胃腸術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的保守治療及觀察

1、胃腸術(shù)后早期炎性腸梗阻患者的保守治療及觀察【摘要】 目的 探討術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法。方法 我院20012009年診治的22例術(shù)后早期炎性腸梗阻病例進(jìn)行回顧性分析，了解其臨床特點(diǎn)及治療效果。結(jié)果 22例術(shù)后早期炎性腸梗阻均發(fā)生在術(shù)后10 d內(nèi)，經(jīng)保守治療均痊愈，平均治愈時(shí)間14 d。結(jié)論 術(shù)后早期炎癥性腸梗阻的臨床特點(diǎn)有其特殊性，應(yīng)早期正確診斷，行保守治療。 【關(guān)鍵詞】 炎性腸梗阻;預(yù)防;保守治療The Conservative Treatment for Early Inflammatory Intestinal Obstruction Following Gastro

2、intestinal OperationHu GuanghuaDepartment of Internal Medicine, the Mental Health Center of Linyi City, Shandong Province 276005, P.R.ChinaAbstract Objective To discuss the clinical features, diagnosis and treatment of early inflammatory intestinal obstruction following gastrointestinal operation. M

3、ethods A retrospective analysis was made to 22 cases with early inflammatory intestinal obstruction following gastrointestinal operation diagnosed and treated in my hospital from 20011 to 2009. Results The 22 cases with early inflammatory intestinal obstruction occurred within 10 days after operatio

4、n all recovered by conservative treatment, and the average time for recovery was 14 days. Conclusions Early inflammatory intestinal obstruction following gastrointestinal operation has special clinical features, and it should be diagnosed as early as possible and conservative treatment should be pro

5、vided.KEYWORDS inflammatory intestinal obstruction prevention conservative treatment 術(shù)后早期腸梗阻是腹部術(shù)后常見并發(fā)癥，而術(shù)后早期炎性腸梗阻是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式，約占術(shù)后腸梗阻的22%，臨床表現(xiàn)與術(shù)后腸梗阻有一定的相似性。故炎癥性腸梗阻有其自己的臨床特點(diǎn)，處理方法也不同。處理不當(dāng)可引起腸瘺、感染等并發(fā)癥。筆者對我院診治的22例炎性腸梗阻病例進(jìn)行了分析，旨在加深對此病的認(rèn)識，合理處置，減少并發(fā)癥。1 資料與方法 1.1 一般資料本組22例術(shù)后早期炎性腸梗阻均為20012009年我院的住院患者，其中

6、男12例，女8例。年齡2462歲。發(fā)病前所行手術(shù)類別：胃潰瘍行胃大部切除術(shù)5例，腸粘連松解術(shù)7例，胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)3例，腹部損傷腸破裂行腸段切除術(shù) 7例。本組病例均在術(shù)后一周腸功能恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻癥狀。22例肛門均停止排氣、排便，腹脹明顯。伴惡心嘔吐者7例；腸鳴音減弱者8例，消失者5例；進(jìn)行性腹脹者 3例。6例患者有輕腹痛，但部位不固定，觸不到明顯的腸袢或包塊，無氣過水聲或金屬音。腹部X線平片：小腸均有不同程度的氣液平； CT檢查提示腸壁輕度水腫、增厚、腸腔積氣。無低血鉀等致麻痹性腸梗阻的因素。1.2 治療方法均采取保守治療。即行胃腸減壓，應(yīng)用胃腸外營養(yǎng)支持治療，減少腸道分泌，維持水電解質(zhì)

7、及酸堿平衡，使用腎上腺皮質(zhì)激素促進(jìn)炎癥消退及抗生素預(yù)防感染等治療。2 結(jié) 果 本組22例患者術(shù)后早期炎性腸梗阻均發(fā)生在10天內(nèi)，經(jīng)保守治療痊愈，平均治愈時(shí)間14天，無再手術(shù)及死亡病例。3 討 論 3.1 術(shù)后早期炎性腸梗阻的概念術(shù)后早期炎性腸梗阻最早由黎介壽教授于1995年首次提出，系在腹部手術(shù)后早期，由于手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的黏連性腸梗阻。其發(fā)病率為0.69%14% 。常見于手術(shù)范圍大，腸管暴露時(shí)間長，腹腔污染重的病例，本組病例均有上述特征。腹部手術(shù)對腸管損傷、腹腔內(nèi)積血、積液等致炎物質(zhì)殘留，導(dǎo)致腸壁水腫和滲出，并形成粘連，使腸腔通暢

