老年急性白血病血小板重度減少合并缺血性腦血管病1例

1、老年急性白血病血小板重度減少合并缺血性腦血管病1例 作者：武莉麗 王煒 張彥茹 李穎 刁蘭萍【關(guān)鍵詞】 急性白血病/老年;腦梗死;缺血性腦血管病老年白血病是血液系統(tǒng)疾病中的高危重癥，病死率高，預(yù)后差。因原發(fā)血液系統(tǒng)疾病多伴有血小板減少或功能不全而易合并腦出血，腦梗死相對少見1，而老年白血病患者化療后血小板重度減少時(shí)合并腦梗死者更屬罕見。1 病例摘要患者，女性，74歲。主因乏力、納差2月，發(fā)熱、左肩背帶狀皰疹1 w入院。否認(rèn)高血壓、冠心病及糖尿病史。無傳染病、放射線毒物接觸史及特殊藥物服用史。查體：體溫38，脈搏80次/min，心率20次/min，血壓125/80 mmHg，貧血貌，左肩背、左上

2、臂、前臂尺側(cè)及左手掌面可見皰疹，成簇狀分布。四肢、腹部及背部可見散在出血點(diǎn)及淤斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。口腔上腭黏膜新鮮出血點(diǎn)，下唇血皰。心肺查體無異常，肝脾未觸及腫大。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。血常規(guī)：白細(xì)胞(WBC)169.4×109/L，血紅蛋白(HGB)87 g/L，血小板(PLT)9×109/L。凝血功能(PT)15.4 s，凝血酶原時(shí)間(APTT)27.7 s，纖維蛋白原(Fib)2.18 g/L，D二聚體 4 mg/L。骨髓象：有核細(xì)胞增生極度活躍，粒系異常增生，以原始粒細(xì)胞(+型)為主占85%，早幼粒細(xì)胞12%;紅巨兩系明顯受抑，成熟紅細(xì)胞大小不等，血小板少見，過

3、氧化物酶強(qiáng)陽性，符合急性粒細(xì)胞白血病部分分化型。肝腎功能、自身抗體系列、風(fēng)濕系列、免疫球蛋白及胸片、心電圖、腹部超聲未見異常。診斷“急性粒細(xì)胞白血病部分分化型合并彌散性血管內(nèi)凝血(DIC);帶狀皰疹”。予白細(xì)胞去除術(shù)及輸注成分血支持治療，術(shù)后病情平穩(wěn)予柔紅霉素40 mg，1次/d，連用3 d;阿糖胞苷100 mg，1次/12 h，連用5 d化療。期間并發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥及纖維蛋白溶解亢進(jìn)癥，患者發(fā)熱、皮膚黏膜廣泛出血點(diǎn)，予抗感染、輸新鮮冰凍血漿、抗纖溶及支持治療后熱退，無新發(fā)出血傾向，帶狀皰疹消退。?；?2 d復(fù)查骨髓原始粒細(xì)胞10%，早幼粒細(xì)胞40%，患者病情部分緩解。再予預(yù)激方案(高三尖杉酯

4、堿4 mg，1次/d，阿糖胞苷100 mg，1次/12 h，粒細(xì)胞集落刺激因子150 g，1次/d)，化療第11天時(shí)患者出現(xiàn)左眼球結(jié)膜出血，血常規(guī)WBC 6.3×109/L，HGB 54 g/L，PLT 7×109/L，予停止化療并輸血小板及新鮮冰凍血漿。?；熀蟮?天患者突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不利，意識尚清，言語流利。無發(fā)熱及惡心、嘔吐。查體：血壓130/85 mmHg，左上下肢肌力級，左側(cè)巴氏征陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體正常。急查頭顱CT示右額頂葉及左側(cè)丘腦低密度灶，考慮腦梗死;未見出血灶。復(fù)查血常規(guī)WBC 3.2×109/L，HGB 54 g/L，PLT 18

