腎盂癌的診斷與治療分析

1、腎盂癌的診斷與治療分析【摘要】 目的 探討腎盂癌的診療方法，提高腎盂癌診治水平。方法 回顧分析21例腎盂癌的臨床資料。結(jié)果 21例均行手術(shù)治療，病理檢查提示移行細(xì)胞癌19例，其中Gl級(jí)5例，G2級(jí)8例，G3級(jí)6例，低分化鱗癌2例;Rubenstein分期：T1期8例，T2期7例，T3期4例，T4期2例。隨防6月-7年，1年生存率80.9% ，5年生存率61.9% ，平均生存4.2年。結(jié)論 腎孟癌診斷主要靠臨床表現(xiàn)及放射學(xué)檢查，早期診斷、及時(shí)行根治性腎、輸尿管全切除術(shù)是主要的治療方法。 【關(guān)鍵詞】 腎盂腫瘤; 癌，移行細(xì)胞;診斷;手術(shù)Abstract Objective To discuss t

2、he diagnosis and treatment of renal pelvic carcinoma.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 21 cases with renal pelvic carcinoma. Result 21 cases received surgical treatment; pathological study indicated 19 cases with transitional cell carcinoma (5 cases of G1, 8 cases of

3、G2 and 6 cases of G3) and 2 cases with low grade differentiation squamous cell carcinoma (8 cases in T1, 7 cases in T2, 4 cases in T3 and 2 cases in T4); the follow-up lasted from 6 months to 7 years, 1-year survival rate was 80.9% and 5-year survival rate was 61.9%, the average survival rate was 4.

4、2 years.Conclusions The diagnosis of renal pelvic carcinoma mainly relies on clinical manifestation and radiological examinations; timely total resection of kidney and ureter with early diagnosis is the main treatment.KEYWORDS renal pelvic carcinoma carcinoma transitional cell carcinoma diagnosis op

5、eration腎盂癌是發(fā)生于腎盂、腎盞腫瘤，發(fā)病率在腎臟腫瘤中居第2位，僅次于腎癌，腎盂癌約占腎惡性腫瘤的20% ，早期診斷有助于早期治療及提高生存率。自1998年至2009年我院共收治腎盂移行細(xì)胞癌21例?，F(xiàn)將其診斷及治療體會(huì)報(bào)告分析如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組21例，男13例，女8例，年齡3478歲，平均62歲，腫瘤位于左側(cè)12例，右側(cè)9例。臨床表現(xiàn)：肉眼血尿17例，肉眼血尿伴腰痛4例，伴腎積水7例，伴結(jié)石3例，伴囊腫1例;其他癥狀有：尿道刺激征3例，貧血6例，消瘦7例。病程3 天5年，平均9.8個(gè)月。1.2 術(shù)前檢查1.2.1 超聲檢查21例均行彩超檢查，發(fā)現(xiàn)腎臟非均質(zhì)性腫塊，

6、直徑1.56cm，其中稍低回聲11例，中等回聲3例，稍強(qiáng)回聲7例，腫瘤向腎外突出2例，誤診為腎癌2例。1.2.2 腹部平片及靜脈尿路造影(KUB+IVU)21例均行KUB、IVU 檢查，15例見腎盂充盈缺損，提示腎盂占位性病變，8例有腎盞破壞，1l例合并腎小盞積水，1例合并輸尿管充盈缺損，2例患腎不顯影。1.2.3 輸尿管逆行插管造影2例KUB+IVU不顯影及4例IVU 診斷欠明確者行患側(cè)輸尿管逆行插管造影檢查，除1例因輸尿管口為腫瘤占據(jù)堵塞，插管不成功外，其余5例造影均提示。腎盂充盈缺損，腎盞有破壞征象。1.2.4 CT 掃描21例均行雙腎、輸尿管、膀胱CT檢查、21例均報(bào)告為腎盂腫瘤，其中

