孕產(chǎn)婦四大死因ppt課件

1、;.1妊娠心臟病患者的麻醉 麻醉科 周源;.2孕產(chǎn)婦四大死因1.產(chǎn)科出血 2.妊娠合并心臟病3.產(chǎn)褥感染4.妊娠期高血壓病;.3圍術期麻醉醫(yī)生應該掌握心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？心臟疾病孕婦自身生理學改變與心臟功能的關系？此類病人剖宮產(chǎn)圍術期風險評估麻醉方法的選擇和圍術期的管理麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)的關系;.4妊娠期循環(huán)系統(tǒng)的改變;.5 妊娠合并心臟病患者的麻醉1概述發(fā)病率1%-4%，病死率0.8%風濕性心臟病最常見，其次是先天性心臟病妊娠期間水鈉潴留，CO. VO2.血容量顯著增加，瓣膜反流增加，心臟負荷加重分娩期間，宮縮增加SVR和回心血容量，進一步增加心臟負荷產(chǎn)后24至48H，

2、子宮回復使更多的血液進入循環(huán)，同時組織內(nèi)潴留的液體也參與回流，腹壓下降，回心血流量增加,后負荷降低，引起充血性心力衰竭妊娠32-34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初三天，是合并心臟病產(chǎn)婦最危險的時期;.6風心病時各瓣膜受累頻率1 二 尖 瓣 95%-98%2 主動脈瓣 20%-35%三 尖 瓣 5%3肺動脈瓣 1%;.7風險評估了解病史：休息、活動（MET)病情的發(fā)展：藥物干預情況相應的檢查：超聲、胸片、聽診等評估目前孕婦綜合耐受和危險性 心功能分級;.8MET1-4met:僅能自己吃飯穿衣，平地慢走（3-4KM/H）稍活動就出現(xiàn)心絞痛。屬于高危病人4-7met:能上三層樓，平地走6km/h可耐受中等

3、手術7met:能短距離跑步，短時間玩網(wǎng)球或打籃球可勝任大手術。;.9風險評估了解病史：休息、活動（MET)病情的發(fā)展：藥物干預情況相應的檢查：超聲、胸片、聽診等評估目前孕婦綜合耐受和危險性 心功能分級;.10術前較好的針對性治療可明顯改善術中和術后的風險。尤其是繼發(fā)于妊娠期高血壓的急性左心功能衰竭，有效的抗心衰處理，可提高圍術期安全性在胎兒允許的情況下，切忌輕易的放棄抗心力衰竭治療的任何機會而冒然麻醉和手術;.11風險評估了解病史：休息、活動（MET)病情的發(fā)展：藥物干預情況相應的檢查：超聲、胸片、聽診等評估目前孕婦綜合耐受和危險性 心功能分級;.12 對每個患者的檢查都有助于了解前負荷、后負

4、荷、心率和心肌收縮性對血流動力學狀態(tài)的影響，在其中包括胸片、心電圖、妊娠初期和后期的超聲心動檢查;.13風險評估了解病史：休息、活動（MET)病情的發(fā)展：藥物干預情況相應的檢查：超聲、胸片、聽診等評估目前孕婦綜合耐受和危險性 心功能分級;.14 剖宮產(chǎn)術前風險等級評估低 風 險：較小的左向右分流中等風險：未行修補的先天性心臟病，較大 的左向右分流法洛氏四聯(lián)癥、動脈導管未閉高 風 險：NYHA分級3-4級、重度肺動脈高壓、艾森曼格綜合征、紫紺型心臟病;.15心功能分為1-4級。一級：生理運動不受限， 2級：正?；顒訒r有癥狀， 3級：輕微活動 時有癥狀，4級：休息時即可產(chǎn)生癥狀。注意的是臨床實踐中

