沖擊波體外碎石安全應(yīng)急預(yù)案

1、沖擊波體外碎石平安應(yīng)急預(yù)案為保證接受沖擊波體外碎石治療患者的平安，特制訂此預(yù)案。一、把握適應(yīng)癥及禁忌證，嚴(yán)格篩選患者，術(shù)前簽訂沖擊波體外碎石知情同意書。（一）適應(yīng)癥：1腎結(jié)石：直徑大于0.5cm、小于或等于2cm的腎盂或腎盞單發(fā)結(jié)石或總體積與之相當(dāng)?shù)亩喟l(fā)結(jié)石是沖擊波體外碎石的最佳適應(yīng)癥。2輸尿管結(jié)石：長(zhǎng)徑大于0.5cm、小于或等于1.5cm的中、上段輸尿管和輸尿管末段結(jié)石是原位沖擊波體外碎石的最佳適應(yīng)證。（二）禁忌癥1確定禁忌癥：妊娠，結(jié)石遠(yuǎn)端尿路器質(zhì)性梗阻，非梗阻性腎功能不全，急性尿路感染，嚴(yán)峻心血管疾患。2相對(duì)禁忌癥：凝血機(jī)制特殊，心血管疾患，腎功能不全，尿路感染，復(fù)雜性結(jié)石。具體有以下幾

2、種狀況不宜做沖擊波體外碎石治療結(jié)石以下有尿路梗阻：因碎石后結(jié)石無法排出；且由于結(jié)石碎石后簡(jiǎn)潔積累而加重梗阻，故解除梗阻前不能應(yīng)用體外沖擊波碎石治療。4、.不能治愈的出血性疾病及抗凝過程中的病人：體外碎石易造成腎周及腎實(shí)質(zhì)出血，因碎石過程中不行避開地會(huì)造成尿路的微小損傷，若已有出血性疾病，可能形成大的出血及出血不止。   5.腎功能不全者：沖擊波碎石可引起腎內(nèi)微小出血、血腫及水腫，如腎功不全，又需多次碎石治療，則簡(jiǎn)潔加重腎功能損害。6、身體過分肥胖；因肥胖導(dǎo)致腹圍過大，使震波不能到達(dá)結(jié)石而影響治療。7、.急性尿路炎癥：急性尿路炎癥可因碎石造成炎癥擴(kuò)散甚至敗血癥，可抗炎治療后再

3、作碎石治療。8、孕婦、傳染性疾病活動(dòng)期、甲亢、糖尿病、高血壓、結(jié)石并急性感染者；9、新發(fā)生的腦血管疾患，心力衰竭及嚴(yán)峻心律不齊者。10、.心、肺、肝功能嚴(yán)峻不良；11、腎動(dòng)脈硬化者。12、結(jié)石位于腎下盞，且腎盞頸較窄者（排石困難）；13、結(jié)石在某一部位停留時(shí)間過長(zhǎng)，且局部炎癥水腫嚴(yán)峻者（易引起輸尿管黏膜與結(jié)石粘連，結(jié)石不易粉碎）14、術(shù)后復(fù)發(fā)性結(jié)石（腎內(nèi)結(jié)構(gòu)已轉(zhuǎn)變，強(qiáng)行碎石簡(jiǎn)潔殘留）；15、孤立腎結(jié)石患者（一旦形成石街并感染，很簡(jiǎn)潔導(dǎo)致腎功能丟失）；16、鹿角狀和生姜狀的結(jié)石患者；17、結(jié)石超過2cm的患者(簡(jiǎn)潔形成“石階”，堵塞腎臟和輸尿管)。二、制定操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程三、體外沖擊

4、波碎石術(shù)前預(yù)備1、完善各項(xiàng)檢查：肝腎功能、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)、心電圖、胸片、腹部平片、靜脈腎盂造影等。2、為了避開腸管積氣影響術(shù)中定位的精確性，要求患者術(shù)前3日內(nèi)禁食易產(chǎn)氣食物，術(shù)日晨禁食、禁水。四、體外沖擊波碎石后留意的事項(xiàng)碎石術(shù)后患者體力消耗較大，應(yīng)予以補(bǔ)液，液速應(yīng)稍慢，賜予必要的抗生素和止血藥34日。術(shù)后34日，如無惡心，可鼓舞患者多飲水，必要時(shí)給利尿劑，有利于利尿、排石，并預(yù)備23個(gè)無色透亮廣口瓶，認(rèn)真觀看有無碎石排出，必要時(shí)用紗布過濾尿液。術(shù)后次日作心電圖、腹平片觀看結(jié)石狀況，如無特殊狀況，術(shù)后23日可漸漸增加活動(dòng)量，應(yīng)指導(dǎo)病人做各種活動(dòng)，如單、雙腳跳動(dòng)和慢跑步，在坐椅上做顛簸動(dòng)作