7、7例已侵犯腎實(shí)質(zhì)，腎門淋巴結(jié)腫大2例，2例浸潤(rùn)輸尿管。1例侵犯膀胱。1.2.5 膀胱鏡檢查21例常規(guī)行膀胱鏡檢，20例膀胱內(nèi)未見腫塊，1例見單個(gè)腫瘤靠近患側(cè)輸尿管口。1.2.6 其他磁共振(MRI)檢查7例，其中發(fā)現(xiàn)侵犯。腎實(shí)質(zhì)3例。腎門淋巴結(jié)腫大2例;2例行輸尿管腎鏡檢查，發(fā)現(xiàn)并病理活檢證實(shí)為尿路上皮癌。21例尿常規(guī)檢查均有鏡下血尿，紅細(xì)胞在高倍鏡下數(shù)目不等，14例尿液中WBC> +/高倍視野，提示合并尿路感染。1.3 治療方法21例均行手術(shù)治療，其中16例采用傳統(tǒng)兩切口行腎、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱袖狀切除術(shù)，其中1例合并膀胱腫瘤者同時(shí)行膀胱部分切除術(shù)。另外5例采用單切口即先在膀胱鏡

8、下以電切鉤行患側(cè)輸尿管口環(huán)形切開至可見脂肪顆粒后留置導(dǎo)尿管，保持膀胱空虛;然后患者健側(cè)臥位，前者以腰部切口行腎根治性切除后，用手指游離下段輸尿管至管口切開處并掐斷，切除組織完整取出并可見輸尿管末端電灼焦斑;手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)好。術(shù)后患者13例定期行膀胱內(nèi)灌注化療，期患者中有2例同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用全身放化療治療。2 結(jié) 果本組21例中，術(shù)前均明確診斷。手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)漏尿、切口積液、感染等并發(fā)癥。臨床分期：Rubenstein分期：T1期8例，T2期7例，T3期4例，T4期2例。病理檢查提示移行細(xì)胞癌19例，其中Gl級(jí)5例，G2級(jí)8例，G3級(jí)6例，低分化鱗癌2例;21例均獲得隨訪。隨防

9、6月7年，17例成活超過(guò)1年，1年生存率80.9% ，13例成活超過(guò)5年，5年生存率61.9%，平均生存4.2年。術(shù)前發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱1例，術(shù)后定期復(fù)查膀胱鏡，膀胱內(nèi)灌注化療，未見腫瘤復(fù)發(fā)。3 討 論3.1 發(fā)病情況及原因腎盂癌是發(fā)生于腎盂、腎盞腫瘤，發(fā)病率在腎臟腫瘤中居第2位，僅次于腎癌，并且發(fā)病率正逐年上升，其原因可能與發(fā)病者增多或檢出率提高有關(guān)。我國(guó)腎盂癌發(fā)病率較西方國(guó)家為高，占同期腎腫瘤的7%8%，原因尚不清楚。多發(fā)生于40歲以上中老年，男性多于女性，腎盂癌多為移行上皮細(xì)胞癌，約占尿路上皮腫瘤的5%，另少數(shù)為鱗狀上皮癌及腺癌。發(fā)病原因與環(huán)境因素、化學(xué)物質(zhì)致癌等因素有關(guān)1。本組21例腎盂

10、癌，占同期腎腫瘤的8.4%。有長(zhǎng)期吸煙者10例，均為男性。14例合并尿路感染，長(zhǎng)期炎癥刺激引起腎盂上皮發(fā)生異常增生，或發(fā)生鱗狀上皮化生，繼而發(fā)生癌變。3.2 臨床表現(xiàn)、輔助檢查及診斷腎盂癌作為泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，因其在輸尿管、膀胱乃至尿道多發(fā)的特點(diǎn)，特別是復(fù)發(fā)的幾率較高。術(shù)前全面了解臨床癥狀，全面系統(tǒng)的檢查，了解腫瘤發(fā)生部位、病灶單發(fā)或多發(fā)，排除對(duì)側(cè)腎臟、輸尿管嚴(yán)重疾患。對(duì)治療方案的確定是必須的。而且早期診斷尤為重要。血尿是腎盂癌最常見的癥狀，占患者90%2：多為間歇性、無(wú)痛性肉眼全程血尿，其次是腰痛、腎區(qū)腫塊等;另有部分患者伴全身癥狀 如消瘦、高血壓、食欲減退、貧血、低熱等。本組有血尿17

