老年肺結(jié)核97例臨床分析

1、老年肺結(jié)核97例臨床分析【關鍵詞】 結(jié)核病我國是世界上22個結(jié)核病高發(fā)的國家之一，結(jié)核病的患病人數(shù)居世界第2位。在結(jié)核病的發(fā)病率和患病率中，老年人的構成比逐漸增多，是我國結(jié)核病流行的一大特征。作者通過本院2003年1月至2006年5月收治的97例60歲以上老年肺結(jié)核病人的診療進行總結(jié)分析，旨在探討重視老年肺結(jié)核的臨床意義。1 臨床資料1.1 一般資料本組97例，占本院同期收治的312例肺結(jié)核的31.1%。97例中男85例，女12例(男女比7.1:1)，年齡6086歲(平均68.4歲)。全部病例均有病原學檢查，痰菌陰性者也符合中華醫(yī)學會結(jié)核病分會制定的菌陰肺結(jié)核的診斷標準。病程3周50年（平均1

2、7.3年），其中1年以下60例(61.86%)，1年以上37例(38.14%)。病程1年以上的37例的平均病程超過20年。吸煙超過20年68例。初治42例(43.30%)，復治55例(56.70%)。1.2 臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰血、發(fā)熱、乏力、胸悶、胸痛、氣促等，按病程1年與病程>1年分組對比臨床表現(xiàn)，見表1。病程>1年組病人出現(xiàn)痰血、胸悶、氣促癥狀多于病程1年組，差異有顯著性(P<0.05)。表1 兩組患者臨床表現(xiàn)比較(略)1.3 并發(fā)癥和（或）合并癥及重要器官損害情況97例并發(fā)和（或）合并支擴大咯血13例(13.40%)、慢支肺氣腫24

3、例(24.74%)、肺心病11例(11.34%)、繼發(fā)肺部感染24例(24.74%)、糖尿病19例(19.59%)、氣胸5例(5.15%)、胸水21例(21.65%)、高血壓冠心病23例(23.71%)；肝腎功能異常43例(44.33%)；心電圖異常52例(53.61%)。1.4 診斷方法(1)痰菌檢測：全部病例采用集菌法檢測痰菌，連續(xù)3次，陽性38例(占39.18%)。(2)X線檢查：X線胸片表現(xiàn)按病變范圍、性質(zhì)以及有無空洞分析。病變范圍：單側(cè)1/3 30例(30.93%)，2/3 33例(34.02%)，雙側(cè) 34例(35.05%)；病變性質(zhì)：增殖性為主 12例(12.38%)，浸潤性為主

4、 68例(70.10%)，干酪性為主 17例(17.53%)，伴有空洞41例(42.27%)。(3)CT及纖支鏡檢查：CT檢查31例，獲得明確診斷18例(58.06%)；行支氣管鏡檢查14例，獲得明確診斷12例(85.71%)。1.5 治療與結(jié)果采用個體化化療方案，藥物包括INH、RFP、RFT、PZA、SM、PAS、AMK、132Th、EMB、OFLX、Augmentin等，多用兩種或三種藥物聯(lián)合。在注重抗癆的同時，積極治療并發(fā)癥和合并癥，并酌情進行免疫治療和營養(yǎng)支持治療。除8例由于經(jīng)費困難自動出院外，其余均控制癥狀，好轉(zhuǎn)出院，治療好轉(zhuǎn)率91.75% ?？菇Y(jié)核治療1個月后，全部病例復檢痰菌，

5、陰性34例，痰菌陽性轉(zhuǎn)陰率89.47%。2 討論2.1 老年肺結(jié)核的臨床特點本組資料顯示，老年肺結(jié)核病有以下臨床特點：（1）男性多于女性；（2）臨床癥狀不典型，隨著病變的延長易出現(xiàn)氣促、胸悶、痰血的癥狀，顯示肺部病變的加重；（3）病變范圍大，以浸潤性病變?yōu)橹鳎斩绰矢?；?）痰菌陽性率高；（5）復治病人多，初治病人亦占相當比例；（6）并發(fā)癥和（或）合并癥多，心和肝腎損害常見，且存在許多易感因素如吸煙、糖尿病、營養(yǎng)不良等；（7）病程遷延，治療棘手。2.2 輔助檢查在老年肺結(jié)核診斷中的應用由于老年肺結(jié)核癥狀不典型，并發(fā)癥和（或）合并癥多易掩蓋結(jié)核癥狀而延誤診治，因此在診斷中應針對老年肺結(jié)核的臨床特

