橋腦中央髓鞘溶解癥的臨床分析

1、橋腦中央髓鞘溶解癥的臨床分析【摘要】 目的：探討橋腦中央髓鞘溶解癥的臨床特征及預(yù)后，提高其疾病的確診率和治愈率。方法：對(duì)2例患者采用電極法檢測(cè)患者血清生化(K+、Na+、Ca2+、Cl-)、同時(shí)行頭顱MRI和TCD檢查，治療后再次檢測(cè)。結(jié)果：2例患者均確診為橋腦中央髓鞘溶解癥，經(jīng)治療后癥狀明顯改善，肌力基本恢復(fù)正常出院。結(jié)論：急性低鈉血癥老年患者血鈉快速被糾正后，發(fā)生橋腦中央髓鞘溶解現(xiàn)象，短期內(nèi)快速糾正急性低鈉血癥老年患者的血鈉，可能同樣易發(fā)生橋腦中央髓鞘溶解癥，對(duì)急性低鈉血癥老年患者，補(bǔ)鈉速度應(yīng)相對(duì)緩慢 【關(guān)鍵詞】 低鈉血癥;中心性橋腦;髓鞘溶解癥;老年人ABSTRACT Objective

2、: To analyze the clinical features and prognosis of central pontine myelinolysis in order to improve the diagnosis accuracy and recovery rate. Methods: Head MRI and TCD were performed on 2 patients with relevant symptoms besideds biochemical analysis of K+, Na+, Ca2+, Cl- level in order to make a de

3、finite diagnosis. Results: Two patients were diagnosed as central pontine myelinolysis. After effective treatments, the symptoms were improved. The patients were recovered and discharged after they regained normal muscle strength. Conclusion: Central pontine myelinolysis can be easily induced on sen

4、ile acute hyponatremia patients when the hyponatremia is corrected within a short time. Therefore, for senile patients with hyponatremia, sodium should be supplemented at a relative slow pace.KEY WORDS Hyponatremia; Central pontine; Myelinolysis; Senile橋腦中央髓鞘溶解癥(central pontine myelinolysis, CPM)是一種

5、罕見的脫髓鞘疾病，以往僅見于尸檢病理診斷，但隨著MRI等影像學(xué)技術(shù)的普及和提高，對(duì)CPM的認(rèn)識(shí)有了很大的進(jìn)步，CPM的診斷率得于提高，現(xiàn)將我科診治2例CPM患者報(bào)道如下。1 資料與方法病例1,女性，65歲，因“頭暈、嘔吐半個(gè)月，四肢乏力、吞咽困難、飲水嗆咳8 d”于2008年11月4日入院。患者于入院前1個(gè)月開始出現(xiàn)頭暈、嘔吐。測(cè)BP 170/98 mmHg，血鈉為102.4 mmol/L，血鉀3.1 mmol/L，查頭顱MRI結(jié)果示正常，被診斷為“高血壓病、電解質(zhì)紊亂”，給予硝笨地平緩釋片降壓、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉及改善腦細(xì)胞代謝藥物治療，2 d后，血壓恢復(fù)正常(120/82 mmHg)，血鈉為142

6、.4 mmol/L，血鉀3.8 mmol/L，患者嘔吐癥狀消失，但仍頭暈、四肢乏力、逐漸發(fā)展到不能行走、吞咽困難、飲水嗆咳?；颊叻裾J(rèn)既往有糖尿病、高血壓病史，無嗜酒及接觸農(nóng)藥史。查體：營(yíng)養(yǎng)狀況一般，反應(yīng)較遲鈍、吞咽困難、咽反射遲鈍、雙上肢肌力-級(jí)、雙下肢肌力-級(jí)、四肢肌張力增高、雙側(cè)巴氏征(±)、輪替實(shí)驗(yàn)不能、指鼻實(shí)驗(yàn)不能。實(shí)驗(yàn)室檢查：血壓124/76 mmHg，血鈉為140.2 mmol/L，血鉀為4.2 mmol/L，腦脊液生化和常規(guī)檢查結(jié)果正常，TCD示腦動(dòng)脈中度硬化，頭顱MRI(圖1、圖2)示橋腦中央長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)、邊緣欠清楚，診斷為“橋腦中央髓鞘溶解癥、高血壓病”，給予

