骨科入院記錄

1、kkme-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎骨科入院記錄 一、書寫要求 基本內(nèi)容同普通外科，并注意下列項(xiàng)目。 1.病史創(chuàng)傷史應(yīng)記明受傷時(shí)間、原因、場所及詳細(xì)經(jīng)過，注意受傷時(shí)的姿勢，位置、身體著地或受暴力的方向，有無傷口。如為交通事故，應(yīng)了解何種車輛及其載重，車速及傷后救治經(jīng)過。對戰(zhàn)傷應(yīng)了解當(dāng)時(shí)情況及致傷武器。既往史應(yīng)包括外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，有無長期接受藥物治療史，藥物反應(yīng)，過敏，出血傾向等。個(gè)人史中記明職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況。家族史中詢明家中成員有無結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況。 2.體格檢查?？茩z查應(yīng)注意以下各點(diǎn)。 (1)視診：一般觀察應(yīng)包括營養(yǎng)、發(fā)育、體位、皮膚色澤

2、、色素斑、靜脈曲張、瘢痕有無、創(chuàng)面大小;有無肌肉萎縮或肥大，肌肉松弛或攣縮，肌肉痙攣或震顫。對軀干及肢體靜止時(shí)觀察應(yīng)從側(cè)面、后面、前面、站立位、坐位等不同分位觀察軀干及肢體的軸線，生理弧度有無異常，兩側(cè)是否對稱，如有畸形，應(yīng)正確使用畸形的命名。軀干及肢體活動(dòng)時(shí)注意觀察站立、行走、伸屈、旋轉(zhuǎn)、下蹲、跑跳、姿勢及步態(tài)。 (2)觸診：壓痛的部位、程度、范圍，患部有異?；顒?dòng)或異常感覺，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等，肌張力情況。有無腫塊，其大小硬度、移動(dòng)度、波動(dòng)感、界限，局部皮膚溫度，骨突點(diǎn)的標(biāo)志是否正常。 (3)叩診：肢體活動(dòng)中能否聽到異常的響聲，如有且伴有相應(yīng)的臨床癥狀，則有診斷意義。 (4)運(yùn)動(dòng)

3、：包括主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，須與健側(cè)對比。上肢包括手的功能，下肢包括步態(tài)，脊柱包括站立姿勢。肌肉有無萎縮，肌張力亢進(jìn)或減弱。肌力測定按六級分類法記錄。 (5)測量：準(zhǔn)確測量關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并記錄角度測量方法(如中定位“0”度法)、肢體長度測量及肢體周徑的測量。 感覺消失區(qū)的測定可用繪圖方式記錄。一般用斷續(xù)直線(-)標(biāo)記觸覺的邊緣;用銳角標(biāo)記痛覺的邊緣;用斷續(xù)波形線()標(biāo)記濕度覺的邊緣。檢查各有關(guān)的肌腱反射，有無減弱，消失或病理反射，必要時(shí)做肌電圖檢查。截癱患者按截癱指數(shù)記錄，按四肢、軀干神經(jīng)支配范圍和平面記錄。 (6)特殊試驗(yàn)：如脊柱疾患的拾物試驗(yàn)，骨盆擠壓試驗(yàn)和分離試驗(yàn)，直腿抬高試驗(yàn)等;髖關(guān)節(jié)的t

4、homas征，nelaton線，特bryamt三角等;膝關(guān)節(jié)疾患的髕試驗(yàn)、擠壓試驗(yàn)、mcurry試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)等，肘關(guān)節(jié)疾患的肘后三角正常關(guān)系和攜帶角的測定。 二、示例 入院記錄 姓名：高×× 性別：男 年齡：19歲 婚否：未婚 出生地：云南東川 民族：漢族 單位或部別：東川市××鄉(xiāng)××村 職業(yè)或職務(wù)：農(nóng)民 入院日期：2002年5月13日15時(shí) 病史采取日期：2002年5月13日 病史記錄日期：2002年5月13日 病史陳述者：患者本人(可靠) 主訴：外傷后左髖部疼痛，活動(dòng)障礙3年余。 現(xiàn)病史：緣于1999年3月27日下午參與建樓房時(shí)

