聞及S3、S4、奔馬律、奔馬律 心律：各種心律失常心律：各種心律失常雜音：二尖瓣

11、區(qū)、三尖瓣區(qū)雜音：二尖瓣區(qū)、三尖瓣區(qū)SM臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病胸部胸部X線檢查：普大型線檢查：普大型 肺淤血肺淤血心電圖：心電圖：左心室肥大左心室肥大 心肌損傷心肌損傷 心律失常心律失常超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖： 一大、二薄、三弱、四小一大、二薄、三弱、四小擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病輔助檢查輔助檢查擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查心室造影心室造影冠脈造影冠脈造影心內(nèi)膜心肌活檢心內(nèi)膜心肌活檢心臟放射性核素檢查心臟放射性核素檢查輔助檢查輔助檢查本病缺乏特異性診斷指標(biāo)本病缺乏特異性診斷指標(biāo) 臨床表現(xiàn)：心臟增大，心律失常和充血性心衰臨床表現(xiàn)：心臟增大，心律失常和充血性心衰 超

12、聲心動(dòng)圖：心腔擴(kuò)大、搏動(dòng)減弱超聲心動(dòng)圖：心腔擴(kuò)大、搏動(dòng)減弱 器質(zhì)性心臟病、繼發(fā)性心肌病器質(zhì)性心臟病、繼發(fā)性心肌病 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷措施：措施： 一般治療一般治療 心衰治療：慎用洋地黃心衰治療：慎用洋地黃 抗心律失常：起搏器抗心律失常：起搏器 抗凝：常規(guī)用藥抗凝：常規(guī)用藥 改善心肌代謝改善心肌代謝 心臟移植：可改善預(yù)后心臟移植：可改善預(yù)后擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病治療治療原則原則：減輕心臟負(fù)荷、預(yù)防和控制并發(fā)癥：減輕心臟負(fù)荷、預(yù)防和控制并發(fā)癥概述：概述：心肌非對稱性肥厚，心室腔變小心肌非對稱性肥厚，心室腔變小 左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降左心室血液充盈受

13、阻，舒張期順應(yīng)性下降肥厚型心肌病肥厚型心肌病流行病：流行?。?全球性，發(fā)病率全球性，發(fā)病率1/30萬萬 1/10萬萬 男男女（女（5:19:1) 住院率高，猝死率高住院率高，猝死率高病因：常染色體顯性遺傳病因：常染色體顯性遺傳 肌球蛋白肌球蛋白/肌球蛋白連接蛋白肌球蛋白連接蛋白C突變突變 分類：分類：梗阻性梗阻性/非梗阻性非梗阻性肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病不均等的心室間隔增厚不均等的心室間隔增厚心尖部肥厚心尖部肥厚病理病理肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 重要臟器血供不足重要臟器血供不足 心輸出量下降心輸出量下降 左房淤血左房淤血體

14、征體征 心臟輕度增大心臟輕度增大 胸骨左緣或心尖部吹風(fēng)樣胸骨左緣或心尖部吹風(fēng)樣SM心肌收縮力？心肌收縮力？ 左心室容量？左心室容量？ 回心血量？回心血量？ 肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病診斷診斷不能用已知心臟病來解釋的心臟肥厚不能用已知心臟病來解釋的心臟肥厚ECG、超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管檢查、超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管檢查陽性家族史陽性家族史肥厚型心肌病肥厚型心肌病治療治療原則：弛緩肥厚的心肌原則：弛緩肥厚的心肌 減輕左室流出道狹窄減輕左室流出道狹窄 控制室性心律失常控制室性心律失常藥物：藥物：鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 受體組織劑受體組織劑 硝酸甘油硝酸甘油 洋地黃洋地黃外科：化學(xué)消融術(shù)

15、外科：化學(xué)消融術(shù) 左室流出道心肌切開術(shù)左室流出道心肌切開術(shù)肥厚型心肌病肥厚型心肌病治療治療原則：原則：患者男性，患者男性，23歲。半年前于歲。半年前于“感冒感冒”后出現(xiàn)逐漸加重后出現(xiàn)逐漸加重的胸悶、心悸、氣急，近一月經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼的胸悶、心悸、氣急，近一月經(jīng)常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，昨晚又出現(xiàn)并咳泡沫樣痰及粉紅色血色痰而吸困難，昨晚又出現(xiàn)并咳泡沫樣痰及粉紅色血色痰而就診入院。就診入院。體檢：頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，第一心音減低和心動(dòng)體檢：頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，第一心音減低和心動(dòng)過速；心尖區(qū)可聞及過速；心尖區(qū)可聞及級收縮期雜音及舒張期奔級收縮期雜音及舒張期奔馬律；兩肺底散在濕羅音；肝腫大、肝