6、點，合理地選擇適當?shù)妮o助檢查，客觀地綜合分析。（1）痰菌的檢查：痰菌檢查是取得病原學診斷最重要的途徑。老年病人取痰標本不易配合，為提高陽性率，應囑清晨用力咳出氣管深部的痰液，必要時留取1224h痰液，經(jīng)漂浮濃集后涂片做抗酸染色。對無痰或少痰者，可采用氣溶法進行導痰，本科多采用超聲霧化吸入生理鹽水，使氣管支氣管內(nèi)痰液稀釋，易于咳出。（2）X線胸片檢查：胸片是診斷肺結(jié)核的主要手段，既可顯示病變性質(zhì)又可顯示病變范圍，但由于老年肺結(jié)核病人發(fā)病部位不典型，加之病變復雜（空洞、結(jié)核球、胸水、繼發(fā)感染和支擴等），對胸片表現(xiàn)應仔細分析，注意鑒別，并且與其他臨床資料一起綜合考慮，注重治療前后的對比。（3）CT檢

7、查：老年病人也是肺部腫瘤的高發(fā)人群，對不典型的病灶，尤其是與腫瘤難于鑒別時，CT可以彌補X線胸片的不足。本組病例行CT檢查獲得明確診斷占58.1%。（4）支氣管鏡檢查：此項檢查對痰菌陰性病人的診斷有重要價值，同時亦可以幫助鑒別其他肺部疾病，尤其是腫瘤。它不僅可在直視下見到結(jié)核的征象，如黏膜充血、水腫、黏膜下小結(jié)節(jié)、干酪樣斑塊、潰瘍及纖維瘢痕，而且可活檢、刷檢和沖洗涂片取得病理學和病原學的資料。本組14例行此項檢查，獲得明確診斷達85.7%。但老年病人耐受力差，合并癥多，應嚴格掌握支氣管鏡檢查的適應證。（5）OT試驗和ESR：老年肺結(jié)核病人由于免疫力低下、合并癥多，OT試驗和ESR的測定沒有年輕

8、人敏感，意義不大。2.3 老年肺結(jié)核治療中應注意的問題本資料顯示，老年肺結(jié)核多有肝腎功能損害、病變嚴重且范圍大而復雜、合并癥和（或）并發(fā)癥多，加之年老體衰，對抗癆藥物的毒副作用比較敏感，藥物耐受性和治療順應性均差，耐藥情況嚴重，治療極為棘手。本組復治率達56.7%。針對老年肺結(jié)核的特點在治療中除遵循抗癆治療的一般原則外還應注意下列幾點：(1)遵循個體化的治療原則：老年病人個體差異大，病情和耐藥情況、經(jīng)濟和文化背景均有不同，因而應選擇合適且可行的化療藥物和方案，取利避害；（2）選擇敏感藥物，盡量避免副作用大的藥物：由于抗癆藥物多有損害肝腎功能的副作用，加之病人多合并肝腎功能損害，因此尤應關注此問

9、題，所用藥物劑量宜偏小，根據(jù)用藥史和痰培養(yǎng)藥敏試驗選擇敏感藥物，有條件的可用Dipasic或力克替代化療方案中的SH、HP或HE，或用利福噴丁替代RFP，另外尚可用具有抗癆作用的其他抗生素，如氧氟沙星和左氟沙星替代INH或RFP，亦可選用Augmentin；（3）在抗癆治療的同時應注重綜合治療，可酌情加強免疫營養(yǎng)支持治療，以提高抗癆藥療效。還應積極控制糖尿病、慢性阻塞性肺病、氣胸、結(jié)核性胸水、繼發(fā)性肺部感染和支擴大咯血，以及禁煙等。2.4 重視老年肺結(jié)核病的意義隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國已進入老齡化國家的行列。2000年第四次全國結(jié)核病流行病學抽樣顯示，結(jié)核病發(fā)病率隨年齡增長呈上升趨勢，55歲以

10、后明顯上升，至75歲達到最高峰。本資料顯示老年肺結(jié)核占本院同期收治肺結(jié)核病的31.1%，病程短于1年的新發(fā)病例亦達老年組的38.1%，痰菌陽性率高，病變范圍大而嚴重，復治率高，加之一般病人衛(wèi)生習慣欠佳、治療順應性差，缺乏規(guī)范管理，結(jié)核病不僅嚴重危害老年人的健康，而且其本身也成為重要的傳染源。如不積極采取相應對策，隨著我國人口進一步的老齡化，這一現(xiàn)象將逐年加劇，嚴重影響21世紀我國結(jié)核病疫情的控制進程。因此，重視老年肺結(jié)核具有重要的現(xiàn)實意義和深遠的歷史意義?！緟⒖嘉墨I】 1 謝惠安，陽國太，林善梓，編. 現(xiàn)代結(jié)核病學. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.668.2 中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會. 肺結(jié)核診斷和治療指南. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：7074.3 肖燕，劉榮波. 120例老年肺結(jié)核的X線分析. 實用放射學雜志，1997，13（1）：4243.4 Kitao T,Ozawa S,Kobayasi