5、不慎從10m高處跌下，左足跟先著地，即感左髖部持續(xù)性鈍痛，活動(dòng)時(shí)加劇，左下肢活動(dòng)受限。無昏迷、抽搐及大小便失禁。當(dāng)日仰臥用木板送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，攝片示“左股骨頸骨折”，行“開放復(fù)位鋼針內(nèi)固定術(shù)”。2000年12月行鋼針取出術(shù)。手術(shù)后2年來左髖部疼痛持續(xù)存在，行走時(shí)加劇，并逐漸出現(xiàn)跛行。近半年來，自感左下肢較右下肢縮短并變細(xì)，跛行加重。在××醫(yī)院攝片示“左股骨頭無菌性壞死”，欲求手術(shù)治療而住入本院。病程中無畏寒、盜汗、癱瘓、關(guān)節(jié)疼痛史。精神尚可，睡眠及食欲佳，大小便正常。 既往史：既往健康，無反復(fù)咽痛，游走性關(guān)節(jié)疼痛及化膿性疾病史。無結(jié)核病史，無長期服用激素、肌注慶大霉素史。否認(rèn)

6、藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：生于原籍，無煙酒嗜好。 家族史：父母及兄姐均健在，否認(rèn)親屬中有遺傳病及傳染病史。 體格檢查 t36.8，p80次/min，r20次/min，bp14.9/10.0kpa(112/75mmhg)。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，跛行步態(tài)，神志清楚，查體合作。全身皮膚，黏膜無黃染，未見瘀斑、瘀點(diǎn)，左大腿外側(cè)上部可見一7cm×1.5cm瘢痕。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳、鼻、口腔無異常，甲狀腺不大，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺叩診清音，呼吸音正常，未聽到干、濕性啰音。心界不擴(kuò)大，心律規(guī)則，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜

7、音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。生理反射存在，病理反射未引出。 ?？魄闆r：跛行狀態(tài)。左下肢呈內(nèi)收畸形，并縮短變細(xì)。左大腿外上部可見一7cm×1.5cm左右的手術(shù)切口瘢痕，無紅腫及腫塊，未見局部破潰。左腹股溝區(qū)深壓痛，對側(cè)無壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)好。左股骨粗隆部有叩擊痛，左下肢軸向叩擊痛(-)。左下肢主動(dòng)直腿抬高60°，被動(dòng)直腿抬高80°，右側(cè)均在正常范圍內(nèi)。左下肢thomes征陰性，“4”字試驗(yàn)陽性。測量：左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(前屈90°，后伸10°，內(nèi)收10°，外展30°，內(nèi)旋30

8、76;，外旋20°);右髖關(guān)節(jié)及兩側(cè)膝、踝關(guān)節(jié)均在正常范圍內(nèi)。下肢長度：髂前上棘內(nèi)踝(左側(cè)79cm，右側(cè)81cm);大轉(zhuǎn)子膝關(guān)節(jié)間隙(雙側(cè)均為43cm);大腿周徑(臏上10cm)，左側(cè)46cm，右側(cè)51cm。雙小腿周徑(臏下10cm)：左右均為35cm。肌肉左側(cè)股四頭肌張力比右側(cè)弱，其肌力級;余各組肌群及右側(cè)諸肌均為v級。特殊檢查allis征陽性。股骨頭大轉(zhuǎn)子頂端在nelaton線之上。bryant三角底邊：右側(cè)5.5cm，左側(cè)4.0cm，骨盆擠壓及分離試驗(yàn)陰性。 輔助檢查：x線攝片提示左股骨頭變扁，股骨頭上方及內(nèi)上方可見有骨密度增高。關(guān)節(jié)間隙較對側(cè)稍變窄。shenton線基本連續(xù)。股骨頸較對側(cè)變短，頸干角100°左右。 最后診斷： 1.左股骨頸陳舊性骨折 2.左股骨頭無菌性壞死 3.左下肢短