腦梗死診治進(jìn)展

1、腦梗死診治進(jìn)展【關(guān)鍵詞】 腦梗死腦梗死是人們所關(guān)心的急性缺血性腦血管疾病，其發(fā)病率及致殘率都很高，是一種嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。以往對該病的早期診斷及治療缺乏有效方法，經(jīng)過科研人員及臨床工作者的不斷努力，目前對該病的診治有了很大進(jìn)展，尤其在影像學(xué)的早期診斷及早期、超早期溶栓治療等方面。 1 診斷 對于該病的診斷，由病史、癥狀、體征等臨床特點(diǎn)，提供了第一手重要的診斷依據(jù)。目前更為突出的是影像學(xué)檢查手段的完善、發(fā)展，使早期、超早期診斷成為可能。 1.1 CT 目前，急性腦卒中患者的頭顱CT平掃檢查是常規(guī)影像檢查，因其能迅速而敏感地發(fā)現(xiàn)腦出血的存在，進(jìn)行第一步最重要的鑒別診斷。先進(jìn)的CT設(shè)備可在卒中

2、發(fā)生數(shù)小時內(nèi)提供診斷信息，最常見的CT改變?yōu)榇竽X中動脈閉塞時的大腦中動脈高密度征，其他的早期缺血改變包括豆?fàn)詈嗣芏认陆?、島帶消失、半側(cè)腦溝消失和半側(cè)腦實質(zhì)密度下降，后兩種CT異常提示了梗死面積大、預(yù)后不良及進(jìn)行溶栓治療的危險性增加13 。近年，隨著螺旋CT的發(fā)展，CT血管成像及灌注成像為腦梗死的早期診斷提供了更多的幫助。 1.1.1 CT血管成像（CTA） CTA為通過靜注碘化造影劑后，經(jīng)螺旋CT掃描進(jìn)行血管重建成像，其成像質(zhì)量正在接近常規(guī)血管造影。這項技術(shù)可以檢測顱外頸動脈狹窄程度和斑塊形態(tài)，還可以可靠地檢測顱內(nèi)血管狹窄、栓子和中等大小或一些更大的動脈瘤。因可較直觀地看到腦的血液循環(huán)情況，故

3、對腦梗死的早期診斷有重要意義。 1.1.2 CT灌注成像 CT灌注成像技術(shù)，主要通過團(tuán)注碘對比劑顯示毛細(xì)血管內(nèi)對比劑通過時引起的腦組織密度變化狀態(tài)。在急性腦缺血早期，特別是發(fā)病24h的超早期，常規(guī)CT平掃改變輕微或無異常改變，一旦出現(xiàn)低密度病灶，就被認(rèn)為是缺血性梗死形成，代表形態(tài)結(jié)構(gòu)的破壞。而灌注成像能早期發(fā)現(xiàn)灌注異常區(qū)，對估計側(cè)支循環(huán)和患者的預(yù)后極為重要 4，5 。近年來，多層CT灌注成像的時間和空間分辨率高，可快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)和三維地評價腦循環(huán)內(nèi)血流動力學(xué)變化 4 。 1.2 核磁共振（MR） 磁共振成像（MRI）是目前最重要的輔助檢查之一，在采用T 1 加權(quán)和T 2 加權(quán)成像上，早期在6

4、h后就可出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為長T 1 和長T 2 信號，T 1 為低信號，T 2 為高信號。更為早期的診斷方法為彌散加權(quán)像（DWI）和灌注成像（PWI），可以自癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘發(fā)現(xiàn)異常，最多在發(fā)病后1h左右即可出現(xiàn)。 1.2.1 DWI DWI是利用磁共振中彌散（布朗運(yùn)動）效應(yīng)顯示被檢組織中水分子的微觀運(yùn)動，對早期缺血改變非常敏感，在缺血性腦血管病中，其在缺血后105min即可看到高信號 4 。其反映的是細(xì)胞內(nèi)水腫情況，是細(xì)胞死亡的標(biāo)志 6 。在梗死早期，DWI的檢測很敏感，且具有相對特異性。其表現(xiàn)顯示出較高診斷準(zhǔn)確性，但在很多急性神經(jīng)綜合征中可呈陽性，應(yīng)同時觀察ADC（表觀彌散系數(shù)）圖，以除外多發(fā)

