ACL導(dǎo)管維護(hù)三步曲的臨床應(yīng)用

1、A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三步曲的臨床應(yīng)用住院患者95%以上需要靜脈輸液!一針見血很重要!導(dǎo)管的維護(hù)更重要!靜脈輸液靜脈輸液導(dǎo)管的分類中心靜脈導(dǎo)管 CVC PICC外周靜脈導(dǎo)管 留置針不同的輸液途徑CVCPICC留置針PICC近年來發(fā)展迅速靜脈輸液99.8% 0.2%中心靜脈輸液中心靜脈輸液外周靜脈輸液外周靜脈輸液留置針維護(hù)現(xiàn)狀留置針維護(hù)現(xiàn)狀留置針維護(hù)現(xiàn)狀留置針維護(hù)現(xiàn)狀留置針提示提示留置針是需要精心維護(hù)的留置針是需要精心維護(hù)的! !留置針的維護(hù)與留置針的維護(hù)與PICCPICC的維護(hù)的維護(hù)同等重要！同等重要！留置針維護(hù)不當(dāng)操作者對靜脈輸液工具產(chǎn)生質(zhì)疑制約靜脈輸液的發(fā)展體現(xiàn)不出留置針的優(yōu)越性增加病人的經(jīng)濟(jì)

2、負(fù)擔(dān)PICC導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)醫(yī)生的質(zhì)疑護(hù)士的壓力病人的痛苦應(yīng)該如何進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)?我們做了哪些我們做了哪些? ?導(dǎo)管維護(hù)三步曲A- A- A Assessssess導(dǎo)管功能評估導(dǎo)管功能評估C- C- CClear lear 沖管沖管L- L- L Lock ock 封管封管A-C-L導(dǎo)管維護(hù)程序Lynn Hadaway Lynn Hadaway A-C-LA-C-L導(dǎo)管維護(hù)程序系列課程的創(chuàng)始者及提倡者。導(dǎo)管維護(hù)程序系列課程的創(chuàng)始者及提倡者。林恩林恩. .哈達(dá)維在靜療護(hù)理和成人繼續(xù)教育領(lǐng)域有著哈達(dá)維在靜療護(hù)理和成人繼續(xù)教育領(lǐng)域有著3030多年的豐富經(jīng)驗(yàn)。具有靜療護(hù)士證書多年的豐富經(jīng)驗(yàn)。具有靜療護(hù)士證書

3、協(xié)會頒發(fā)的協(xié)會頒發(fā)的靜療護(hù)士證書靜療護(hù)士證書和美國護(hù)理協(xié)會頒發(fā)的和美國護(hù)理協(xié)會頒發(fā)的專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)教育證書專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)教育證書。她曾就職于美國血管通路協(xié)會，先后擔(dān)任輪值總監(jiān)和主席；后又兩次就任美國靜療護(hù)士她曾就職于美國血管通路協(xié)會，先后擔(dān)任輪值總監(jiān)和主席；后又兩次就任美國靜療護(hù)士協(xié)會東南部的主席，目前為美國協(xié)會東南部的主席，目前為美國INSINS學(xué)會高級顧問及學(xué)會高級顧問及美國美國INSINS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)等教材的編委。等教材的編委。A-C-L是導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案相關(guān)資料INSINS標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)輸液指南輸液指南我院口袋書我院口袋書A- A-

4、A Assessssess 導(dǎo)管功能評估導(dǎo)管功能評估是導(dǎo)管維護(hù)的第一要素是導(dǎo)管維護(hù)的第一要素第一步A- Assess 導(dǎo)管功能評估抽吸回血給藥和輸液前，護(hù)士應(yīng)抽回血，以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢（P44推薦意見7）A- Assess 導(dǎo)管功能評估置管時(shí)置管時(shí)輸液前輸液前抽不到回血怎么辦判斷是否在血管內(nèi)？考慮是否為瓣膜的問題？適當(dāng)調(diào)整位置思考方法導(dǎo)管造影導(dǎo)管造影導(dǎo)管置入35cm導(dǎo)管造影通過回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的!所有的導(dǎo)管在輸液前都會有一些回血無回血意味著導(dǎo)管功能下降與導(dǎo)管留置的過程和部位等因素相關(guān)提示切忌強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管切忌強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管!真實(shí)的案例-慘痛的教訓(xùn)! 化療藥物外滲化療藥物外滲去甲腎上腺素外滲確