8、受限，影響了術(shù)后腸功能的恢復(fù)。這種腸梗阻既有機(jī)械性因素，又有腸動(dòng)力障礙性因素。3.2 術(shù)后早期炎性腸梗阻的臨床特點(diǎn)本組病例有以下臨床特點(diǎn)：（1）大多發(fā)生在術(shù)后12周，排氣排便后再次發(fā)生腸梗阻。（2）均有腹膜炎或腹腔內(nèi)存在感染灶，行急診手術(shù)，創(chuàng)傷重、操作范圍廣。腹腔內(nèi)廣泛腸粘連屬于易發(fā)疾病或情況。（3）腹痛、腹脹相對較輕，腹脹癥狀比腹疼更顯著。（4）未見腸型及蠕動(dòng)波，觸不到明顯的腸袢和包塊，聽不到明顯的金屬音或氣過水聲。（5）X線示小腸內(nèi)有不同程度的氣液平、CT示腸壁水腫增厚。（6）炎性腸梗阻無需手術(shù)治療，手術(shù)反而易于節(jié)外生枝,保守有效。治療過程中腸鳴音的恢復(fù)，梗阻癥狀減輕，解水樣便，常提示梗阻

9、的緩解。3.3 術(shù)后早期炎性腸梗阻與術(shù)后早期腸梗阻的鑒別 術(shù)后早期炎性腸梗阻與術(shù)后早期腸梗阻的臨床表現(xiàn)有一定的相似性,即均發(fā)生在術(shù)后早期,腸蠕動(dòng)恢復(fù)后再次出現(xiàn)腸梗阻的癥狀。術(shù)后早期炎性腸梗阻診斷主要根據(jù)癥狀和體征，主要發(fā)生在術(shù)后714天內(nèi)。手術(shù)操作范圍廣、創(chuàng)傷重或已有炎癥，特別腹腔內(nèi)有廣泛粘連、剝離后腸漿膜層有炎性滲出，導(dǎo)致腸袢相互黏著所致，本組22例病人均有以上特點(diǎn)。由此可見，早期炎性腸梗阻是術(shù)后早期腸梗阻的一種特殊表現(xiàn)形式。發(fā)生的時(shí)間較為固定，大部分出現(xiàn)在術(shù)后兩周內(nèi)，這是由創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)的病理變化決定的。本組患者均發(fā)生在術(shù)后兩周內(nèi)。而其他類型的術(shù)后早期腸梗阻時(shí)間差異較大。因此不應(yīng)將早期炎性

10、腸梗阻與術(shù)后早期腸梗阻混淆不清。早期炎性腸梗阻病變范圍較廣，炎癥造成的腸蠕動(dòng)減弱是梗阻的主要原因，其次為腸壁水腫引起腸腔阻塞。其他原因?qū)е碌男g(shù)后早期腸梗阻有典型的機(jī)械性腸梗阻的臨床癥狀和體征。3.4 術(shù)后早期炎性腸梗阻的預(yù)防及治療3.4.1 預(yù)防 對于術(shù)后早期炎性腸梗阻應(yīng)在預(yù)防上下功夫，手術(shù)方式力求簡單有效、操作輕柔、解剖清楚、避免損傷，減少缺血組織存在，徹底止血。清除腹腔積血、積液，防止腹腔污染。積極防治腹腔器官炎癥，術(shù)后促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，減少靜止的腸袢粘連機(jī)會(huì)和術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。為了維持一個(gè)理想的血壓，傳統(tǒng)方法在圍手術(shù)期往往給予大量液體輸入，這會(huì)使身體處于一種過度補(bǔ)液、水中毒狀態(tài)，由于心臟負(fù)荷

11、加大，勢必增加心肺功能障礙的發(fā)生率；此外，大量的液體進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，加上術(shù)中失血，會(huì)造成血漿膠體滲透壓下降，以致組織間液積聚、腸壁水腫，影響術(shù)后胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)。術(shù)中大量冷液體的輸入，往往使患者體溫下降1.52.5 ，從而加重手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)又會(huì)通過改變體內(nèi)腎素醛固酮及抗利尿激素水平進(jìn)一步加重鈉水潴留，進(jìn)而再影響心肺功能和胃腸蠕動(dòng)。術(shù)中采用保溫措施可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。3.4.2 導(dǎo)管的放置傳統(tǒng)認(rèn)為，放置引流管可以引出術(shù)區(qū)滲液，減少腹腔感染的發(fā)生；放置鼻胃管行胃腸減壓，可以緩解腹脹，減輕吻合口張力，有助于胃腸功能的恢復(fù)和降低吻合口瘺的發(fā)生；結(jié)直腸手術(shù)會(huì)或多或少損傷盆底植物神經(jīng)，影響排尿功能