5、，床上做左右轉(zhuǎn)和仰臥起坐、倒立動(dòng)作等，要依據(jù)患者的年齡、性別及碎石排出狀況打算熬煉的強(qiáng)度及方式。碎石后親熱觀看尿量及碎石排出狀況，如碎石后馬上猛烈活動(dòng)，較小結(jié)石易排出，但較大結(jié)石碎石后可堵塞輸尿管，出現(xiàn)下尿道堵塞，導(dǎo)致腎功能轉(zhuǎn)變，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)解除堵塞，并賜予止痛藥物以緩解輸尿管堵塞引起的苦痛，所以要正確指導(dǎo)病人活動(dòng)量，以免增加不必要的苦痛。體外沖擊波碎石應(yīng)留意以下幾個(gè)問題:(1)碎石后應(yīng)多飲水或通過靜脈輸液來增加尿量,促進(jìn)結(jié)石碎片排出.(2)碎石術(shù)后2-3天不要猛烈運(yùn)動(dòng),以免加重梗阻,術(shù)后三天應(yīng)多活動(dòng),特殊是可以進(jìn)行跳動(dòng)活動(dòng),以促進(jìn)結(jié)石排出.(3)每次將尿排出容器內(nèi)來收集結(jié)石碎片,以觀看治療的效果并

6、對(duì)結(jié)石標(biāo)本做化學(xué)成分分析.(4)碎石后會(huì)在短期內(nèi)出現(xiàn)血尿.一般血尿會(huì)很快自行消逝.只是在血尿比較嚴(yán)峻或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)才需要應(yīng)用止血藥物.(5)碎石排出過程中,可能出現(xiàn)腎絞痛,這是正?，F(xiàn)象.必要時(shí)可以賜予解痙止痛藥.(6)如出現(xiàn)發(fā)熱,應(yīng)考慮泌尿系感染的可能,并賜予抗生素治療.鹿角形結(jié)石體外沖擊波碎石后更應(yīng)賜予特殊的關(guān)照,必要時(shí)還要做尿液的細(xì)菌學(xué)檢查,選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療.(7)對(duì)體積較大,質(zhì)地較硬的結(jié)石,往往不能一次完全粉碎.這時(shí)就需要進(jìn)行第二次乃至更多次的碎石治療.問題在于要在第一次碎石后準(zhǔn)時(shí)了解結(jié)石排出的狀況,并對(duì)未排出的結(jié)石碎片進(jìn)行處理.但是,再次碎石時(shí),還必需留意以下的幾個(gè)問題:1,

7、研究證明,雖然體外沖擊波碎石不會(huì)對(duì)腎臟產(chǎn)生嚴(yán)峻的器質(zhì)性損害,但為了不給腎功能造成確定影響,在兩次體外沖擊波碎石之間必需有一個(gè)間歇期,以使腎臟的損失得到確定的恢復(fù),這個(gè)間歇期以10-15日為宜,輸尿管結(jié)石碎石間隔5-7天為宜,不能操之過急.2,較大的結(jié)石在一次體外沖擊波碎石后可以形成很多碎片,當(dāng)這些碎片一起往下排出時(shí)就會(huì)形成"石街",造成嚴(yán)峻的梗阻.假如不準(zhǔn)時(shí)處理,會(huì)嚴(yán)峻地影響腎功能.對(duì)"石街"的處理可以再次進(jìn)行體外沖擊波碎石,也可以通過輸尿管鏡來取出結(jié)石碎片.3,假如經(jīng)過2-3次碎石仍不能將結(jié)石粉碎或不見結(jié)石排出,應(yīng)考慮結(jié)石是否被輸尿管內(nèi)的肉芽腫組織或炎