16、頸靜脈返流征馬律；兩肺底散在濕羅音；肝腫大、肝頸靜脈返流征陽性；雙下肢輕度水腫。陽性；雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)均正常；實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)均正常； 肝、腎功能正常肝、腎功能正常心肌病心肌病心電圖提示有竇性心動(dòng)過速伴不同程度的心電圖提示有竇性心動(dòng)過速伴不同程度的ST-T缺血性缺血性改變，同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏；改變，同時(shí)伴有頻發(fā)室性早搏； X胸片呈普大型心臟，胸片呈普大型心臟，心胸比率心胸比率0.66；心臟多普勒檢查示心腔均擴(kuò)大，其中；心臟多普勒檢查示心腔均擴(kuò)大，其中左室擴(kuò)大最明顯，心臟搏動(dòng)明顯減弱；左室擴(kuò)大最明顯，心臟搏動(dòng)明顯減弱；EF（心臟輸出（心臟輸出量）在量）在29

17、%Q：診斷：診斷 護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施心肌病心肌病l護(hù)理診斷：心輸出量減少護(hù)理診斷：心輸出量減少與擴(kuò)張型心肌病心肌收縮與擴(kuò)張型心肌病心肌收縮力減弱（肥厚型心肌病左室流出道梗阻）有關(guān)力減弱（肥厚型心肌病左室流出道梗阻）有關(guān)l預(yù)期結(jié)果：維持足夠心輸出量，表現(xiàn)預(yù)期結(jié)果：維持足夠心輸出量，表現(xiàn)BP、P正常正常l護(hù)理措施：護(hù)理措施：l1、絕對臥床休息，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理、絕對臥床休息，取半臥位，心電監(jiān)護(hù)，專人護(hù)理l2、吸氧，氧流量、吸氧，氧流量24Lminl3、記、記24小時(shí)出入量小時(shí)出入量l4、低鈉飲食，必要時(shí)限水、低鈉飲食，必要時(shí)限水l5、測生命體征、測生命體征q.1.hl

18、6、保持大便通暢，必要時(shí)給緩瀉劑、保持大便通暢，必要時(shí)給緩瀉劑心肌病心肌病l7、嚴(yán)格控制輸液量及滴速，警惕誘發(fā)心衰、嚴(yán)格控制輸液量及滴速，警惕誘發(fā)心衰l8、遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及副作用，擴(kuò)張型心肌病、遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及副作用，擴(kuò)張型心肌病用洋地黃者因?qū)ρ蟮攸S耐受性差，故應(yīng)警惕發(fā)生中用洋地黃者因?qū)ρ蟮攸S耐受性差，故應(yīng)警惕發(fā)生中毒，（肥厚型心肌病用毒，（肥厚型心肌病用受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑者，應(yīng)注意有無心動(dòng)過緩等副作用）者，應(yīng)注意有無心動(dòng)過緩等副作用）l9、嚴(yán)密觀察有無心輸出量減少導(dǎo)致的心腦供血不足、嚴(yán)密觀察有無心輸出量減少導(dǎo)致的心腦供血不足表現(xiàn)，如出現(xiàn)頭暈、黑矇時(shí)立即下蹲或平臥抬腿，表現(xiàn)，如出現(xiàn)頭暈、黑矇時(shí)立即下蹲或平臥抬腿，防止暈厥而發(fā)生意外防止暈厥而發(fā)生意外l10、如有心律失常發(fā)生，立即通知醫(yī)師，并做好搶、如有心律失常發(fā)生，立即通知醫(yī)師，并做好搶救配合工作救配合工作心肌病心肌病l護(hù)理診斷：疼痛：胸痛護(hù)理診斷：疼痛：胸痛與肥厚心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈與肥厚心肌耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈供血相對不足有關(guān)供血相對不足有關(guān)l預(yù)期結(jié)果：預(yù)期結(jié)果：24小時(shí)內(nèi)疼痛減輕或緩解小時(shí)內(nèi)疼痛減輕或緩解l護(hù)理措施：護(hù)理措施：l1、臥床休息，限制活動(dòng)、臥床休息，限制活動(dòng)l2、做好心理護(hù)理，解除緊張情緒、做好心理護(hù)理，解除