12、，為了保護(hù)膀胱而常規(guī)留置導(dǎo)尿管，尤其是直腸手術(shù)患者一般都要留置5天左右。但這些措施并沒有減少并發(fā)癥的發(fā)生，相反由于眾多導(dǎo)管的留置限制了患者術(shù)后活動(dòng)，使肺部感染、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率增加，還延緩了患者胃腸功能的恢復(fù)，增大了術(shù)后發(fā)生粘連性腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。由于患者術(shù)前飲食限制、術(shù)中失血和手術(shù)應(yīng)激，術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)往往欠佳，使患者的抗感染能力降低，增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)。3.4.3 營養(yǎng)支持傳統(tǒng)做法是給予靜脈營養(yǎng)支持，但是靜脈營養(yǎng)不但價(jià)格昂貴而且副作用多，雖然中心靜脈輸注已減輕了患者輸注的痛苦，靜脈炎也明顯減少，但卻增加了導(dǎo)管源性血液感染和空氣栓塞的可能。由于胃腸道無食物的刺激，膽囊收縮素

13、分泌減少，從而導(dǎo)致膽汁淤積和肝功能損害。腸內(nèi)營養(yǎng)能維護(hù)患者的營養(yǎng)狀況,能促進(jìn)腸道蠕動(dòng),維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性, 維護(hù)腸道黏膜屏障,減少腸源性感染的發(fā)生；減輕肝臟負(fù)擔(dān),刺激消化液和胃腸道激素分泌,促進(jìn)膽囊收縮、增加內(nèi)臟血流,使代謝更符合生理,具有技術(shù)操作與監(jiān)測簡單、副作用少、縮短住院時(shí)間、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。近來研究表明,術(shù)后胃、結(jié)腸和小腸功能恢復(fù)的時(shí)間分別是12天、35天及數(shù)小時(shí),術(shù)后624小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)定義為“早期”已被大多數(shù)學(xué)者接受。谷胺酰胺是腸黏膜的一種營養(yǎng)物質(zhì)，可以從人們的正常飲食中獲得，但由于半衰期較短，在禁食狀態(tài)下會(huì)很快耗竭，造成腸黏膜代謝障礙，腸道屏障受損、腸道菌群移位。

14、盡管術(shù)后早期下床活動(dòng)的益處及其重要性早已被人們所認(rèn)識，但傳統(tǒng)的措施卻限制了這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。術(shù)后第一天就可以自由下床活動(dòng)，而且有護(hù)理人員協(xié)助督促，保證了每天的活動(dòng)質(zhì)量，因而可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快胃腸功能恢復(fù)。研究表明，術(shù)后早期進(jìn)食安全可行，患者耐受情況良好。早期進(jìn)食不但可以避免靜脈營養(yǎng)的副作用、節(jié)省費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且更重要的是還可通過促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，改善患者營養(yǎng)，增強(qiáng)患者的抗感染能力，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。3.4.4 治療術(shù)后早期炎性腸梗阻一旦確診，應(yīng)行保守治療。應(yīng)行禁食、持續(xù)胃腸減壓。經(jīng)靜脈行全胃腸外營養(yǎng)支持治療可以解決術(shù)后高分解代謝所致營養(yǎng)不良，糾正低蛋白血癥，促進(jìn)傷口愈合，并維

15、持水、電解質(zhì)平衡。短期小劑量應(yīng)用激素可促進(jìn)炎癥消退，減輕腸壁水腫，可適時(shí)應(yīng)用利尿劑。應(yīng)用抗生素預(yù)防性抗感染治療，可防止腸壁在炎癥狀態(tài)下腸道內(nèi)菌群易位。溫鹽水洗胃灌腸，用維生素B1注射液 100mg行雙側(cè)足三里穴位封閉有助于腸神經(jīng)節(jié)功能的恢復(fù)，促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。保守治療過程中要密切觀察病情變化，如出現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻的癥狀即調(diào)整治療方案?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 黎介壽.認(rèn)識術(shù)后早期炎性腸梗阻的特征J.中國實(shí)用外科雜志，1998，18（7）：3872李幼生，黎介壽.再論術(shù)后早期炎性腸梗阻J.實(shí)用外科雜志,2006，26（1）:38 .3Zausig Y A, Weigand M A, Graf B M. Pe

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