5、15;109/L。凝血功能：PT 12.4 s，APTT 30.4 s，F(xiàn)ib 4.69 g/L，D二聚體0.3 mg/L。骨髓象：原始粒細(xì)胞5%，早幼粒細(xì)胞3%。予營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物及白蛋白治療效果欠佳，疾病進(jìn)展迅速，出現(xiàn)神志障礙，大小便失禁。頭顱磁共振成像示雙側(cè)大腦多發(fā)梗死(多為新發(fā)梗死)，腦老年性改變。血常規(guī)WBC 2.1×109/L，HGB 66 g/L，PLT 19×109/L。以“急性白血病化療后合并急性閉塞性腦血管病”轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科予營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，神志清醒。血小板恢復(fù)未再輸血，至化療后4 w復(fù)查血常規(guī)WBC 2.4×109/L，HGB 79

6、g/L，PLT 208×109/L。患者拒絕復(fù)查骨髓及化療出院。2 討 論白血病合并腦梗死多見于發(fā)病初始白細(xì)胞過高所致白細(xì)胞淤滯，白血病細(xì)胞滲入腦實(shí)質(zhì)，形成灶狀結(jié)節(jié)阻塞管腔造成組織缺氧、血管壁損傷與破裂;白血病細(xì)胞增多造成血黏滯度增大，血液通過腦血管的速度減緩，容易發(fā)生栓塞;白血病細(xì)胞的代謝產(chǎn)物在血液中堆積造成血管進(jìn)一步收縮，加重腦部缺血、缺氧也是誘發(fā)腦梗死的原因之一。侵犯部位及表現(xiàn)形式多樣，可呈彌漫性或局灶性浸潤硬、軟腦膜及腦實(shí)質(zhì),造成顱骨破壞、靜脈竇栓塞等2，常發(fā)生在大腦半球。某些化療藥物，如長春新堿3誘導(dǎo)抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征,通過內(nèi)分泌機(jī)制可造成腦梗死樣改變。左旋門冬酰胺酶

7、通過水解門冬酰胺為門冬氨酸，使之耗竭，從而非特異地引起肝損害及抑制多種蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致不同程度的凝血缺陷，并發(fā)腦血栓和(或)腦出血、異位栓塞。血栓形成多發(fā)生在應(yīng)用左旋門冬酰胺酶后515 d(平均1 d)。白血病化療后感染尤其是真菌感染如毛霉菌、曲霉菌也可并發(fā)腦栓塞4。本例患者為老年女性，無高血壓病史。初診高白細(xì)胞時(shí)未發(fā)生腦梗死，化療中未用長春新堿、左旋門冬酰胺酶，化療后無中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染。在化療后骨髓抑制期白細(xì)胞、血小板顯著下降時(shí)出現(xiàn)腦梗死實(shí)屬罕見。我們考慮的原因可能有： 化療藥物無法通過血腦屏障，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中存在的白血病細(xì)胞可損傷腦血管壁;化療后大量破壞的白血病細(xì)胞及其碎片阻塞顱內(nèi)血管

8、;抗纖溶過程可能產(chǎn)生微小血栓阻塞腦血管;患者為老年人，腦血管多已發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，在此基礎(chǔ)上如發(fā)生白血病就會增加腦梗死的危險(xiǎn)。本例提示我們，老年白血病患者化療后血象顯著下降時(shí)除腦出血外也可發(fā)生腦血管閉塞性病變，在加強(qiáng)預(yù)防出血同時(shí)應(yīng)警惕繼發(fā)高凝狀態(tài)致腦梗死的可能。認(rèn)為對于具有高危因素的老年白血病患者可考慮初診時(shí)常規(guī)行頭顱平掃以期早發(fā)現(xiàn)早治療?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Arboix A，Besses C.Cerebrovascular disease as the initial clinical presentation of haematological disordersJ.Eur Neurol,1

9、997;37(4):20711.2 Ginsberg LE,Leeds NE.Neuroradiology of leukemia (Review)J.Am J Roentgenol,1995;165(3 ):52534.3 Yoshida M,Ogawa K,Sakamoto H,et al.Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in a patient with myeloid antigen positive acute lymphoblastic leukemia after systemic chemotherapy including vincristineJ.Gan To Kagaku Ryoho,2000;27(1)：99102.4 Eucker J,