7、長(zhǎng)春西丁改善腦血液循環(huán)、B族維生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療近1個(gè)月。病例2，男性，68歲，因“右上腹隱痛、納差、乏力8 d”于2008年12月9日入院，患者于入院前8天出現(xiàn)劍突下脹痛、納差、嘔吐，1周后覺全身乏力?；颊哂新晕秆撞∈?年余，否認(rèn)有高血壓病史，無嗜酒及接觸農(nóng)藥史。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉為109.4 mmol/L，血鉀2.97 mmol/L，血氯93.5 mmol/L，胃鏡檢查結(jié)果示：十二指腸球炎、慢性淺表性胃炎，被診斷為“十二指腸球、慢性淺表性胃炎、電解質(zhì)紊亂”，給予消炎、制酸、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、補(bǔ)氯及保護(hù)胃黏膜藥物治療2 d，血清電解質(zhì)很快恢復(fù)正常，血鈉為142 mmol/L，血鉀3.4 mmol/

8、L，血氯106.3 mmol/L，腹痛、乏力感基本緩解，無嘔吐，開始能進(jìn)食，但5 d后開始出現(xiàn)眩暈、四肢乏力、行走不穩(wěn)、吐字不清，查體發(fā)現(xiàn)其構(gòu)音欠清、四肢肌力3級(jí)、雙側(cè)巴氏征陽性，查頭顱MRI未發(fā)現(xiàn)有異常信號(hào)，TCD示腦動(dòng)脈硬化，疑診CPM，給予桂哌齊特、長(zhǎng)春西丁改善腦血液循環(huán)，B族維生素和腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)支持治療近14 d，其間查頭顱MRI仍未見異常改變，診斷仍考慮為CPM。2 結(jié)果病例1患者反應(yīng)良好、無吞咽困難、可緩慢行走、四肢肌力恢復(fù)到-級(jí)，四肢肌張力較前明顯降低;病例2經(jīng)治療癥狀明顯改善，肌力基本恢復(fù)正常出院。3 討論橋腦中央髓鞘溶解癥是由Adams等1于1959年通過尸檢解剖首次認(rèn)識(shí)并對(duì)其

9、進(jìn)行詳細(xì)描述的一種少見疾病，其病理特點(diǎn)是病灶位于橋腦基底部孤立對(duì)稱的脫髓鞘改變，但軸索、神經(jīng)細(xì)胞和血管相對(duì)保持完好，典型臨床表現(xiàn)是假性球麻痹和特殊意識(shí)狀態(tài)，曾被認(rèn)為是一種致死性疾病，但隨著MRI技術(shù)的發(fā)展和普及，CPM診斷率不斷得到提高，預(yù)后亦大為改觀。本癥國(guó)內(nèi)外已有近200例報(bào)道，國(guó)內(nèi)汪凱2于1991年報(bào)道首例因長(zhǎng)期嘔吐、低鈉血癥的CPM，此后陸續(xù)有相關(guān)性的報(bào)道。3.1 發(fā)病機(jī)制目前橋腦中央髓鞘溶解癥(CPM)的病因和發(fā)病機(jī)制仍尚未十分清楚，可能的病因與乙醇中毒、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤、低血糖、膿血癥、葉酸缺乏、垂體手術(shù)、肝腎疾病、創(chuàng)傷、中毒等因素有關(guān)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制可能是因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良或

10、低鈉血癥導(dǎo)致血腦屏障破壞、髓鞘毒性物質(zhì)進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)致髓鞘脫失，而低鈉血癥在CPM的發(fā)病機(jī)制中起重要作用3。martin等4認(rèn)為，脫髓鞘改變的可能原因是由于腦組織在短時(shí)間內(nèi)滲透壓急劇變化而造成腦組織脫水，血腦屏障破壞，毒性物質(zhì)浸入中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致代謝敏感的橋腦基底部脫髓鞘改變，但本文2例患者均為急性低鈉血癥，與以往所報(bào)道的(慢性低鈉血癥)病例不同，此2例急性低鈉血癥患者因快速補(bǔ)鈉引起橋腦中央髓鞘溶解機(jī)制尚未清楚，估計(jì)與個(gè)體差異有關(guān)，也可能是均存在有腦動(dòng)脈硬化，硬化的動(dòng)脈對(duì)驟變的滲透壓耐受性差，易造成腦組織脫水，從而導(dǎo)致代謝敏感的橋腦基底部脫髓鞘改變，此機(jī)制有待于進(jìn)一步研究。此外，Ramaek

