聆聽(tīng)環(huán)境與康復(fù)系統(tǒng)

1、聆聽(tīng)環(huán)境與調(diào)頻系統(tǒng)Listening environment and FM System許時(shí)昂影響言語(yǔ)辨別率的聲學(xué)因素n聽(tīng)力損失的程度n聆聽(tīng)的模式：雙耳聆聽(tīng)比單耳好n環(huán)境噪音的類(lèi)型和強(qiáng)度：言語(yǔ)噪音比機(jī)械噪聲影響更大n與講話(huà)者之間的距離n房間的聲學(xué)結(jié)構(gòu)和大小與說(shuō)話(huà)人之間的距離及環(huán)境噪音n距離每增加一倍，言語(yǔ)聲的強(qiáng)度下降6dBn噪聲強(qiáng)度保持不變n信噪比下降交混回響Reverberation交混回響Reverberationn與房屋使用的材料有關(guān)： 堅(jiān)硬、光滑的材料反射聲音 柔軟、毛糙、多孔的材料吸收聲音n與房屋的大小有關(guān)： 大房間交混回響時(shí)間長(zhǎng) 小房間交混回響時(shí)間短交混回響時(shí)間的計(jì)算RT=0.16

2、V/ART：交混回響時(shí)間（秒）V：立方米A：賽賓Sabin（聲吸收單位）A面積*聲吸收系數(shù)V ， A ，RT 聲吸收系數(shù)墻磚 0.03水泥油漆 0.06窗玻璃 0.16大理石 0.01水泥石膏板面 0.07膠合板 0.17水泥毛糙面 0.31厚幃幕 0.55玻璃纖維墻 0.99玻璃纖維上加木板 0.80聲吸收系數(shù)地板水泥上木板 0.07漆布 0.03水泥上地毯 0.14泡沫橡膠上地毯 0.57聲吸收系數(shù)房頂石膏板 0.06懸掛聲學(xué)板塊（1/6cm） 0.46附項(xiàng)聲學(xué)板塊 0.61懸掛吸音材料（2.5cm） 0.57計(jì)算教室：5米長(zhǎng)，4米寬，3米高 54360立方米墻A（53）：膠合板 530.

3、172.55墻B（53）:一半玻璃窗， 2.530.187.68一半水泥上石膏板 2.530.070.525墻C（43）：膠合板 430.172.04墻D（ 43） ：膠合板 430.172.04地板：水泥上木板 540.071.4房頂：石膏板 540.061.2RT 0.1660/17.4350.55秒0.4s可感覺(jué)為2個(gè)聲音調(diào)頻系統(tǒng)FM System結(jié)構(gòu)信號(hào) 麥克風(fēng) 發(fā)射器（固定/可攜帶） 調(diào)頻波（特定頻率） 接收器 耳機(jī) 助聽(tīng)器RF/RF+HA （T） 語(yǔ)言處理器T檔接受磁感應(yīng)信號(hào)調(diào)頻系統(tǒng)FM System優(yōu)點(diǎn)n在一定的范圍內(nèi)（15米），聲音輸入的大小與距離無(wú)關(guān)。n保持了信噪比(Snra

4、tio)n消除了交混回響和聲音反射所產(chǎn)生的影響。調(diào)頻系統(tǒng)FM System缺點(diǎn)n增加了一個(gè)儀器，增加了維修n增加了消費(fèi)（儀器本身和電池）n影響外觀n有可能不能聽(tīng)到周?chē)穆曇鬾有孤立感接收器和助聽(tīng)器的連接n和助聽(tīng)器經(jīng)導(dǎo)線(xiàn)連接n用頸部線(xiàn)圈把信號(hào)發(fā)至助聽(tīng)器上n直接插到助聽(tīng)器上n和助聽(tīng)器合為一體接收器和人工耳蝸的連接n用專(zhuān)線(xiàn)和言語(yǔ)處理器連接n直接和語(yǔ)言處理器連接助聽(tīng)器簡(jiǎn)介n北京市耳鼻喉科研究所n北京市同仁醫(yī)院臨床聽(tīng)力學(xué)中心n張華contentsn一、人耳結(jié)構(gòu)n二、助聽(tīng)設(shè)備n三、助聽(tīng)器分裂n四、助聽(tīng)器選配外耳道平均共振頻率為2700Hz，峰值1520dB一、人耳結(jié)構(gòu)n外耳道（長(zhǎng)2.53.5cm）有共振作

