中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——水腫(已完成)

1、水 腫水 腫【概述】【概述】 一、概念：一、概念：水液潴留泛濫肌膚 頭面浮腫眼瞼浮腫四肢浮腫腹背浮腫全身浮腫 本篇論及的水腫主要以腎性水腫為主。包括急、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、繼發(fā)性腎小球疾病等。二、范圍二、范圍：（三）源流1、分類（1）、內(nèi)經(jīng)：“水”、“水氣”：風(fēng)水、石水、 涌水（2）、金匱要略：“水氣病”按癥狀分：風(fēng)水、 皮水、石水、正水、黃汗 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、腎水（3）、中藏經(jīng)水腫：分青水、赤水、黃水、 白水、黑水、玄水 風(fēng)水 里水 石水 氣水（4）、隋諸病源候論水腫：分為二十二候 （5）、宋嚴(yán)用和濟(jì)生方首分陰水陽水辨證 “陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小

2、便澀少而清、大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實(shí)脾飲，復(fù)元丹是也；陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤、或煩或渴小便赤澀，大腑多閉，此陽水也，則宜用清平之藥，如疏鑿飲子、鴨頭丸是也?！?6）、金元丹溪心法水腫： 陰水：遍身腫、不煩渴，大便溏、小便少、不澀赤； 陽水：遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。（7）、明、秦景明癥因脈治水腫： 外感：風(fēng)寒、寒濕、濕熱、燥火及黃汗。 內(nèi)傷：肺虛、肺熱、脾虛、肝腎虛。2、病因病機(jī) （1）、內(nèi)經(jīng)：“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”靈樞.五癃津液別。 “故其本在腎，其末在肺，皆積水也”素問至真要大論。（2）、隋諸病源候論“水病者，由腎脾俱虛故也”（3）、明景岳

3、全書“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾。雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰盛之害，而病本皆歸于腎”。（4）、近代：外感內(nèi)傷，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。3、治療 （1）、素問湯液醪醴篇 開鬼門，潔凈府，去菀陳莝。 （2）、金匱要略 腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈越婢湯 腰以下腫，當(dāng)利小便防已黃芪湯 病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有 水，可下之十棗湯（ 5 ） 景 岳 全 書 ： “ 治 宜 溫 補(bǔ) 脾 腎 ， 此 正 治 法也。溫補(bǔ)即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暫愈者，愈由勉強(qiáng)?！?）、清李用粹證治匯補(bǔ)

4、“治水之法，行其無所事，隨表里寒熱上下，因其勢(shì)而利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥，宜溫，六者之中，變化莫拘”。（7）、近代：辨證論治 扶正（健脾，溫腎，益氣養(yǎng)陰） 攻邪（清熱利濕，活血利水）。 一、回顧水液的代謝過程：一、回顧水液的代謝過程： （一）、內(nèi)經(jīng)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”【病因病機(jī)】【病因病機(jī)】 具體過程如下：具體過程如下：飲食入胃 脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸 肺通調(diào)水道 宣發(fā) 汗 肅降 腎氣化 濁中之濁 尿液 膀胱 力動(dòng) 清 中濁 力 動(dòng)為水液運(yùn)行的通道為水液運(yùn)行的通道 肺-通調(diào)水道-上焦 脾-運(yùn)化水液-中焦 腎-主 水-下

5、焦三焦氣化正常水運(yùn)正常（二）、（二）、三焦三焦二、病因二、病因風(fēng)邪襲表 肺 風(fēng)邪外襲肺失通調(diào)風(fēng)遏水阻風(fēng)水相搏流溢肌膚水腫 景岳全書腫脹篇所言：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫?！逼?二、病因二、病因外感水濕 久居濕地冒雨涉水濕衣裹身脾為濕困水濕停聚泛溢肌膚水腫二、病因二、病因脾 飲食不節(jié)過食肥甘嗜食辛辣多食生冷飲食不足損傷脾胃水濕壅滯橫溢肌膚水腫二、病因二、病因勞倦過度脾 勞倦過度脾胃虛弱水濕壅滯水腫橫溢肌膚二、病因二、病因腎稟賦不足先天稟賦薄弱腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫二、病因二、病因腎久病勞欲久病產(chǎn)后 縱欲無節(jié)生育過多腎氣虧虛氣化失常水泛肌膚水腫二、病因二、病因肺脾瘡毒內(nèi)犯瘡毒內(nèi)歸

6、 損 傷 脾肺水液代謝受阻 溢于肌膚 水腫三、病三、病機(jī)機(jī)（一）水腫發(fā)病的基本病理變化（一）水腫發(fā)病的基本病理變化: :（二）病位：（二）病位： 景岳全書腫脹篇指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾?！狈问ㄕ{(diào)、 脾失轉(zhuǎn)輸 、腎失合開三焦氣化不利 。 肺、 脾、 腎， 而關(guān)鍵在而關(guān)鍵在腎。 （三）病理因素：（三）病理因素：外感風(fēng)邪邪襲肺衛(wèi)外感水濕飲食不節(jié)水濕內(nèi)生困遏脾陽癰瘍瘡毒火熱內(nèi)攻損傷肺脾久病入絡(luò)瘀血內(nèi)生風(fēng)邪、風(fēng)邪、 水濕、水濕、瘡毒、瘡毒、瘀血瘀血（四）病證轉(zhuǎn)化（四）病證轉(zhuǎn)化風(fēng)水相搏水濕浸漬濕熱壅盛脾陽不振肝腎陰虛腎陽