11、例(占80.9%)、腰痛4例(占20.1%)。超聲是簡(jiǎn)單、有效、無(wú)創(chuàng)的檢查手段。超聲檢查的直接征象：腎盂內(nèi)探及實(shí)性腫塊回聲，以腫塊邊緣極不規(guī)則和腫塊回聲低于腎實(shí)質(zhì)為本病的特點(diǎn);間接征象：瘤體較小時(shí)腎盂集合系統(tǒng)呈局限性擴(kuò)張，回聲不規(guī)則。當(dāng)瘤體較大時(shí)集合系統(tǒng)回聲中斷，擴(kuò)張明顯，腎盂腎盞出現(xiàn)積水，它以腎盂輕度積水和部分腎盞積水?dāng)U張為特點(diǎn)。上尿路腫瘤常致不同程度的尿路梗阻，超聲對(duì)診斷尿路積水極為敏感，對(duì)病灶定位準(zhǔn)確。高分辨率的彩色超聲檢查可觀察到腫瘤內(nèi)有血流分布。這在腫瘤與血塊鑒別診斷中有意義。本組超聲診斷準(zhǔn)確率為90.5%。靜脈腎盂造影是診斷上尿路疾病的重要措施。在本病中，乳頭狀腫瘤主要表現(xiàn)為偏心性

12、充盈缺損或杯口狀梗阻，但當(dāng)腫瘤導(dǎo)致完全性梗阻或腎功能嚴(yán)重?fù)p害而患腎不顯影時(shí)，嚴(yán)重影響本病的定位及定性診斷。此時(shí)， 對(duì)靜脈腎盂造影檢查示一側(cè)上尿路不顯影者應(yīng)常規(guī)行上尿路逆行造影。逆行腎盂造影可以達(dá)到定位診斷和通過(guò)細(xì)胞學(xué)檢查的定性診斷。本組21例病員均常規(guī)行靜脈腎盂造影，其中6例仍診斷困難行上尿路逆行造影檢查。CT在本病的診斷及術(shù)前分期中具有其他影像學(xué)檢查無(wú)法媲美的優(yōu)點(diǎn)。CT檢查具有高度密度分辨力，在平掃加增強(qiáng)掃描后，能清楚顯示病變密度，浸潤(rùn)范圍以及與周圍臟器的關(guān)系，對(duì)腎盂癌診斷正確率94.3%。腎盂癌的血供較腎癌少，注射造影劑后，僅輕、中度增強(qiáng)，CT值提高幅度較少，腎盂腫瘤侵及腎實(shí)質(zhì)時(shí)，增強(qiáng)掃描

13、腫瘤密度明顯低于腎實(shí)質(zhì)。CT掃描不僅可直接清楚顯示腫瘤本身，還可鑒別腎盂癌和腎癌侵犯腎盂，清晰觀察腎周浸潤(rùn)及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定手術(shù)切口、范圍及術(shù)前分期具有重要意義。本組CT診斷確診率達(dá)100%。所有腎盂癌患者術(shù)前均應(yīng)行膀胱鏡檢，以排除膀胱腫瘤的可能。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)腎盂癌的定性診斷有重要意義。隨著腔道泌尿外科技術(shù)的進(jìn)展，輸尿管鏡在腎盂癌的診斷中占有重要的地位，凡是懷疑腎盂腫瘤，且IVU、CT及彩超等不能確診者均應(yīng)行輸尿管鏡檢查。3.3 手術(shù)治療腎盂癌具有多中心和易種植的特性，腎盂及輸尿管上段癌行腎及輸尿管部分切除術(shù)后，殘端輸尿管發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì)與輸尿管殘留的長(zhǎng)度成正相關(guān)。手術(shù)治療時(shí)如果保留一