5、用，平均共振頻率為2700Hz，峰值1520dB。成人外耳道較外國(guó)人細(xì)，且管彎曲二、助聽(tīng)設(shè)備（Heating Imstrument）助聽(tīng)器發(fā)展史History1、手掌集音：大約放大58分貝；2、耳喇叭和號(hào)角：放大約15分貝；3、1903年：炭精電話(huà)式助聽(tīng)器，10001800Hz放大1015分貝：4、1920年：真空管助聽(tīng)器，增益大，清晰度高，但體積很大；5、1938年：小型真空管助聽(tīng)器；6、1950年：晶體管問(wèn)世，小而耐用；7、1964年：集成電路IC問(wèn)世：體積小，低耗電，穩(wěn)定性高；8、1982年：駐極體麥克風(fēng)問(wèn)世。9、1980年代耳道式廣泛用于臨床。10、1990年代初，完全耳道式問(wèn)世。11

6、、1990年代初，電腦編程助聽(tīng)器問(wèn)世。12、1996年，全數(shù)碼式誕生。13、上世紀(jì)末/本世紀(jì)初，新新助聽(tīng)器投放市場(chǎng)。中國(guó)選配發(fā)展1、在20世紀(jì)80年代以前，柜臺(tái)銷(xiāo)售。2、1979年1約北京同仁醫(yī)院/北京市耳鼻喉科研所開(kāi)設(shè)了國(guó)內(nèi)首家助聽(tīng)器門(mén)診。3、20世紀(jì)80年代至90年代初，全國(guó)各地以耳鼻喉咽科出身為主的專(zhuān)家開(kāi)始在醫(yī)院/醫(yī)學(xué)院設(shè)立聽(tīng)力門(mén)診，為患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)選配助聽(tīng)器，并為聾人提供康復(fù)指導(dǎo)。4、各地1200多所聾兒康復(fù)中心、600多所聾啞學(xué)校對(duì)聾兒進(jìn)行測(cè)聽(tīng)、助聽(tīng)器選配。5、國(guó)內(nèi)第一家私人助聽(tīng)器店1991年在廣州注冊(cè)。6、1996年張華醫(yī)生回國(guó)，大力推廣定制式助聽(tīng)器，培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)選配師。7、現(xiàn)在在全國(guó)各

7、主要城市，民營(yíng)的助聽(tīng)器選配店也數(shù)以百計(jì)。中國(guó)聽(tīng)力學(xué)教育1、1998年，北京市耳鼻咽喉科研究所在韓德民教授倡導(dǎo)和領(lǐng)導(dǎo)下，與澳大利亞聽(tīng)力服務(wù)中心（AHS）合作，建立國(guó)內(nèi)首家聽(tīng)力學(xué)教育結(jié)構(gòu)。2、與此同時(shí)，北京市耳鼻咽喉科研究所和同仁醫(yī)院成立了具有國(guó)際規(guī)模的臨床聽(tīng)力學(xué)中心。新生兒聽(tīng)力篩查在北京、山東等地建立普查基地，截至道2000年底，已篩查了250000名新生兒，是我國(guó)最大的聽(tīng)力篩查網(wǎng)絡(luò)。首次獲得我國(guó)局部地區(qū)圍產(chǎn)兒耳聾流行病學(xué)的調(diào)查數(shù)字。助聽(tīng)器基本元件和電聲特性助聽(tīng)器一般由麥克風(fēng)、放大器、耳機(jī)、電源、音量控制開(kāi)關(guān)等組成。麥克風(fēng)（microphone）：聲能 機(jī)械能 電能；耳機(jī)（receiver，受話(huà)