5、定導(dǎo)管位置留置針如可見回血已經(jīng)證實(shí)導(dǎo)管在血管內(nèi)，不需要再次抽回血確認(rèn)。PICC導(dǎo)管置管后需要抽回血，如帶管出院后再次入院第一次輸液需要抽回血并拍X線片確定導(dǎo)管位置。如帶有輸液附加裝置，如三通、輸液接頭時(shí)，回血不要接觸到附加裝置。提示評估很重要，千萬別忽視評估很重要，千萬別忽視! !小結(jié)第二步C- C- CClear lear 沖管沖管是導(dǎo)管維護(hù)的關(guān)鍵要素是導(dǎo)管維護(hù)的關(guān)鍵要素C- Clear 沖管C- Clear 沖管C- Clear 沖管對血管內(nèi)的導(dǎo)管應(yīng)按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行定期沖洗，以促進(jìn)和保持通暢，防止不相溶藥物和液體的混合。給予不相溶的藥物和液體前后，使用生理鹽水進(jìn)行沖管，保持暢通的靜脈輸液通路

6、。護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和/或液體不相溶性的知識。哪些藥物不相溶？鈉鹽鈉鹽葡萄糖葡萄糖肝素肝素去甲腎上腺素去甲腎上腺素鏈霉素鏈霉素阿托品阿托品免疫球蛋白免疫球蛋白可樂定可樂定乳糖酸紅霉素乳糖酸紅霉素奧沙利鉑奧沙利鉑鹽酸美沙酮鹽酸美沙酮環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星柔紅霉素柔紅霉素左甲狀腺素鈉左甲狀腺素鈉克拉霉素克拉霉素兩性霉素兩性霉素B B巴氯芬巴氯芬阿米卡星阿米卡星非格司亭非格司亭干擾素干擾素硫酸慶大霉素硫酸慶大霉素肝素與慶大霉素不相溶實(shí)驗(yàn)藥物不相溶您在輸液實(shí)踐過程中會常規(guī)進(jìn)行沖管嗎Yes?Yes?ororNo?No?沒有足夠沖管會造成的后果？管腔阻塞 血液凝結(jié) 藥物沉積靜脈炎管腔阻塞管腔阻塞管腔阻塞沖管的目

7、的維持通暢避免藥物間反應(yīng) 很多藥物間都有配伍禁忌 藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞洛賽克本品溶于5%葡萄糖注射液后應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)使用本品溶于0.9%氯化鈉注射液后可在12小時(shí)內(nèi)使用持續(xù)泵入需12小時(shí)沖管一次預(yù)防堵管藥物PH奧硝唑奧硝唑PH:3-4PH:3-4洛賽克洛賽克PH:10-11PH:10-11何時(shí)應(yīng)沖管導(dǎo)管置入后立即沖管每次藥物輸注前后多重藥物輸注間歇流量變化持續(xù)輸液到間歇輸液采血前后沖管方法及手法方法：脈沖式?jīng)_管 (適用于所有輸液導(dǎo)管) 采用推一下停一下的沖洗方法，使等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。 直沖式直沖式 脈沖式脈沖式不同注射器壓力注射器型號注