8、性息肉所包裹.這時(shí)應(yīng)放棄碎石治療,改用其它方法治療.一、體外碎石后要留意什么體外沖擊波碎石術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的處理術(shù)中并發(fā)癥及處理：1局部皮膚苦痛 體外沖擊波碎石術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)局部皮膚苦痛，但很略微，在術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用止痛藥物一般能達(dá)到術(shù)中止痛，必要時(shí)可在術(shù)中追加半量止痛藥。2血壓上升 多見于術(shù)前患有高血壓病史未能得到把握或精神緊急對(duì)苦痛敏感者，當(dāng)血壓高于180/110mmHg（24/14kPa）時(shí)應(yīng)停止治療，以防血壓過高時(shí)沖擊波致腎實(shí)質(zhì)及腎四周出血，對(duì)于精神緊急的青年人，可出現(xiàn)治療開頭時(shí)一過性的高血壓，一般待數(shù)分鐘后，血壓自行下降至正常，無需特殊處理。3血壓下降 見于年老體弱，心功能較差者，加之

9、術(shù)前腹瀉多次，未進(jìn)飲食等緣由，特殊是應(yīng)用水槽式碎石機(jī)治療者易出現(xiàn)血壓下降狀況。這是由于人體部分進(jìn)入水中，使得血液動(dòng)力學(xué)受到影響。另外，水溫的提高亦會(huì)導(dǎo)致四周血管擴(kuò)張?；匦难肯鄬?duì)削減，因而可出現(xiàn)不同程度的血壓下降，血壓下降明顯者可靜脈補(bǔ)液加用升壓藥如恢壓敏 1020mg或麻黃素1015mg，待血壓平穩(wěn)后連續(xù)治療，治療時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)水溫應(yīng)把握在37oC左右，尤其在夏季水溫不宜過高。而現(xiàn)在已用水囊式代替了水槽式，很少出現(xiàn)血壓下降狀況。4竇性心動(dòng)過速及竇性心動(dòng)過緩，部分年青人在碎石治療開頭時(shí)，可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，主要緣由由精神緊急、恐驚所致，但在治療后數(shù)分鐘，心率漸漸下降至正常，無需特殊治療，如持續(xù)心動(dòng)過

10、速未見好轉(zhuǎn)，可靜脈注射安定5mg。竇性心動(dòng)過緩在心電圖可以提示，應(yīng)在術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.5mg，可預(yù)防術(shù)中心動(dòng)過緩的發(fā)生。如術(shù)中心率低于50次/分，應(yīng)停止ESWL治療。5心絞痛 多見于術(shù)前有冠心病病史，往往心電圖表現(xiàn)為ST-T轉(zhuǎn)變或T波倒置等心肌缺血狀況，術(shù)前依據(jù)病情選用擴(kuò)冠藥如硝酸甘油片、冠心蘇合丸等，術(shù)中賜予吸O2、靜脈補(bǔ)液等措施加以預(yù)防。術(shù)中一旦出現(xiàn)胸悶、冷汗等癥狀應(yīng)嚴(yán)密觀看心電圖變化，必要時(shí)停止ESWL，準(zhǔn)時(shí)治療并賜予口含速效救心丸等治療，同時(shí)親熱觀看心率、血壓、呼吸等狀況，如伴有血壓下降應(yīng)加用升壓藥物。對(duì)于冠心病患者應(yīng)做好術(shù)前預(yù)防性用藥可有效地防止術(shù)中心絞痛的發(fā)生。部分患有心肌梗

11、塞患者，術(shù)中應(yīng)更加嚴(yán)密觀看血壓，脈搏、心率、呼吸等變化，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺問題準(zhǔn)時(shí)處理，確保術(shù)中平安，新近發(fā)生心肌梗塞者應(yīng)嚴(yán)禁行ESWL治療。6心律紊亂 術(shù)中心律紊亂的出現(xiàn)多見于沒有R波觸發(fā)的碎石機(jī)，有報(bào)告其發(fā)生率高 達(dá)70%80%，是一值得重視的問題，術(shù)中可出現(xiàn)房早、室早、房速或室速，一旦出現(xiàn)頻繁的早搏、多源性早搏、房速及室速時(shí)，應(yīng)馬上中斷ESWL治療。停止治療后，早搏多能自行消逝，如上述癥狀連續(xù)出現(xiàn)，應(yīng)賜予抗心律紊亂藥物治療，如心律平、西地蘭等。國內(nèi)已有幾起未認(rèn)真電監(jiān)護(hù)器，造成病人嚴(yán)峻的心律紊亂并死于碎石術(shù)中的慘痛教訓(xùn)，應(yīng)高度引起重視。鑒于上述狀況，應(yīng)強(qiáng)調(diào)使認(rèn)真電觸發(fā)的碎石機(jī)和心電監(jiān)護(hù)儀，由于它能有