8、機(jī)，有骨、氣導(dǎo)之分）：電能 聲能；放大器（amplifier）：將來(lái)自麥克風(fēng)的電信號(hào)強(qiáng)度放大。保持了麥克風(fēng)的頻響曲線(xiàn)，但產(chǎn)生失真。常規(guī)傳統(tǒng)助聽(tīng)器基本機(jī)構(gòu)圖電池：電池型號(hào)：675，13，312，10A，5A，能量1.31.4伏。音量開(kāi)關(guān)（volume control,VC）：同時(shí)也是增益開(kāi)關(guān)。音調(diào)開(kāi)關(guān)（tone）輸出控制開(kāi)關(guān)（output,MPO）電話(huà)感應(yīng)開(kāi)關(guān)（T，telecoil）三、助聽(tīng)器分類(lèi)1、機(jī)械式（non-electrical）/電子助聽(tīng)器；2、氣導(dǎo)/骨導(dǎo)助聽(tīng)器；3、集體助聽(tīng)器/個(gè)體助聽(tīng)器；4、小功率、中功率、大功率及特大功率；5、定制式/標(biāo)準(zhǔn)式助聽(tīng)器；6、模擬式/數(shù)碼編程式/全數(shù)碼式

9、助聽(tīng)器；7、線(xiàn)性/非線(xiàn)性助聽(tīng)器；99的為氣導(dǎo)助聽(tīng)器，骨導(dǎo)：眼鏡式，頭夾式盒式助聽(tīng)器Body Worn Hearing Aidn話(huà)筒、電池、放大器、音量開(kāi)關(guān)等組裝在盒內(nèi)，存放在衣袋中。耳機(jī)和耳模通過(guò)導(dǎo)線(xiàn)與盒連接。優(yōu)點(diǎn)：易操作，便宜，功率大，不易哨叫。缺點(diǎn)：體積大，本底噪音大，質(zhì)量差。2、耳背式助聽(tīng)器Behind the Ear, BTEnBTE形似香蕉，把所有部件裝在一個(gè)小容器內(nèi)，并掛在耳部后（耳鉤ear hook），助聽(tīng)器通過(guò)耳模和塑料管與外耳道相連。特點(diǎn)：外形小，功能多，助聽(tīng)器與耳模一起，不易佩戴，易出汗的影響。3、耳內(nèi)式助聽(tīng)器In the Ear,ITE外殼是根據(jù)每個(gè)病人的耳廓、外耳道的形

10、狀制作，它正好填在耳甲腔里，所有 的部件都裝在一起，不需導(dǎo)線(xiàn)，連接管。優(yōu)點(diǎn)：隱蔽性好，距鼓膜短，易增大增益。缺點(diǎn)：不能直接試聽(tīng)，試戴，左右耳不能互換。體積小，增益不易做得很大，功能很少。距病人的外形做，時(shí)間久，價(jià)格貴。4、耳道式助聽(tīng)器In the canal,ITCnITC比ITE更小，外觀更隱蔽，由于麥克風(fēng)位于耳道內(nèi)，所以聲音更自然。使用312或10號(hào)電池。特點(diǎn)：1.只能輕中度耳聾2.很少用于兒童3.易少耵聹的損害完全耳道式助聽(tīng)器Completely-in-the-canal,CIC 是迄今為止最小的助聽(tīng)器，完全放置在外耳道。CIC助聽(tīng)器要求患者的外耳道要能夠放下CIC外殼，用于輕度或中度聽(tīng)