8、射器型號注射器壓力（注射器壓力（psi)psi)1ml1ml150-180150-1803ml3ml1201205ml5ml909010ml10ml6060PICCPICC一定要選擇大于一定要選擇大于10ml10ml以上注射器沖管以上注射器沖管提示沖管劑量2 mL，3 mL，5 mL，10 mL，20 mL取決于導(dǎo)管和方法沖管劑量的最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍沖管總量24小時(shí)不超過30ml新生兒及小兒不能使用含防腐成分的生理鹽水沖管對并發(fā)癥影響的對比研究組別組別例數(shù)例數(shù)堵管堵管外滲外滲靜脈炎靜脈炎觀察組觀察組65652 21 11 1對照組對照組65658 89 93 3觀察組：觀察組：

9、觀察組先用觀察組先用3 mI3 mI生理鹽水沖管，再用生理鹽水沖管，再用0.10.1肝素肝素 稀釋液稀釋液4 45 ml5 ml封管；封管；對照組：對照組：對照組直接用對照組直接用0.10.1肝素稀釋液肝素稀釋液4 45 ml5 ml封管。封管。注意藥物配伍禁忌充分正確的導(dǎo)管沖洗是預(yù)防堵管的關(guān)鍵小結(jié)沖管很簡單，做好不容易沖管很簡單，做好不容易! !L- L- L Lock ock 封管封管 是導(dǎo)管維護(hù)的決定性要素是導(dǎo)管維護(hù)的決定性要素第三步L- Lock 封管L- Lock 封管輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。正確封管方法正壓封管肝素帽:將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈

10、沖式推注封管液0.5-1ml時(shí)，一邊推封管液，一邊拔針頭(推液速度大于拔針?biāo)俣?，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液無針接頭:沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點(diǎn)，夾畢小夾子后拔除注射器正壓封管封管錯(cuò)誤正壓封管封管液種類生理鹽水：用量:5-10ml，6-8小時(shí)沖管一次稀釋肝素：用量:2-5ml，抗凝作用持續(xù)12小時(shí)以上封管液肝素鹽水配制的建議成人:濃度100u/ml (1支12500u肝素加入125ml生理鹽水中)小兒:濃度10u/ml (1支12500u肝素1250ml生理鹽水中)對于有凝血機(jī)制障礙的患者，不使用肝素鹽水封管對于有凝血機(jī)制障礙的患者，不使用肝素鹽水封管是否應(yīng)用肝素鹽水封管有爭議！肝素液

11、雖然有良好的抗凝作用，但帶來的不良反應(yīng)也不可忽視(P22頁）輸入液是否和肝素有配伍禁忌(P24頁)應(yīng)用含有抗凝藥物的液體封管，能有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成(P51頁)肝素鹽水導(dǎo)致血小板減少肝素鹽水導(dǎo)致血小板減少發(fā)生率發(fā)生率0.5%0.5%不同劑量鹽水封管實(shí)驗(yàn)性研究組別組別例數(shù)例數(shù)堵管例數(shù)堵管例數(shù)A A1001003232B B1001003535CC1001002020A A組組：肝素鹽水肝素鹽水3ml(12500u/3ml(12500u/支支200ml200ml生理鹽水生理鹽水) )B B組：生理鹽水組：生理鹽水3ml3mlCC組：生理鹽水組：生理鹽水10ml10ml沖封管的兩種程序SASH方法S = Saline 鹽水A= Administer medication 給藥S= Saline 鹽水H= Heparin 肝素鹽水SAS方法S = Saline 鹽水A= Administer medication 給藥S= Saline 鹽水封管很必要，技術(shù)是關(guān)鍵封管很必要，技術(shù)是關(guān)鍵! !小結(jié)不可忽視封管必經(jīng)之路輸液接頭輸液接頭是輸液的附加裝置:肝素帽、正壓接頭對輸液接頭進(jìn)行消毒時(shí)強(qiáng)調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力(倡導(dǎo)酒精棉片消毒)無針輸液接頭可以減少針刺傷發(fā)生，推薦使用無針輸液接頭可以減少針