5、硬化等引起DWI異常的疾病 4，7 。對多發(fā)性梗死的患者，DWI明顯優(yōu)于T 2 加權(quán)像，但最近證實對小的腦干腔隙性梗死有可能漏診。 1.2.2 PWI 利用這一技術(shù)可以獲取腦灌注狀態(tài)的相關(guān)信息，最常用的是團(tuán)注對比劑追蹤技術(shù)。PWI反映的是血流灌注的情況，可提供最早和最直接的血流下降的信息，在缺血區(qū)呈現(xiàn)高信號，發(fā)現(xiàn)早期缺血較DWI更為敏感 4 。從腦梗死早期直到病后48h這段時間內(nèi)，DWI和PWI聯(lián)合應(yīng)用效果明顯優(yōu)于常規(guī)MRI。DWI與PWI的聯(lián)合應(yīng)用十分重要，因為發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)二者即可觀察到梗死的位置及范圍。而PWI面積和DWI面積之差，即缺血但無細(xì)胞壞死的區(qū)域，也就是半暗帶的面積，據(jù)此可判斷

6、是否適合溶栓治療 6 。 1.2.3 磁共振血管成像（MRA） 其對血液流動非常敏感，是在流動的血液與靜止的腦組織之間信號差異的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，可產(chǎn)生頸部和顱內(nèi)血管的血管造影樣成像。此技術(shù)是一項血流依賴性技術(shù)，血流信號的消失并不肯定意味著血管完全閉塞，而只能說明血流速度降低到了某個臨界值。其成像方法有許多序列，其中2D相差MRA只捕獲真正開放的血管，因此對區(qū)分緩慢血流、無血流與正常血流是一項特別有幫助的技術(shù)。各序列應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，以免誤診。 1.2.4 磁共振頻譜（MRS） 是MR技術(shù)的新進(jìn)展之一，可以評價指定腦區(qū)的代謝活動及某種代謝物的濃度。其可以早期診斷腦梗死，并對預(yù)后做出判斷，腦梗死后不同時間

7、、不同部位和大小，MRS表現(xiàn)有所不同。其不足之處主要在于檢查時間長，使高齡及體弱者的檢查受限，也可能使開始治療的時間延遲 8 。 2 治療 對于急性腦血管疾病一般的治療是注意監(jiān)測生命體征和防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。首先應(yīng)通過保持呼吸道通暢、充分供氧、防止誤吸等手段預(yù)防呼吸道的并發(fā)癥。有學(xué)者指出 9 ，除要防止嘔吐物被誤吸外，急性期飲食也應(yīng)非常謹(jǐn)慎。在意識不太好時，或有吞咽障礙時，均應(yīng)嚴(yán)格禁食，采取腸道外途徑維持營養(yǎng)，或用鼻飼管維持營養(yǎng)及給藥。對腦梗死目前研究及臨床所關(guān)注的是超早期溶栓治療、抗凝、降纖治療等方面。 2.1 溶栓治療 該療法是近年研究的熱點(diǎn)，其目的是希望使血管盡早再通，恢復(fù)缺血區(qū)的血液

8、供應(yīng)，搶救那些缺血但尚未壞死即“半暗帶”區(qū)的神經(jīng)元，使患者的功能恢復(fù)，減少后遺癥，提高患者的生活質(zhì)量。 2.1.1 適應(yīng)證和禁忌證 現(xiàn)認(rèn)為溶栓治療無絕對的年齡限制，溶栓應(yīng)在發(fā)病的3h內(nèi)進(jìn)行，國內(nèi)的尿激酶靜脈溶栓可至6h。如有下列情況不宜進(jìn)行溶栓治療:3個月內(nèi)有卒中和嚴(yán)重頭顱外傷史;2周內(nèi)有外科大手術(shù)和嚴(yán)重軀體外傷史;既往腦出血病史;顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤;21天內(nèi)有胃腸道或泌尿道出血;1周內(nèi)在非壓迫部位有動脈穿刺或腰穿史;同時口服抗凝藥物;查體血壓185/110mmHg;血小板<100×10 9 /L;PT>15s;APTT超過參考值范圍;血糖&am

