糖尿病臨床治療課件

1、糖尿病臨床治療糖尿病臨床治療內(nèi)容內(nèi)容 糖尿病簡(jiǎn)介胰島素簡(jiǎn)介 口服降糖藥簡(jiǎn)介新型降糖藥糖尿病臨床治療 定義：糖尿病（dm）是一組由遺傳遺傳和環(huán)境環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足分泌不足或/和靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏敏感性降低感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖高血糖為主要標(biāo)志，久病可引起多個(gè)系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。 糖尿病臨床治療 1 1型糖尿病型糖尿?。?1、特發(fā)性 2、免疫介導(dǎo)性 2 2型糖尿病型糖尿?。?胰島素抵抗伴胰島素分泌相對(duì)不足。 其他特殊類糖尿病其他特殊類糖尿病 妊娠糖尿病妊娠

2、糖尿病糖尿病臨床治療代謝紊亂癥候群代謝紊亂癥候群三多一少：多尿、多飲、多食、體重減輕皮膚瘙癢：由于高血糖和末梢神經(jīng)病變導(dǎo)致其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、陽(yáng)痿等急性并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染慢性并發(fā)癥：慢性并發(fā)癥：糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足糖尿病臨床治療 糖尿病的飲食治療糖尿病的飲食治療 糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的藥物治療糖尿病的藥物治療 糖尿病的自我監(jiān)測(cè)糖尿病的自我監(jiān)測(cè) 糖尿病的宣傳教育糖尿病的宣傳教育糖尿病臨床治療 胰島素 促胰島素分泌劑磺脲類藥物: 格列吡嗪、格列齊特、格列美脲等 非磺脲類藥物: 瑞格列奈 增加胰島

3、素敏感性雙胍類藥物: 二甲雙胍 胰島素增敏劑: 羅格列酮、吡格列酮 葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖、伏格列波糖 新型降糖藥 glp-1類似物:利拉魯肽 ddp-4抑制劑:西他列汀、沙格列汀糖尿病臨床治療 1型糖尿病糖尿病急性代謝紊亂合并嚴(yán)重感染，應(yīng)急狀態(tài)，嚴(yán)重慢性并發(fā)癥圍手術(shù)期妊娠和分娩 2型糖尿病口服降糖藥療效不佳繼發(fā)性糖尿病糖尿病臨床治療糖尿病臨床治療1.在一般治療和飲食治療基礎(chǔ)上進(jìn)行2.胰島素用量、用法個(gè)體化3.從小劑量開(kāi)始4.穩(wěn)步調(diào)整劑量5.可與口服降糖藥合用糖尿病臨床治療1)低血糖低血糖(用量大、未進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、肝腎功能不全)2)注射部位皮下脂肪萎縮注射部位皮下脂肪萎縮3)過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)

4、(極少極少)：皮膚瘙癢、蕁麻疹、過(guò)敏性休克4)胰島素性水腫胰島素性水腫：胰島素促進(jìn)腎小管回收鈉5)屈光失常屈光失常6)胰島素抵抗胰島素抵抗：在沒(méi)有急性并發(fā)癥的情況下，每日胰島素用量超過(guò)200u，且超過(guò)48h血糖控制仍不滿意，表示對(duì)胰島素抵抗。7)somogyi現(xiàn)象現(xiàn)象：睡前尿糖(-)晨起尿糖(+)處理：減少胰島素用量8)黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象：睡前尿糖(+)晨起(+)處理：增加胰島素用量或睡前加長(zhǎng)效 糖尿病臨床治療促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑磺脲類非磺脲類 雙胍類雙胍類 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑胰島素增敏劑糖尿病臨床治療 適用于大部分型糖尿病,體重正常或偏低者，尤其是空腹血糖較高者，尚