14、段輸尿管或其膀胱的開口，腫瘤在殘留輸尿管或其開口的復(fù)發(fā)率可達(dá)30%75%3。因此，輸尿管殘端及膀胱袖套狀切除十分必要。傳統(tǒng)的腎盂癌根治術(shù)是經(jīng)腰部和下腹部雙切口行。腎臟需先結(jié)扎腎動(dòng)、靜脈，整塊切除Gerota筋膜、腎周脂肪、腎、腎蒂及淋巴結(jié)。輸尿管需行膀胱袖套狀切除術(shù)，有腰腹部?jī)商幥锌?，手術(shù)創(chuàng)傷大;同時(shí)由于輸尿管盆段深在，特別是肥胖、骨盆狹小、盆腔手術(shù)史等患者，操作遇到困難，有可能造成輸尿管切除不完全或損傷對(duì)側(cè)輸尿管開口，術(shù)后并發(fā)癥多，對(duì)于全身情況差的患者難以耐受。但迄今為至，開放性根治上尿路全切術(shù)仍然是治療腎盂癌的經(jīng)典方法。2000年洪寶發(fā)等在國(guó)內(nèi)率先開展經(jīng)尿道輸尿管口環(huán)行切開，腰部一處切口行

15、腎輸尿管全長(zhǎng)切除治療腎盂及輸尿管移行細(xì)胞癌。目前隨著電切技術(shù)的普及，已有越來(lái)越多的泌尿外科工作者采用電切處理輸尿管遠(yuǎn)端，單切口行根治性腎盂癌切除術(shù)且同樣取得滿意療效。切除范圍符合腎盂輸尿管上皮腫瘤的手術(shù)要求，而且操作簡(jiǎn)單，免去下腹部切口，可同時(shí)處理膀胱病變，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，縮短了手術(shù)時(shí)間，值得推廣普及。本組5例采用單切口即先在膀胱鏡下以電切鉤行患側(cè)輸尿管口環(huán)形切開至可見脂肪顆粒后留置導(dǎo)尿管，保持膀胱空虛;然后患者健側(cè)臥位，前者以腰部切口行腎根治性切除后，用手指游離下段輸尿管至管口切開處并掐斷，切除組織完整取出并可見輸尿管末端電灼焦斑。均滿意切除輸尿管遠(yuǎn)端，術(shù)后無(wú)不良并發(fā)癥。3.4 放化療治療腎

16、盂上皮和膀胱上皮來(lái)源相同，文獻(xiàn)報(bào)道上尿路腫瘤術(shù)后再發(fā)膀胱癌的概率為13%47% ，且多發(fā)生在術(shù)后3月內(nèi)。為避免腫瘤膀胱種植轉(zhuǎn)移，術(shù)后定期行膀胱內(nèi)灌注化療是必要的。對(duì)于期患者，可行全身化療聯(lián)合局部放射治療處理。本組術(shù)后患者13例定期行膀胱內(nèi)灌注化療，有2例期患者中同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用全身化療或局部放射治療。3.5 預(yù)后及隨訪腫瘤分期、分級(jí)，淋巴轉(zhuǎn)移和血管浸潤(rùn)等因素均能影響腎盂癌的預(yù)后。在腎盂癌預(yù)后的諸多因素中，腫瘤細(xì)胞的分化程度和浸潤(rùn)深度是主要的預(yù)后因素4。腫瘤大小與腫瘤的惡性度和發(fā)生時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。本組腫瘤大者病理分期、細(xì)胞分級(jí)高，腫瘤直徑>2.5cm者其5年生存率低于腫瘤直徑2.5cm者，腎盂癌的預(yù)后與腫瘤大小有關(guān)。本組有2例T3期，2例T4期于1年內(nèi)死亡，而T1期8例目前均無(wú)瘤存活，提示預(yù)后與臨床及病理分期密切相關(guān)。術(shù)后應(yīng)定期隨訪，定期行膀胱鏡檢查，每3個(gè)月1次，連續(xù)2年以上，有利于早期發(fā)現(xiàn)腎盂癌術(shù)后再發(fā)膀胱癌之可能。因此，重視腎盂癌的早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷、及時(shí)行根治性腎、輸尿管全切除術(shù)，術(shù)后定期隨訪