7、虛衰陰陽兩虛風(fēng)邪襲表風(fēng)邪襲表 肺失通調(diào)肺失通調(diào) 風(fēng)水泛濫風(fēng)水泛濫 瘡毒內(nèi)歸瘡毒內(nèi)歸 感受水濕感受水濕 飲食不節(jié)飲食不節(jié) 勞倦體虛勞倦體虛 脾失運(yùn)化脾失運(yùn)化 腎失蒸化腎失蒸化 濕毒浸淫濕毒浸淫 濕熱蘊(yùn)結(jié)濕熱蘊(yùn)結(jié) 水濕浸漬水濕浸漬 脾陽虛衰脾陽虛衰腎陽衰微腎陽衰微水腫水腫 水濕潴留泛溢肌膚水濕潴留泛溢肌膚二、病因病理二、病因病理 【診查要點(diǎn)】 （一）發(fā)病特點(diǎn)：水腫先從眼瞼或下肢開始，繼及四肢全身。 （二）臨床表現(xiàn)：輕者僅眼瞼或足脛浮腫，重者全身皆腫，甚則腹大脹滿，氣喘不能平臥。更嚴(yán)重者可見尿閉或尿少，惡心嘔吐，口有穢味，鼻衄牙宣，頭痛，抽搐，神昏譫語等危象。 （三）相關(guān)病史：可有乳蛾、心悸、瘡毒、

8、紫癜以及久病體虛病史。一、診斷要點(diǎn)一、診斷要點(diǎn)二、病證鑒別（一）一般檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、肝功能（包括血漿蛋白）、心電圖、肝腎B超。（二）懷疑心性水腫可再查心超、胸片，明確心功能級(jí)別。（三）腎性水腫可再查24小時(shí)尿蛋白總量、蛋白電泳、血脂、補(bǔ)體C3、C4，及免疫球蛋白，腎穿刺活檢有助于明確病理類型，鑒別原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病。（四）女性患者尤須注意排除狼瘡性腎炎所致水腫，須查抗核抗體、雙鏈DNA抗體，必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢。 三、相關(guān)檢查三、相關(guān)檢查【辨證論治】 1辨陽水和陰水 陽水：多因風(fēng)邪外襲，水濕浸漬導(dǎo)致肺不宣降，脾不健運(yùn)而成。發(fā)病較急，每成于數(shù)日之間，腫多由上而下，繼及全身，腫處皮

9、膚繃急光亮、按之凹陷即起，兼見煩熱、口渴、小便赤澀、大便秘結(jié)等表熱、實(shí)證，一般病程較短。 陰水：多因脾腎虧虛，氣化不利所致。病多逐漸發(fā)生，日積月累或由陽水轉(zhuǎn)化而來。腫多由下而上，繼及全身，腫處皮膚松弛、按之凹陷不易恢復(fù)、甚則按之如泥，兼見不煩渴、小便少但不赤澀、大便溏薄、神疲氣怯等里、虛、寒證，病程較長(zhǎng)。一一 、辨證要點(diǎn)、辨證要點(diǎn) 2、辨別外感與內(nèi)傷 外感： 感受外邪，起病急，病程短，惡寒 發(fā)熱、頭痛、身疼、脈??； 內(nèi)傷： 臟氣虧虛，病程長(zhǎng)，遷延反復(fù)，虛中挾 實(shí)，以本虛為主，有氣血陰陽不足表現(xiàn)； 3辨病變臟腑 ：在肺、脾、腎、心之差異。 若水腫較甚，咳喘較急，不能平臥者，病變部位多在肺； 若水

10、腫日久，納食不佳，四肢無力，身重，苔膩，病變部位多在脾； 若水腫反復(fù)，腰膝酸軟，耳鳴眼花者，病變部位多在腎； 若水腫下肢明顯，心悸怔怔，胸悶煩躁，甚則不能平臥，病變部位多在心。4、辨析重癥、危癥小便少或點(diǎn)滴而下，合并癃閉。全身腫脹，喘咳心悸，不能平臥 水毒內(nèi)留，上凌心肺。全身腫脹，惡心嘔吐，頭暈?zāi)垦＃滥?頻作，口有尿臭,齒衄,神萎濁陰上泛。神昏沾語，手足抽搐，呼吸急促 水毒內(nèi) 閉，元?dú)庥?。二、治療原則發(fā)汗、利尿、瀉下逐水為治療水腫的三條基本原則（一）陽水應(yīng)以驅(qū)邪為主 （二）陰水當(dāng)扶正祛邪： （三）虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施： 三、分證論治 (一)陽水 1風(fēng)水相搏證 眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來