5、不能單純以心功能分級作為麻醉的選擇指證或禁忌癥的依據(jù)。如心功能1級患者（如房顫、室缺、肺動脈高壓、主動脈狹窄、肺動脈狹窄）可以是椎管內(nèi)麻醉的絕對和相對禁忌癥。而有的心功能4級的患者（如二尖瓣狹窄伴肺水腫），椎管內(nèi)麻醉不僅是可供選擇的麻醉方式，也可起到治療作用。;.16二尖瓣狹窄妊娠合并心臟病以MS最常見圍術期肺水腫、房顫、陣發(fā)性房性心動過速發(fā)生率較高前向有效心排量（二尖瓣開口面積*舒張期時間*舒張期跨瓣壓差心率是可調(diào)節(jié)因素;.17二尖瓣瓣口面積正常 4 - 6 cm2輕度狹窄 1.5 - 2.5 cm2中度狹窄 1.5 - 1.0 cm2重度狹窄 1.0 cm2;.18麻醉處理原則避免出現(xiàn)心動

6、過速，減少疼痛和應急刺激如出現(xiàn)低血壓，應用甲氧明或苯腎上腺素避免增加前負荷，交感神經(jīng)的阻滯可減少靜脈回流避免明顯降低后負荷維持心肌收縮力良好狀態(tài)圍術期避免心率增快，血壓升高和血容量過多。;.19二尖瓣關閉不全主要病變：收縮期部分血液由左室反流到 左房，隨疾病發(fā)展，左房擴大， 肺毛細血管壓升高，可發(fā)生右 心衰竭。代償：1左心室容量負荷增加，左心室擴大， 肥厚，心肌受損較重。 2維持較快的心率;.20麻醉處理原則前負荷 不宜太高，否則增加二尖瓣反流后負荷 維持較低以增加前向有效CO心肌收縮力 避免任何原因抑制心肌使其收縮力 減弱 心率 避免心動過緩，較快的心率有助于患 者維持心輸出量 ;.21主動

7、脈瓣關閉不全主要病變：舒張期血液從主動脈瓣返流到 左心室，使其容量負荷增加。早期就可發(fā)生左室擴張，隨病程的進展出現(xiàn)左室功能減退，射血分數(shù)減少，而發(fā)生左房擴大和肺充血代償：左心室腔擴大為主并伴有心室肥厚 心率加快，增加CO并減少反流;.22麻醉處理原則前負荷：維持正?；蚱吆筘摵桑壕S持較低，減少反流。謹慎使用縮血管藥物心肌收縮力：受損較重，需要強心藥物輔 助心率：避免心動過緩，由于較快的心率有助于增加CO并減少反流;.23主動脈狹窄（AS)主要病變： 收縮期 左心室射血受阻使左室壓力負荷增加代償：左心室向心性肥厚，心肌收縮力增強，做功增加，以克服AS所產(chǎn)生的阻力 左心室肥厚使其順應性下降，左室的

8、充盈對左房收縮的依賴性增加;.24處理原則前負荷：使PCWP維持在最佳的高水平后負荷：維持后負荷，增加心肌血供供氧/耗氧：盡量避免低血壓和心動過速為了預防低血壓心肌缺血-心室功能障礙-加重低血壓的惡性循環(huán)，必須維持足夠的灌注壓。心動過緩是其發(fā)生低血壓的常見原因;.25麻醉方法的選擇選用什么麻醉？局麻？ 腰麻？硬膜外？全麻？;.26局麻：局麻因麻醉不完善，疼痛刺激及術中牽拉反應，均加重心臟負擔。應盡量避免使用腰麻：因導致血流動力學波動，不建議常規(guī)首選持硬：對循環(huán)干擾輕，麻醉阻滯后導致下半身容量血管擴張，回心血流量減少，使心臟前負荷降低，改善心功能 術后鎮(zhèn)痛，阻滯交感神經(jīng)，使血管容量擴張， 降低前負荷;.27椎管內(nèi)麻醉的相對和絕對禁忌癥包括應用抗凝藥并凝血機制異常、明顯的循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定嚴重瓣膜病、重度肺高壓考慮圍術期發(fā)生心力衰竭的可能性較大診斷不明的孕產(chǎn)婦行急癥剖宮產(chǎn)手術;.28全麻：完善的肌松和鎮(zhèn)痛，保證通暢的氣道和氧合，避免椎管內(nèi)麻醉所導致的體循環(huán)血壓下降 缺點：插管和拔管容易帶來血流動力學的 劇烈變化 ，麻醉藥物對心