11、ers等5研究認(rèn)為，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是引起CPM的另一個(gè)重要原因，最近，Deluca等6研究發(fā)現(xiàn)，凋亡作為少突膠質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞在死亡發(fā)病機(jī)制中有重要作用，但需進(jìn)一步研究。3.2 早期診斷本病好發(fā)于青壯年，偶可見于兒童，在電解質(zhì)紊亂或有嚴(yán)重疾病的基礎(chǔ)上，突然出現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束受損的癥狀應(yīng)高度懷疑本病，CPM雖其臨床表現(xiàn)多樣化，可表現(xiàn)為精神意識(shí)障礙、多顱神經(jīng)損害、閉鎖綜合征、癲癇樣抽搐等，但中樞性四肢癱和假性球麻痹是CPM的共同癥狀，診斷依靠臨床表現(xiàn)和頭顱MRI掃描證實(shí)，MRI典型表現(xiàn)為橋腦基底部圓型或橢圓形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，且中央邊界清楚，有些病灶呈特征性的蝙蝠翅膀樣改變，部分病例可累及橋腦被

12、蓋及中腦，有人把后者稱之為彌漫型CPM7。Kumar等8報(bào)道普通的MRI掃描在CPM的診斷上有延遲效應(yīng)，故患者須在1014 d后復(fù)查頭顱MRI加以明確，影像學(xué)改變遲于神經(jīng)功能缺陷，隨時(shí)間的推移，影像學(xué)的病灶可改善，本文病例1的MRI顯示橋腦中央似蝙蝠翅膀樣長(zhǎng)T1，及長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界欠清楚，病例2的MRI未見有異常信號(hào)，與報(bào)道相似。賀健安9報(bào)道CPM患者有腦干聽覺誘發(fā)電位異常，主要是13波的潛伏期延長(zhǎng)，它反應(yīng)了腦干聽覺通路上的損害，體感誘發(fā)電位檢查發(fā)現(xiàn)有N11和P13/14改變。3.3 治療目前，橋腦中央髓鞘溶解癥的治療仍缺乏特異性，正確的糾正低鈉血癥認(rèn)為是預(yù)防本病的關(guān)鍵，緩慢地恢復(fù)血鈉水平可以

13、防止本病的發(fā)生，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，快速糾正急性發(fā)生的低鈉血癥，而慢性發(fā)生的低鈉血癥需要緩慢糾正，一般認(rèn)為，在24 h內(nèi)糾正血鈉水平<10 nmol/L，最好不超過8 nmol/L，部分學(xué)者認(rèn)為，在部分糾正了低鈉血癥以后，應(yīng)將低鈉血癥維持在輕度低血鈉一段時(shí)間4。本作者認(rèn)為，對(duì)急性發(fā)生的低鈉血癥，特別是老年人且患有腦動(dòng)脈硬化的患者，因其腦組織對(duì)滲透壓變化的耐受性差，補(bǔ)鈉速度應(yīng)相對(duì)緩慢;另靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)被認(rèn)為可能是CPM治療中最有希望的一種方法，因其臨床效果可能與減少破壞髓鞘的物質(zhì)再生有關(guān)。此外還有使用哌醋甲酯、促甲狀腺激素釋放激素、腎上腺皮質(zhì)激素、高壓氧等，早期治療應(yīng)用。

14、但缺乏大樣本病例的研究?？傊?，對(duì)不同原因引起的電解質(zhì)驟變而出現(xiàn)中樞性四肢癱瘓、假性球麻痹、精神意識(shí)改變、癲癇樣抽搐和顱神經(jīng)損害的患者，力爭(zhēng)早期診斷和早期治療，增加治愈率，提高患者的生活質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Adams RD, Vitor M. Central pontine myelinolysis.ahitherto underdescribed diseasea occorring in alcohole and malnourished patientsJ. Arch Neural Psychiatry, 1959, 81(6): 154172.2 汪凱. 中心性橋腦脫髓鞘1例報(bào)告J.

15、 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,1991,46(1):343.3 Karp BI, Laureno R. Pontion and Extrapontine myelinolysis: A neurologic disorder following repaid correction of hyponatreJ. Medicine,1993,72:359.4 Martin RJ.Central pontine and extrapontine myelinolysis: the osmotic demylination syndromesJ. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2

16、002,75:1112211128.5 Ramaekers VT, Reul J, Kusenbach G, et al. Centeral pontion myelrnolysis associated with acquired folate depletionJ. Neuropediatries,1997,28(2):126.6 Deluca GC, Nagy Z, Esiri MM, et al. Evidence for a role for apoptosis in central pontine myeli-nolysisJ. Acta Neuropathol(Berl), 2002,103(6): 590598.7