11、力損失。個(gè)別情況下可用于重度聽(tīng)力損失。使用10A或5A電池。優(yōu)點(diǎn)：1.外觀隱蔽 2.接近鼓膜，聲音的傳導(dǎo)途經(jīng)和感知更加正常。 3.相同矩陣的增益值比BTE增加9dB。相同程度的聽(tīng)力損失，選CIC需最小的增益。缺點(diǎn)：功率小，易受損害，易哨叫，體積小，不易操作，不能調(diào)音量。增益：耳內(nèi)式 4dB 耳道式6dB 完全耳道式定制式與標(biāo)準(zhǔn)式n“定制式（custom）”助聽(tīng)器：耳內(nèi)式、耳道式、完全耳道式助聽(tīng)器。所謂定制是指：1.外殼根據(jù)患者耳樣定制，戴用舒適而且牢固；2.線(xiàn)路根據(jù)聽(tīng)力結(jié)果定制，最大限度的適合了使用者的聽(tīng)力需要。n“標(biāo)準(zhǔn)式（standard,modular”：如盒式、耳背式）。兩者也簡(jiǎn)稱(chēng)為定制

12、機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)機(jī)。6.編程助聽(tīng)器programmable hearing aids所謂“編程”即用電腦軟件代替螺絲刀調(diào)節(jié)助聽(tīng)器的各種電聲參數(shù)（electronic screw driver-電子螺絲刀）。數(shù)碼編程技術(shù)可以應(yīng)用于任何類(lèi)型的助聽(tīng)器，其大體外觀同傳統(tǒng)的助聽(tīng)器一樣。編程機(jī)的特點(diǎn)：1.多記憶便于患者在不同的環(huán)境下使用同一助聽(tīng)器。2.分頻段信號(hào)處理，充分適應(yīng)患者的實(shí)際需要3.重新調(diào)整參數(shù)設(shè)置：對(duì)聽(tīng)力狀況變化較大或者對(duì)原參數(shù)不滿(mǎn)者具有現(xiàn)實(shí)意義。新一代開(kāi)放平臺(tái)助聽(tīng)器的軟件可以升級(jí)。聽(tīng)力圖為波浪形，首先考慮測(cè)試不準(zhǔn)備。7.數(shù)字式助聽(tīng)器Digital hearing aids,DSP HAn數(shù)字助聽(tīng)器是

13、當(dāng)今在技術(shù)上最先進(jìn)的產(chǎn)品，其外殼同其他助聽(tīng)器一樣，只是機(jī)芯和聲 處理方式有別于傳統(tǒng)常規(guī)助聽(tīng)器。更加清晰的音質(zhì)，更少的噪聲干擾，更加快速的聲處理速度，在噪音環(huán)境下更容易識(shí)別語(yǔ)言。自動(dòng)化調(diào)節(jié)音量，易于操作。數(shù)字式助聽(tīng)器的基本結(jié)構(gòu)圖nDSP將代替所有的助聽(tīng)器8.特殊助聽(tīng)器n助聽(tīng)聽(tīng)診器Amplified Stethoscopes一次性助聽(tīng)器Songbirdn使用定制的鋅空電池，每天12小時(shí)，40天；無(wú)患者控制鈕；基本上是大小通用（one size fits all）而無(wú)須定制；一次門(mén)診可以選配。n40美元無(wú)線(xiàn)調(diào)頻系統(tǒng)FMn國(guó)內(nèi)應(yīng)用很少骨導(dǎo)助聽(tīng)器 Bone Conduction Aidsn應(yīng)用范圍： 化

14、膿性中耳炎 小兒畸形的患者 應(yīng)用的很少，在手術(shù)前盡量應(yīng)用，發(fā)揮語(yǔ)言。助聽(tīng)器標(biāo)準(zhǔn)：ANSI S3.22-19871.SSPL90飽和聲壓級(jí)：VC開(kāi)到最大，輸入90dB時(shí)各頻率的最大輸出。與YCL直接相關(guān)。2.Full-on Gain滿(mǎn)檔增益：VC最大，60dB輸入助聽(tīng)器的增益值（輸入與輸出之差）。飽和聲壓級(jí)最大聲增益3.Frequency Range頻響范圍：將頻響曲線(xiàn)中的1000、1600和2500Hz的平均值，減去20。用此值與頻率軸平行劃線(xiàn)，由此得出F1和F2。4.Harmonic Distortion諧波失真：測(cè)量500、800、1600Hz的總諧波失真（THD）。5.Equivalen

