呼吸機參數(shù)調整 (2)ppt課件

1、1四川大學華西第二醫(yī)院新生兒科四川大學華西第二醫(yī)院新生兒科王華王華2 肺呼吸生理異常主要分為通氣功能異常和換氣功肺呼吸生理異常主要分為通氣功能異常和換氣功能異常兩方面，在血氣上主要表現(xiàn)為二氧化碳潴能異常兩方面，在血氣上主要表現(xiàn)為二氧化碳潴留和低氧血癥。留和低氧血癥。u肺泡通氣不足的血氣特點肺泡通氣不足的血氣特點 動脈二氧化碳分壓動脈二氧化碳分壓(PaCO2)(PaCO2)升高升高 輕度動脈氧分壓輕度動脈氧分壓(PaO2)(PaO2)降低降低 低氧血癥易被吸氧糾正低氧血癥易被吸氧糾正 3u 換氣功能障礙的血氣特點 PaCO2PaCO2多在正常范圍多在正常范圍 PaO2PaO2明顯下降明顯下降 低

2、氧血癥難以被吸氧糾正低氧血癥難以被吸氧糾正 4患兒呼吸做功有多困難患兒呼吸做功有多困難血氣值最近的改變是否能反應患兒目前血氣值最近的改變是否能反應患兒目前的狀況的狀況如果要根據(jù)血氣值調整呼吸策略，就必如果要根據(jù)血氣值調整呼吸策略，就必須明確整個呼吸做功中患兒占多少、呼須明確整個呼吸做功中患兒占多少、呼吸機占多少吸機占多少患兒的原發(fā)疾病主要是什么患兒的原發(fā)疾病主要是什么 5PH:PH:兒童和新生兒的安全范圍是兒童和新生兒的安全范圍是7.35-7.35-7.457.45，可以接受的范圍是，可以接受的范圍是7.2-7.57.2-7.5；PaCO2:PaCO2:健康兒童和新生兒的正常水平為健康兒童和新

3、生兒的正常水平為35-45mmHg,35-45mmHg,它主要表明肺泡通氣是否充它主要表明肺泡通氣是否充分。近年來興起了分。近年來興起了“允許性高碳酸血癥允許性高碳酸血癥”的保護策略，是指保證的保護策略，是指保證PHPH值不低于值不低于7.2-7.2-7.257.25前提下，允許相對高的前提下，允許相對高的PaCO2PaCO2水平減水平減少氣壓傷及容積傷，一般最高可耐受少氣壓傷及容積傷，一般最高可耐受45-45-55mmHg55mmHg，慢性疾病甚至可高達，慢性疾病甚至可高達60mmHg60mmHg；6PaO2:PaO2:安全范圍新生兒為安全范圍新生兒為50-70mmHg,50-70mmHg,

4、嬰兒為嬰兒為85-85-100mmHg(100mmHg(海平面）?？梢詫⑵淇醋鼋M織氧合作海平面）?？梢詫⑵淇醋鼋M織氧合作用的動力而并不能將其作為氧飽和度的指標用的動力而并不能將其作為氧飽和度的指標; ;SaO2:SaO2:健康足月新生兒的正常值接近健康足月新生兒的正常值接近100%100%，但，但是對于有肺部疾患的嬰兒主張低是對于有肺部疾患的嬰兒主張低SaO2,SaO2,目前新生目前新生兒中心對此值的設定尚未達成共識；兒中心對此值的設定尚未達成共識；堿缺失（堿缺失（Base deficit,BD):Base deficit,BD):正常足月新生兒正常足月新生兒常為常為3-5mEq/L,3-5m

5、Eq/L,有部分可能為有部分可能為5-10mEq/L5-10mEq/L，如果，如果超過超過10mEq/L10mEq/L，則應該查找患兒是否有灌注不，則應該查找患兒是否有灌注不足或其他可能引起代謝性酸中毒的基礎疾病，足或其他可能引起代謝性酸中毒的基礎疾病，而不是急于補堿。而不是急于補堿。78B. 在NICU 1.經過球囊正壓通氣后無法建立滿意通氣的呼吸暫停 2.大量肺出血 9 1.胎齡小于28周出生時活力較差可能選擇性插管的患兒 2.胎齡小于32周，可能需要選擇性插管預防性使用表面活性物質的患兒B. 在NICU 1.呼吸衰竭加重（根據(jù)胎齡不同而不同） a. 胎齡0.4時，PaCO250-55mm

6、Hg,PH7.25,PaO20.6時，PaCO250-55mmHg,PH7.25,PaO235周：當FiO20.8時，PaCO2超過60mmHg,PH7.25,PaO245mmHg時；2. 需要持續(xù)控制CO2壓力 a. 持續(xù)肺動脈高壓 b. 重度窒息后1112 以最小的平均氣以最小的平均氣道壓達到病人所道壓達到病人所需的通氣要求。需的通氣要求。13分鐘通氣量（分鐘通氣量（Ve)分鐘通氣量呼吸頻率分鐘通氣量呼吸頻率 x x 潮氣量（潮氣量（ RR x VRR x VT T ）PIP-PEEP決定了決定了VT；Ve與與PaCO2直接相關。直接相關。PaCO2 1Ve14功能殘氣量（功能殘氣量（Fu