5、保持一定的細(xì)胞功能。 禁用于型糖尿病、急性代謝紊亂、嚴(yán)重肝、腎功能不全,影響藥物動(dòng)力學(xué)者。糖尿病臨床治療第一代：甲磺苯丁脲第二代：格列本脲 作用強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)24小時(shí)，較易引起低血糖反應(yīng)。 格列吡嗪 作用強(qiáng)度僅次于優(yōu)降糖 ，有利于糾正脂質(zhì)代謝紊亂 格列齊特 降糖作用較溫和，改善異常血液流變學(xué) 格列喹酮 劑量范圍大，不易引起低血糖，較為安全，適用于老年 糖尿病，糖尿病伴輕、中度腎功能減退者。第三代：格列美脲 作用于sur 64kda受體，選擇性更高，同時(shí)能改善胰島 素抵抗糖尿病臨床治療 磺脲類藥物與磺胺類藥物存在交叉過(guò)敏現(xiàn)象 肝、腎功能不全慎用：加重低血糖發(fā)生 潛在心血管風(fēng)險(xiǎn)： ugdp前瞻性

6、研究：飲食控制加固定劑量的甲苯磺丁脲治療5-8年，患者的 心血管死亡率是單純飲食治療的2.5倍。 小劑量開(kāi)始服用，一般建議早餐前30min給藥，若漏服，下次使用前無(wú)需加大藥物劑量糖尿病臨床治療瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈和那格列奈促進(jìn)胰島素第一時(shí)相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖 單獨(dú)使用較少引起低血糖可與其他口服降糖藥物聯(lián)合使用 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無(wú)腎毒性作用歐洲藥物評(píng)審委員會(huì)認(rèn)定瑞格列奈是目前唯一可以在 “腎功能不全”的2型糖尿病患者中安全使用口服藥物糖尿病臨床治療服藥后時(shí)間服藥后時(shí)間( (分鐘分鐘) )0 0100100200200瑞瑞格格列列奈奈濃濃度度 (mg/l)(mg/l)2

7、5252020151510105 50 0300300400400起效時(shí)間為起效時(shí)間為 0-30min 達(dá)峰時(shí)間為達(dá)峰時(shí)間為1h 半衰期約為半衰期約為1h快速吸收、迅速起效、快速代謝快速吸收、迅速起效、快速代謝餐時(shí)降糖藥餐時(shí)降糖藥糖尿病臨床治療 低血糖是嚴(yán)重不良反應(yīng) 體重增加常見(jiàn) 胃腸道反應(yīng)：腹痛、惡心、嘔吐 血液系統(tǒng)：多為磺脲類藥物。表現(xiàn)為貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少糖尿病臨床治療 直接作用于糖代謝過(guò)程，不經(jīng)胰島直接作用于糖代謝過(guò)程，不經(jīng)胰島細(xì)胞起作用細(xì)胞起作用 促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入肌肉組織酵解，對(duì)正常人不降低血糖 抑制腸道吸收葡萄糖 抑制糖異生及肝糖原的分解抑制糖元異生 增加靶細(xì)胞對(duì)

8、胰島素的敏感性 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): 單用無(wú)低血糖反應(yīng)，不增加體重。 肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物。糖尿病臨床治療 主要降低空腹高血糖為主 改善脂質(zhì)代謝 不增加體重，可伴有體重輕度降低，可能與其輕度降低食欲有關(guān) 單用不易引起低血糖糖尿病臨床治療 胃腸道反應(yīng)常見(jiàn) 乳酸酸中毒糖尿病臨床治療 雙胍類過(guò)敏者 心力衰竭、心肌梗死或缺血者 肝、腎功能損害者 糖尿病并發(fā)急性并發(fā)癥 血管造影前后48h暫停服用 維生素b12和葉酸缺乏未糾正者禁用糖尿病臨床治療 噻唑烷二酮類（噻唑烷二酮類（tzd) 羅格列酮羅格列酮 吡格列酮吡格列酮糖尿病臨床治療通過(guò)激動(dòng)活化過(guò)氧化物酶增殖活化因子受體（ppar），促進(jìn)脂肪細(xì)胞分解,