11、勢(shì)迅速，多有惡寒，發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利。偏于風(fēng)熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌質(zhì)紅，脈浮滑數(shù)。偏于風(fēng)寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或浮緊。 治法：疏風(fēng)清熱，宣肺行水。 代表方：越婢加術(shù)湯。 常用藥：麻黃、杏仁、防風(fēng)、浮萍、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、石膏、桑白皮、黃芩。2.濕毒浸淫 眼瞼浮腫，延及全身，皮膚光亮，尿少色赤，身發(fā)瘡痍，甚則潰爛，惡風(fēng)發(fā)熱，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。 治法：宣肺解毒，利濕消腫。 代表方：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。 常用藥：麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆、銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。 若膿毒甚者，當(dāng)重用蒲公英、紫花地丁；若濕盛而糜爛者，加苦參、土茯苓

12、；若風(fēng)盛而瘙癢者，加白鮮皮、地膚子；若血熱而紅腫，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黃、芒硝。3.水濕浸漬 全身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，胸悶，納呆，泛惡，苔白膩，脈沉緩，起病緩慢，病程較長(zhǎng)。 治法：運(yùn)脾化濕，通陽利水。 代表方：五皮飲合胃苓湯。 常用藥：桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、草果、桂枝、白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉。 若腫甚而喘，可加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺瀉水而平喘. 4.濕熱壅盛 遍體浮腫，皮膚繃急光亮，胸脘痞悶，煩熱口渴，小便短赤，或大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。 治法：分利濕熱。 代表方：疏鑿飲子。 常用藥：羌活、秦艽、防風(fēng)、大腹皮、

13、茯苓皮、生姜皮、豬苓、茯苓、澤瀉、木通、椒目、赤小豆、黃柏、商陸、檳榔、生大黃。 (二)陰水1脾陽虛衰證脾陽虛衰證 遍體身腫日久，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復(fù)，脘腹脹悶，納減便溏，面色不華，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。 治法：健脾溫陽利水。 代表方：實(shí)脾飲。 常用藥：干姜、附子、草果仁、桂枝、白術(shù)、茯苓、炙甘草、生姜、大棗、澤瀉、車前子、木瓜、木香、厚樸、大腹皮。2.腎陽衰微 水腫反復(fù)消長(zhǎng)不已，面浮身腫，腰以下為甚，按之凹陷不起，尿量減少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色蒼白，甚者心悸胸悶，喘促難臥，腹大脹滿，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。 治

14、法：溫腎助陽，化氣行水。 代表方：濟(jì)生腎氣丸合真武湯。 常用藥：附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾、白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子、牛膝。3瘀水互結(jié)證 水腫延久不退，腫勢(shì)輕重不一，四肢或全身浮腫，以下肢為主，皮膚瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脈沉細(xì)澀。 治法：活血祛瘀，化氣行水。 代表方：桃紅四物湯合五苓散。 常用藥：當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參、益母草、紅花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、澤瀉、車前子?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】 1避免風(fēng)邪外襲。 2防止水濕外侵。 3注意調(diào)攝飲食。 4保持皮膚清潔，避免抓破皮膚。 5每日記錄水液的出入量。 6堅(jiān)持治療，定期隨訪。 7勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志。 【結(jié)語】【結(jié)語】一

15、、概念一、概念二、病因病機(jī)二、病因病機(jī)三、辨證要點(diǎn)三、辨證要點(diǎn)四、治療原則四、治療原則五、預(yù)后五、預(yù)后水泛肌膚水腫成 標(biāo)肺腎本制在脾 嚴(yán)氏分為陰陽水 利水消腫隨證施 濕熱壅盛疏鑿飲濕毒麻連風(fēng)水婢水濕浸漬胃苓五實(shí)脾腎氣脾腎宜一、水腫病多見于腎臟疾病 原發(fā)性腎小球疾病原發(fā)性腎小球疾病 （臨床分類）（臨床分類） 急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎 急性腎炎急性腎炎 慢性腎炎慢性腎炎 腎病綜合征腎病綜合征 隱匿性腎小球疾病隱匿性腎小球疾病 水腫水腫蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 高血壓高血壓 腎功能損害腎功能損害主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 討論二、應(yīng)堅(jiān)持辯病辨證治療相結(jié)合（一）辨病治療1、急性，急進(jìn)性腎炎攻邪為主；2、慢性腎炎，腎病綜合征攻補(bǔ)兼施， 以補(bǔ)腎為主；3、隱匿性腎炎攻補(bǔ)兼施。 （二）辨證治療 針對(duì)中醫(yī)證候，有是證用是方，據(jù)證用 方，方證合一。（三）對(duì)癥處理1、水腫（1）按中醫(yī)水腫病論治（2）利水消腫中藥不宜久用，以防利水傷陰2、蛋白尿：可按中醫(yī)虛勞論治 基本治則：健脾，補(bǔ)腎，疏肝，祛邪，化瘀脾氣不升脾氣不升 腎氣不攝腎氣不攝 邪氣內(nèi)擾邪氣內(nèi)擾 瘀血阻滯瘀血阻滯 肝氣郁滯肝氣郁滯 精微下注精微下注隨尿而泄隨尿而泄補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)中益氣湯 金匱腎氣丸金匱腎氣丸 荊芥連翹湯荊芥