9、p;lt;2.7mmol/L或>21.6mmol/L。頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血為絕對禁忌證，在首次CT掃描即出現(xiàn)大面積梗死的早期征兆時，溶栓治療應(yīng)謹(jǐn)慎。 2.1.2 藥物溶栓 常用的藥物有尿激酶、鏈激酶、tPA等。其中只有tPA是唯一經(jīng)過FDA批準(zhǔn)的藥物，現(xiàn)鏈激酶很少應(yīng)用 10 。臨床使用的tPA為重組DNA技術(shù)生產(chǎn)，是國外常用的溶栓藥物。其血清中半衰期為46min，但同血塊中的纖維蛋白結(jié)合后半衰期延長。成人劑量為0.9mg/kg，首先在1min以上的時間內(nèi)靜脈推注總量的10%，余量在1h內(nèi)靜脈滴注，總量90mg。用藥過程中定時進(jìn)行神經(jīng)功能評價，如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心和嘔吐、急性高血壓

10、，應(yīng)停止用藥，并急做CT檢查。另一種溶栓藥物尿激酶為國內(nèi)所常用，其半衰期約（14±6）min，入血后直接作用于纖溶酶原，通過溶解血栓中的纖維蛋白而發(fā)揮作用。半衰期后其溶栓和抗凝作用仍可維持68h。用法為先給予25萬U左右的負(fù)載劑量，然后繼續(xù)給予，以達(dá)溶栓目的?？倓┝恳话阏J(rèn)為為75150萬U，也有主張100200萬U 9 。另有認(rèn)為 11 ，溶栓成功后68h應(yīng)追加尿激酶2550萬U（先在總量中扣除），1h內(nèi)滴完，以防止復(fù)發(fā)梗死。根據(jù)溶栓途徑，有動脈溶栓、靜脈溶栓之分。利用溶栓藥物進(jìn)行治療，經(jīng)研究，動脈、靜脈途徑均可利用。一般認(rèn)為，動脈溶栓的時間窗可為靜脈溶栓的2倍。如通過介入手段，則再

11、通率相對較高。2.1.3 機(jī)械溶栓 機(jī)械溶栓是一種新興的技術(shù)，是利用導(dǎo)管將血栓破壞裝置直接送入閉塞動脈中的血栓栓子處，這些機(jī)械采用超聲、激光能和產(chǎn)生吸力的生理鹽水噴射治療卒中。其具有能夠在數(shù)分鐘內(nèi)破壞血栓的優(yōu)點(diǎn)，而即便動脈內(nèi)溶栓治療也需要2h才能溶解1個血栓。有些裝置已進(jìn)入臨床試驗，另有一些即將進(jìn)入臨床試驗。早期的臨床試驗已表明，此方法治療急性腦梗死是可行的 12 。 2.2 抗凝、降纖治療 抗凝藥物常用的有肝素、肝素類似物和華法林等。抗凝治療不能溶栓，沒有使血管再通的作用，只能防止血栓的進(jìn)展及防止栓子的再次形成，從而防止再次栓塞。目前許多專家建議，卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后，早期足量肝素治療適

12、應(yīng)證:（1）有心源性再栓塞的高度危險性;（2）有癥狀腦動脈夾層分離;（3）有癥狀顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄或潰瘍形成;（4）基底動脈血栓形成，在動脈內(nèi)溶栓治療前;（5）高凝性凝血病;（6）靜脈竇血栓形成，即使是在與腦出血有關(guān)時 13 。應(yīng)用抗凝治療前必須進(jìn)行CT檢查以排除不典型的出血，現(xiàn)有爭議的是抗凝的時機(jī)。低分子肝素皮下注射相對于普通肝素安全。降纖治療主要是應(yīng)用蛇毒制劑，其主要成分是類凝血酶（TLE），TLE與凝血酶相似，但對凝血因子無作用，不會使纖維蛋白交聯(lián)成不溶凝塊，因此不會導(dǎo)致凝血，而起降纖和抗凝作用。目前所用蛇毒制劑有國產(chǎn)的蝮蛇抗栓酶、降纖酶等，國外的有安克洛酶、東菱克栓酶等，此外尚有口