15、t Input Noise Level等效輸入噪聲級(jí)：各級(jí)放大線(xiàn)路產(chǎn)生的隨機(jī)噪聲失真。頻響范圍耳模 Earmold目的：是一個(gè)聲學(xué)耦合腔。美觀舒適；固定；密閉，減低聲反饋嘯叫；維持或增強(qiáng)助聽(tīng)器的頻響特性。耳模種類(lèi)nShell Earmold 滿(mǎn)耳甲腔nHalf-shell Earmold 半耳甲腔nReceiver(standard)Earmold 標(biāo)準(zhǔn)nSkeleton 骨架式nCanal(IROS) 耳道式n不透氣耳模材料n硬性或軟性；n選擇取決于：功率需求，患者是否靈巧，過(guò)敏問(wèn)題，外觀要求。四、助聽(tīng)器選配nHearing InstrumentnFitting助聽(tīng)器適應(yīng)癥（Candidac

16、y）n任何有聽(tīng)力損失的人均適合使用助聽(tīng)器以下三種人均可能成為助聽(tīng)器的使用者：1.出生時(shí)或出生后不久即聾的兒童，其面臨著學(xué)習(xí)語(yǔ)言的重大人生問(wèn)題。2.成年聾人，由于耳聾感到與社會(huì)的逐漸隔離。3.由于耳聾，而面臨著就學(xué)、就業(yè)、婚姻等社會(huì)問(wèn)題的威脅。能否成功地為患者選配助聽(tīng)器取決于：1.患者的態(tài)度、希望值和工作環(huán)境。2.年齡：使用與操作；兒童；3.外觀需求4.使用時(shí)間：成功使用者并非一直帶。5.經(jīng)濟(jì)承受能力。6.聽(tīng)力減退的程度：輕度聾：因人而異； 最易成功 5070dB中度聾：近距離談話(huà)不困難，收益大；最易成功 5070dB中重度聾：聽(tīng)懂大聲談話(huà)，但人多或有噪聲時(shí)理解語(yǔ)言有困難，受益很大；重度聾：可聽(tīng)

17、到大的聲響，但常遺漏言語(yǔ)中的輔音，助聽(tīng)器可幫助其日常生活。深度聾：助聽(tīng)器幫助其對(duì)外界的感知，應(yīng)結(jié)合唇讀。當(dāng)今為人工耳蝸的首選適應(yīng)癥。7.聽(tīng)力損失的斜度：最滿(mǎn)意的為：平坦型、漸降或漸升型；其次為：陡降型；深碟型；最不容易滿(mǎn)意的為：在低頻陡降、島狀聽(tīng)力、低頻殘余聽(tīng)力。8.語(yǔ)言辨別率： 90 助聽(tīng)器效果良好 7090% 語(yǔ)言辨別有一定改善； 5070 有實(shí)質(zhì)性的效果； 15dB；5.外耳道有耵聹或異物者；6.退化效應(yīng)：雙耳辨別率低于單（好）耳。7.動(dòng)態(tài)范圍：一耳有很小的DR。8.較差的雙耳融合：兩耳長(zhǎng)期聽(tīng)閾差別很大。9.復(fù)聽(tīng)：雙耳感知到不同的音高。10.一耳的UCL很低。11.心里上不接受雙耳均被助

