特種設(shè)備安裝改造維修告知書

1、 特種設(shè)備安裝改造維修告知書 施工單位*： （公章） 設(shè)備種類*： 施工類別*： 告知日期*： 國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局制填 表 注 意 事 項(xiàng)1、 本表適用于特種設(shè)備安裝、改造、維修施工告知；2、 本表一式四份，由施工單位填寫，并對(duì)其正確性負(fù)責(zé)，不得涂改；3、 表中加“*”號(hào)項(xiàng)目為必填項(xiàng)目。工程情況工程名稱*使用單位全稱*使用單位地址*聯(lián)系人*電 話*使用單位社會(huì)信用代碼碼*碼*使用單位郵編告知日期*主要施工項(xiàng)目*設(shè) 備 數(shù)*安裝改造維修日期開工*工程總預(yù)算(萬元)土建竣工*設(shè)備施工單位基本情況施工單位名稱*施工單位地址*社會(huì)信用代碼*聯(lián)系人*許可證編號(hào)*電 話*施工單位郵編*移動(dòng)電話*施工

2、單位負(fù)責(zé)人*電 話*現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人*移動(dòng)電話*施工分包施工項(xiàng)目分包單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼(萬元)1設(shè)備情況* (此頁可復(fù)制)序 號(hào) 設(shè)備類別*設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）*設(shè)備名稱*設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）*設(shè)備代碼*單位內(nèi)編號(hào)*設(shè)備地點(diǎn)*出廠編號(hào)*設(shè)備制造單位名稱*設(shè)備許可證編號(hào)*設(shè)備注冊(cè)代碼*制造日期序 號(hào) 設(shè)備類別*設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）*設(shè)備名稱*設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）*設(shè)備代碼*單位內(nèi)編號(hào)*設(shè)備地點(diǎn)*出廠編號(hào)*設(shè)備制造單位名稱*設(shè)備許可證編號(hào)*設(shè)備注冊(cè)代碼*制造日期序 號(hào) 設(shè)備類別*設(shè)備級(jí)別設(shè)備品種（型式）*設(shè)備名稱*設(shè)備型號(hào)（參數(shù)）*設(shè)備代碼*單位內(nèi)編號(hào)*設(shè)備地點(diǎn)*出廠編號(hào)*設(shè)備制造單位名稱*設(shè)備許

3、可證編號(hào)*設(shè)備注冊(cè)代碼*制造日期土建工程施工單位*項(xiàng)目名稱單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼土建工程監(jiān)理或驗(yàn)收單位*監(jiān)理或驗(yàn)收項(xiàng)目單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼提交的文件資料序號(hào)文件資料名稱備 注1 2343現(xiàn)場(chǎng)管理、專業(yè)、作業(yè)人員情況作業(yè)項(xiàng)目姓 名身份證編號(hào)持證作業(yè)類別（方法）級(jí)別（項(xiàng)目）4 在此，我申明：所告知的內(nèi)容真實(shí)；在施工過程中，嚴(yán)格執(zhí)行特種設(shè)備安全監(jiān)察條例及其相關(guān)規(guī)定，保證施工質(zhì)量，接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。 施工單位法定代表人*： 日期：施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人*： 日期：現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人*： 日期：備 注安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)意見接受告知書人員： 日期： （印 章）意見： 意見通知書編號(hào)： 發(fā)出意見書日期：5質(zhì) 量 技

4、術(shù) 監(jiān) 督行政審批材料清單（ ）質(zhì)監(jiān)審清字 號(hào)申請(qǐng)人審批事項(xiàng)委托代理人聯(lián)系電話材 料（可續(xù)頁）序號(hào)材 料 名 稱頁數(shù)份數(shù)1填寫安裝告知書一式四份 2安裝單位委托書原件、復(fù)印件及委托人的身份證復(fù)印件3安裝單位資質(zhì)（營業(yè)執(zhí)照、特種設(shè)備安裝改造維修許可證加蓋公章、施工人員資格證書加蓋公章等）（原件及復(fù)印件）4設(shè)備出廠資料（特種設(shè)備制造單位營業(yè)執(zhí)照、許可證、產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品質(zhì)量證明書、設(shè)備主要技術(shù)參數(shù)表、監(jiān)檢證書<起重機(jī)械類用>、相關(guān)配件的型式試驗(yàn)合格證及安全性能檢驗(yàn)報(bào)告、相關(guān)圖紙等）（原件及復(fù)印件）5安裝合同（復(fù)印件）、設(shè)備土建布置圖、安裝施工方案6安全協(xié)議書、事故應(yīng)急預(yù)案、安全防護(hù)措施

5、各一份。7使用單位營業(yè)執(zhí)照 法人電話 負(fù)責(zé)人姓名電話8（壓力管道）提供壓力管道單線圖、設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證明、平面圖9(鍋爐類)鍋爐房設(shè)計(jì)資料（設(shè)備平面布置圖）10移裝的老舊特種設(shè)備須有移裝證明、移裝前全面檢驗(yàn)報(bào)告11提供人（簽字）聯(lián)系電話收件人（簽字）聯(lián)系電話（印章）年 月 日本文書一式三份，提供人、收件人一份，一份附案卷。 行政審批事項(xiàng)授權(quán)委托書委托人： 地 址： 法定代表（負(fù)責(zé)）人： 職務(wù)： 委托代理人： 性別： 年齡： 職務(wù)： 委托代理人： 性別： 年齡： 職務(wù)： 委托事項(xiàng)：現(xiàn)委托 同志作為 就 到貴局辦理此事件的委托代理人。委托權(quán)限： 全權(quán)委托代理（代為：提交、更正、補(bǔ)正申請(qǐng)材料，承認(rèn)、確認(rèn)、接受詢問并予以答復(fù)，陳述、申辯、聽證，行使、履行與本審批事項(xiàng)相關(guān)的其他權(quán)利和義務(wù)的代理）。 部分委托代理