13、服的蚓激酶等也有降纖作用。最近國內(nèi)研究顯示，雖然給藥后纖維蛋白原及凝血酶原活性均有明顯下降，但發(fā)病2周及出院時的神經(jīng)功能缺損評分及Barthel指數(shù)兩組無明顯差異 9 。 2.3 其他治療 其中比較重要的是血壓的控制。在2003年版AHA指南中，指出除非舒張壓>120mmHg或收縮壓>220mmHg，否則應(yīng)拒絕降壓治療14 。一般認(rèn)為，與患者的年齡和高血壓病史有關(guān)。年齡越大，高血壓病史越長，腦梗死急性期的血壓控制越應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行，以免引起低灌注而加重缺血。每24h降壓幅度不宜>30/20mmHg 11 。藥物可選用靜脈給予拉貝洛爾等，應(yīng)避免舌下含服心痛定等

14、鈣拮抗劑，因為其可被快速吸收導(dǎo)致血壓急劇下降?？寡“寰奂委熞矠槿藗兯P(guān)注，常用的藥物有阿司匹林、潘生丁、抵克力得等。目前阿司匹林的預(yù)防性作用已得到肯定，有學(xué)者認(rèn)為與潘生丁合用比較理想，對不能進(jìn)行溶栓治療的病例，應(yīng)在發(fā)病2448h內(nèi)給予阿司匹林 10，14 。 3 神經(jīng)干細(xì)胞移植未來的希望 利用神經(jīng)干細(xì)胞移植治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究已成為關(guān)注的焦點(diǎn)之一。已有明確的證據(jù)表明，不僅胚胎期未成熟的神經(jīng)組織，而且成人中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特定部位也存在神經(jīng)干細(xì)胞，這些特定部位的神經(jīng)干細(xì)胞在特定的條件下具有再生能力 15 。因此，希望通過激活內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞或植入外源性神經(jīng)干細(xì)胞對一些神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病、腦血

15、管疾病和外傷引起的神經(jīng)元脫失進(jìn)行治療。神經(jīng)干細(xì)胞移植不是對抗神經(jīng)病變的病理過程，而是通過其潛在的自我修復(fù)功能，使受損組織得以新生?，F(xiàn)該方法已試用于帕金森病的治療，我們期待它的成功。 參考文獻(xiàn) 1 殷小平，張?zhí)K明，姜亞平.急性腦梗死溶栓治療的神經(jīng)影像學(xué)研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)・腦血管疾病分冊，2003，11（1）:50-52. 2 趙湛，曾進(jìn)勝.惡性大腦中動脈區(qū)梗死的早期診斷.國外醫(yī)學(xué)・腦血管疾病分冊，2003，11（6）:432-434. 3 王艷，杜桂芹.大腦中動脈閉塞CT的早期改變.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，20（6）:557. 4 趙靜霞，李春巖

16、.急性缺血性卒中的影像學(xué)新進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)・腦血管疾病分冊，2003，11（3）:182-183. 5 董江寧，熊克仁.急性腦缺血的CT灌注成像.國外醫(yī)學(xué)・腦血管疾病分冊，2004，12（5）:383-385. 6 王擁軍.腦血管病的研究進(jìn)展.神經(jīng)疾病臨床進(jìn)展學(xué)習(xí)班講義匯編，2004，35-41. 7 金銀華，李吉，黃硯玲，等.彌散加權(quán)成像在超急性期腦梗死診斷中的應(yīng)用.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2003，20（1）:65-67. 8 李華鋼，章軍建.磁共振波譜分析在腦梗死中的應(yīng)用.國外醫(yī)學(xué)・腦血管疾病分冊，2003，11（6）:442-444. 9 王新德.神經(jīng)病學(xué)（第8卷）.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001，422-432. 10 肖勤，余慧貞（譯）.卒中的內(nèi)科治療.國外醫(yī)學(xué)・腦血管疾病分冊，2003，11（6）:473-476. 11 張微微.溶栓和抗血小板聚集治療的利與弊.神經(jīng)疾病臨床進(jìn)展學(xué)習(xí)班講義匯編，2004，126-129. 12 王介明，梁建華（譯）.急性卒中的機(jī)械溶栓.國外醫(yī)學(xué)・腦血管