12、效的防止因體外沖擊波碎石所致的心律紊亂。在碎石的整個(gè)治療過程中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病人的心電圖、心率及血壓的變化，一旦出現(xiàn)問題準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺，以便醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)時(shí)處理。術(shù)后并發(fā)癥及處理1血尿 幾乎全部的病人在碎石術(shù)后均會(huì)出現(xiàn)輕重不同的肉眼血尿，腎結(jié)石患者更為明顯。肉眼血尿一般在術(shù)后1-2次后自行消逝，無需特殊治療，而鏡下血尿則持續(xù)到結(jié)石排凈為止。嚴(yán)峻血尿不止時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)行B超或CT檢查，以確診有無腎臟損害。無明顯損害時(shí)，可臥床休息，對(duì)癥處理，待血尿消逝，如發(fā)覺腎實(shí)質(zhì)損傷時(shí)，視病情行保守或手術(shù)治療。2腎絞痛 腎結(jié)石碎石術(shù)后輸尿管絞痛發(fā)生率不高，而輸尿管結(jié)石碎石術(shù)后絞痛的發(fā)生較腎結(jié)石更少。且絞痛發(fā)生一般不嚴(yán)峻，賜予鎮(zhèn)痛、

13、解痙藥物或針炙均可緩解。絞痛的發(fā)生是由于碎石屑排出所致，故術(shù)后多飲水可削減絞痛的發(fā)生。如腎結(jié)石過大，碎石后出現(xiàn)輸尿管碎石積累梗阻輸尿管，可接受對(duì)碎石積累處再次碎石。 b3發(fā)熱 ESWL術(shù)后出現(xiàn)低熱38oC左右時(shí)，需用抗生素治療至體溫正常，若體溫高于39oC時(shí)多為伴有梗阻的嚴(yán)峻尿路感染，甚至有進(jìn)展至膿腎的可能，多由石街形成所致，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)行經(jīng)皮腎造口術(shù)，置管引流解除梗阻并用抗生素，發(fā)熱很快可以把握。4惡心、嘔吐、食欲不振 ESWL術(shù)后有少數(shù)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐和食欲不振，其緣由有應(yīng)用止痛藥物所致，一般在短時(shí)期內(nèi)消逝。另外，碎石術(shù)后碎石屑在排出過程中亦可現(xiàn)上述癥狀，賜予對(duì)癥處理后可好轉(zhuǎn)。5皮膚損傷 皮膚

14、損傷較少見且不嚴(yán)峻，表現(xiàn)皮下有少量散在的小瘀斑，面積約12cm范圍，一般12天自愈，無需特殊處理，嚴(yán)峻的皮膚損傷多見于早期的國產(chǎn)碎石機(jī)，可表現(xiàn)為大片皮下瘀斑甚至皮膚表皮破損、出血，應(yīng)予對(duì)癥處理，以防皮膚感染。6咳血 咳血的發(fā)生極罕見，見于腎上盞結(jié)石，特殊是小兒腎上盞結(jié)石，由于吸氣時(shí)肺底下移，此時(shí)部分沖擊波擊中肺部所致，可表現(xiàn)術(shù)后痰中帶血絲，很少出現(xiàn)咳血，一般在12天自愈，無需特殊處理，故在治療小兒腎結(jié)石時(shí)應(yīng)在背部加一泡沫塑料板加以疼惜，可預(yù)防術(shù)后咳血的發(fā)生。7消化道出血 由于ESWL治療時(shí)消化道內(nèi)腸管積氣過多致胃腸粘膜損傷，表現(xiàn)為少量嘔吐或黑便并伴有腹部苦痛，癥狀多不嚴(yán)峻，可實(shí)行進(jìn)半流質(zhì)飲食3