7、nctional Residual Capacity, FRC) 是指平靜呼氣末殘留在肺內的氣量是指平靜呼氣末殘留在肺內的氣量; PEEP決定了決定了FRC，如果呼氣時間不夠，如果呼氣時間不夠，呼吸疊加，將導致不自主的呼氣末壓、呼吸疊加，將導致不自主的呼氣末壓、自動呼氣末正壓，增加自動呼氣末正壓，增加FRCFRC。15肺順應性和氣道阻力肺順應性和氣道阻力 順應性順應性=容積差容積差/壓力差，與肺泡疾病相關，壓力差，與肺泡疾病相關，正常肺順應性是正常肺順應性是3-5ml/cm H2O/kg，RDS患兒降至患兒降至0.1-1ml/cm H2O/kg； 氣道阻力氣道阻力=壓力差壓力差/流量差，與氣道

8、疾病相流量差，與氣道疾病相關，正常為關，正常為25-50cm H2O/L/sec，疾病，疾病時可升高至時可升高至100 cm H2O/L/sec16用聽診來評估進氣，進氣通暢表明順應用聽診來評估進氣，進氣通暢表明順應性好性好出生史：病史能夠提供順應性失調的線出生史：病史能夠提供順應性失調的線索索早產兒肺的順應性差而足月兒的肺順應早產兒肺的順應性差而足月兒的肺順應性正常性正常17將聽診器放在胸骨上區(qū)，評估空氣流量；將聽診器放在胸骨上區(qū)，評估空氣流量；氣流通過狹窄瓶頸的聲音及任何額外的氣流通過狹窄瓶頸的聲音及任何額外的聲音都可能提示氣道阻力增加；聲音都可能提示氣道阻力增加；18時間常數(shù)時間常數(shù) 1

9、. 時間常數(shù)=肺順應性阻力，指肺泡壓力（容積）達到交換63%氣道壓力（容積）所需的時間（以秒為單位）； 2. 完整的吸氣或呼氣時間需要3-5個時間常數(shù)，時間常數(shù)短的患兒需要短的吸氣和呼氣時間以及高的通氣頻率以達到好的通氣，而時間常數(shù)長的患兒需要長的吸氣和呼氣時間以及短的通氣頻率以達到好的通氣；19 3. 如果吸氣時間太短則會致潮氣量及平均氣道壓供給不足；而呼氣時間太短則會致肺氣腫或產生內源性PEEP； 4. 低氧血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和彌散障礙； 5. 通過輔助通氣供給的氧合：大部分依賴于平均氣道壓（MAP)，MAP=K(PIP-PEEP)Ti/(Ti+Te)+PEEP,壓

10、力控制通氣中可以通過提高以下參數(shù)進而提高氧合:PIP,I/E或PEEP;20 6. 高碳酸血癥的病理生理：通氣/血流不匹配，通氣不足和生理性死腔增加（包括灌注不足及解剖死腔增加） 7. 通過輔助通氣排除CO2：取決于分鐘肺泡通氣量（MaV), MaV=頻率（潮氣量-死腔）。容量控制通氣時潮氣量是預先設定的，而壓力控制通氣時潮氣量取決于壓力差，即PIP-PEEP。21呼吸性酸中毒（低呼吸性酸中毒（低PH，高，高PaCO2,正常正常HCO3-)可能源于：可能源于： 1.V/Q不匹配和/或通氣不足； 2.繼發(fā)于腎代償：碳酸氫根排除減少，氫離子排除增加；呼吸性堿中毒（高呼吸性堿中毒（高PH，低，低Pa

11、CO2,正常正常HCO3-)可能源于：可能源于：22 1.過度通氣 2.繼發(fā)于腎代償：碳酸氫根排除增加，氯儲留，酸鹽和氨排除減少代謝性酸中毒（低代謝性酸中毒（低PH，正常，正常PaCO2,低低HCO3-)可能源于：可能源于： 1. 產酸增加 2. 清除酸障礙 3. 繼發(fā)于肺代償：伴隨著PaCO2降低的通氣過度23代謝性堿中毒（高代謝性堿中毒（高PH，正常，正常PaCO2,高高HCO3-)可能源于：可能源于： 1. NaHCO3攝入過多，利尿劑治療和胃分泌物丟失 2.繼發(fā)于肺代償：通氣不足2425低氧性呼吸衰竭的患兒采用增加低氧性呼吸衰竭的患兒采用增加MAP的的 通氣模式（如：通氣模式（如：CPAP）高碳酸血癥呼吸衰竭的患兒需采用增加高碳酸血癥呼吸衰竭的患兒需采用增加分鐘通氣量的模式（如：分鐘通氣量的模式（如：A/C，SIMV等）等）目前新生兒常用的是流量觸發(fā)、壓力限目前新生兒常用的是流量觸發(fā)、壓力限制、時間轉換型模式制、時間轉換型模式2627新生兒常用呼吸參數(shù)新生兒常用呼吸參數(shù)2