18、聽(tīng)器塞住。12.運(yùn)動(dòng)操作障礙。關(guān)于無(wú)助耳（unaided ear）1.深度聾而且最大放大不能達(dá)到聽(tīng)閾。2.重度或深度混合聾，如耳道閉鎖。3.異常狹窄的動(dòng)態(tài)范圍，如5dB。4.異常低的UCL，聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏。5.非常低的言語(yǔ)辨別率，使好耳“退化”；6.正在醫(yī)療中。7.耳鼻喉醫(yī)師的建議隨著技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)助常常變得有助。助聽(tīng)器選配的接待程序1.預(yù)約就診時(shí)間；2.詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和記錄；3.耳鏡（otoscope）檢查；4.若患者已經(jīng)使用助聽(tīng)器，先將其助聽(tīng)器予以電聲功能檢查，是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常。5.向患者和家人簡(jiǎn)要介紹將要進(jìn)行的聽(tīng)力測(cè)試的內(nèi)容、步驟。6.聽(tīng)力學(xué)檢查：SRT、氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾、MCL、UCL、言語(yǔ)辨

19、別得分。有條件的可進(jìn)行其他檢查，如聲導(dǎo)抗、聲場(chǎng)測(cè)試（囀音和言語(yǔ)）。對(duì)兒童應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的主、客觀測(cè)試。7.將以上測(cè)試結(jié)果記錄在案；8.向患者和家人解釋測(cè)聽(tīng)結(jié)果；9.解釋助聽(tīng)器的使用和優(yōu)點(diǎn)。必做行為測(cè)聽(tīng)。RACD醫(yī)患共識(shí)n10.通過(guò)以上步驟患者應(yīng)該與專(zhuān)業(yè)人士達(dá)成共識(shí)：是的，我的聽(tīng)力是有下降；是的，我的聽(tīng)力不好已經(jīng)影響到我的生活、工作和家庭；是的，我希望聽(tīng)的更好；a)是的，這位專(zhuān)家和這家機(jī)構(gòu)能幫我聽(tīng)得更好；除非有禁忌癥，常規(guī)推薦雙耳使用助聽(tīng)器。通過(guò)聽(tīng)力計(jì)或標(biāo)準(zhǔn)助聽(tīng)器等（助聽(tīng)器試聽(tīng)儀），選擇合適的型號(hào)/線(xiàn)路，讓患者試聽(tīng)（master hearing tests)取耳樣；選配耳背機(jī)或盒式機(jī)者做耳模，選配定

20、制機(jī)者將耳樣寄往制造廠商（填寫(xiě)廠商所要求的定制表格，盡量提供完整的信息給制造者）根據(jù)耳模或定制機(jī)完成以后返回的日期，給患者約定下次時(shí)間；收到耳?；蚨ㄖ茩C(jī)以后，在給病人試戴以前，一定要檢查助聽(tīng)器質(zhì)量。試戴助聽(tīng)器，應(yīng)向患者家屬解釋?zhuān)弘姵厥褂酶鼡Q、保養(yǎng)、電話(huà)開(kāi)關(guān)、怎樣插入和取下、音量調(diào)節(jié)和其他控制鈕、使用程序等。試聽(tīng)中，音量應(yīng)在MCL水平，調(diào)節(jié)好以后對(duì)老人或兒童可以用彩筆在音量鈕做一標(biāo)記；編程機(jī)或數(shù)字機(jī)此時(shí)進(jìn)行電腦編程；有條件者最好進(jìn)行有助的聲場(chǎng)測(cè)試，尤其對(duì)聾兒。我們可以由此進(jìn)一步明確增益、頻響等是否合適。而且也可以告訴患者助聽(tīng)器確實(shí)對(duì)他/她有幫助。若患者感到噪聲中聽(tīng)覺(jué)困難，可以進(jìn)行其他測(cè)試，如噪聲中言語(yǔ)覺(jué)察測(cè)試（SPIN);耳模或定制機(jī)明顯不適者要考慮送回廠家改良或重做預(yù)約下次隨訪時(shí)間（在您的門(mén)診或患者家中），尤其是效果欠佳者。另外，編程機(jī)使用一段時(shí)間喉（一至數(shù)周）常常需要再次編程調(diào)整。取耳模 Impressionn耳?；蚨ㄖ浦?tīng)器的好壞 與耳樣的質(zhì)量好壞直接相關(guān)50%