9、增加肌肉和脂肪組織的胰島素敏感性，同時(shí)減少肝臟葡萄糖生成通過(guò)胰島素抵抗的中間環(huán)節(jié)發(fā)揮作用，起效比較慢（2-8w）對(duì)空腹和餐后血糖都有影響不易引起低血糖糖尿病臨床治療 肝毒性是嚴(yán)重不良反應(yīng) 常見(jiàn)不良反應(yīng)是水鈉潴留，心力衰竭患者禁用 可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn) 肝、腎功能不全者禁用 增加骨折風(fēng)險(xiǎn)糖尿病臨床治療 阿卡波糖 伏格列波糖糖尿病臨床治療雙雙糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖單糖單糖寡糖或雙糖寡糖或雙糖- -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -糖尿病臨床治療 不影響葡萄糖總體吸收，不影響能量供給和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收 可以單獨(dú)使用，也可以聯(lián)合其他藥物使用 不增加體重 良好的安全性、耐受性，禁忌癥

10、少 無(wú)低血糖發(fā)生 胃腸道癥狀隨治療的持續(xù)而消失糖尿病臨床治療 在與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，若出現(xiàn)急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng) 原因：阿卡波糖抑制蔗糖分解為果糖和葡萄糖糖尿病臨床治療不良不良反應(yīng)反應(yīng)及注及注意事意事項(xiàng)項(xiàng)心功心功能不能不全全心血心血管疾管疾病慎病慎用用肝功肝功能不能不全慎全慎用用腎功腎功能不能不全慎全慎用用老年老年患者患者慎用慎用單獨(dú)單獨(dú)應(yīng)用應(yīng)用導(dǎo)致導(dǎo)致低血低血糖糖乳酸乳酸酸中酸中毒毒水腫水腫體重體重增加增加胃腸胃腸道反道反應(yīng)應(yīng)不能不能與造與造影劑影劑合用合用tzd雙胍類磺脲類格列奈類胰島素糖苷酶抑制劑糖尿病臨床治療 glp-1類似物：艾塞那肽 利拉魯肽

11、 dpp-4抑制劑：西他列汀 沙格列汀糖尿病臨床治療腸道l細(xì)胞glp-1無(wú)活性形式ddp-4糖尿病臨床治療 2010年1月，fda獲批 glp-1的長(zhǎng)效類似物，作用維持24h以上，每天給藥一次 低血糖風(fēng)險(xiǎn)小 輕到中度的體重減輕，一般為13kg糖尿病臨床治療 持續(xù)的glp1受體作用可以引起嚙齒類動(dòng)物產(chǎn)生降鈣素的c細(xì)胞增生和惡變 但在猴子中未發(fā)現(xiàn)上述不良反應(yīng)。利拉魯肽治療2年的患者，降鈣素水平仍維持正常 長(zhǎng)期持續(xù)使用利拉魯肽安全性未知糖尿病臨床治療 2006年10月fda批準(zhǔn)上市 西他列汀能夠抑制ddp-4，提高血漿中g(shù)lp-1，輕度增加其含量 口服制劑、每日一次、給藥方便 幾乎不發(fā)生低血糖 不會(huì)引起體重增加糖尿病臨床治療一項(xiàng)為期24周的隨機(jī)、雙盲、安慰劑控制的有741例患者(hbalc為80)參與的研究，評(píng)價(jià)了西他列汀的安全性和耐受性。被試者分為3組：西他列汀100 mg組、200 mg組，每日1次，安慰劑組。結(jié)果表明，與安慰劑組相比，其他2組沒(méi)有明顯的副作用，其安全性和耐受性良好，基本無(wú)低血糖發(fā)生，也沒(méi)有惡心、嘔吐等情況發(fā)生，患者體重沒(méi)有增加，發(fā)生幾率2。不過(guò)，存在與安慰劑組有顯著差別的一些特殊的不良反應(yīng)，如便