15、5天對(duì)癥處理。在治療前做好腸道清潔預(yù)備，削減腸道積氣，可以避開損傷。8（輸尿管內(nèi)碎石積累）石街形成 石街形成多發(fā)生于較大腎結(jié)石碎石術(shù)后，其表現(xiàn)有兩種：無癥狀石街；腎結(jié)石在碎石術(shù)后結(jié)石碎屑沿輸尿管積累成串，但無發(fā)熱，絞痛等不適癥狀，此時(shí)應(yīng)1、3、5天定期拍攝KUB觀看石街的排空狀況，如1周內(nèi)石街無明顯變化，應(yīng)重復(fù)ESWL治療，由下而上的轟擊，如石街中有大塊結(jié)石，應(yīng)重點(diǎn)轟擊之，以疏通通道，經(jīng)ESWL治療后多可獲得滿足效果。有癥狀石街：碎石術(shù)后可表現(xiàn)為輸尿管絞痛，發(fā)熱及患側(cè)腰部脹痛等，一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)馬上拍攝KUB，必要時(shí)行急診ESWL治療。如出現(xiàn)高熱應(yīng)考慮石街梗阻合并感染，必需行經(jīng)皮腎造口引流尿

16、液解除梗阻，疼惜腎功能。對(duì)于尚未造成嚴(yán)峻梗阻的石街可用藥物治療關(guān)懷排石，如難過定、阿托品、普魯苯辛、654-2、黃體酮以及中藥等。如石街已達(dá)膀胱壁段，可經(jīng)直腸或陰道按摩以助排石，輸尿管口狹窄者可經(jīng)膀胱鏡行輸尿管口切開或行輸尿管鏡取石術(shù)。    為預(yù)防石街的形成，較大腎結(jié)石可在ESWL術(shù)后囑患者向患側(cè)臥位48小時(shí)至72小時(shí)，有利減慢碎石屑的排出速度，可有效削減長(zhǎng)段石街的形成，如陰影淡的較大腎結(jié)石，可在治療前置DJ形支架管以預(yù)防之。9腎四周血腫 ESWL后發(fā)生腎四周血腫很少，國內(nèi)外均有類似的報(bào)道，甚至繼發(fā)感染招致腎切除者。多見于術(shù)前患有高血壓而未能得到很好的把握，依據(jù)

17、報(bào)道高血壓組腎四周血腫發(fā)生率為血壓正常組的45倍，故術(shù)前應(yīng)強(qiáng)調(diào)把握血壓至正常范圍，術(shù)中如發(fā)覺血壓過高時(shí)應(yīng)停止治療，肝臟功能有損害者、未把握的出血性疾病患者禁用ESWL治療。為防止腎四周出血的發(fā)生，在治療時(shí)應(yīng)親熱觀看血壓變化，嚴(yán)格把握工作電壓及沖擊波次數(shù)范圍，切忌盲目上升電壓或增加沖擊次數(shù)。10、腎實(shí)質(zhì)損害：一般腎損害略微，可很快恢復(fù)，不留瘢痕。 0871-413165111、結(jié)石復(fù)發(fā)：多由于致結(jié)石因素未去除，或留下部分殘余結(jié)石未完全排盡，以及碎石嵌頓于粘膜所致。防治方法以預(yù)防為主。 云南結(jié)石病我們發(fā)揮祖國中醫(yī)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，在碎石術(shù)后使用中藥排石治療使結(jié)石碎片盡快排出，削減輸尿管內(nèi)碎石積累而引起輸

18、尿管梗阻等并發(fā)癥。體外碎石：易致“五大并發(fā)癥”與傳統(tǒng)的全開放手術(shù)相比，體外碎石具有不開刀、治療費(fèi)用廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，所以在上世紀(jì)八九十年月曾受到患者的普遍歡迎。但其巨大的沖擊波在碎石的同時(shí)，易對(duì)人體組織造成損傷。云南結(jié)石病醫(yī)院對(duì)11603例次碎石手術(shù)進(jìn)行總結(jié)回顧，發(fā)覺體外碎石易引起以下“五大并發(fā)癥”： 來源1.皮膚損傷、發(fā)熱、嘔吐、血便、血痰、咯血；2.腎絞痛、腎四周血腫、腎萎縮、腎功能丟失、腎間質(zhì)及血管纖維化等遠(yuǎn)期效應(yīng)；3.血尿、尿閉、石街梗阻、嚴(yán)峻感染；4.心律失常、繼發(fā)性高血壓病。術(shù)前護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心對(duì)病人解釋碎石原理，爭(zhēng)取病人主動(dòng)協(xié)作，說明體外碎石對(duì)人體損害不大，相對(duì)于手術(shù)取石來說危急性較小