急性心肌梗塞的溶栓治療

1、急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療阜阜 外外 醫(yī)醫(yī) 院院劉劉 海海 波波急性冠狀動脈綜合癥（急性冠狀動脈綜合癥（ACSACS）發(fā)病機制發(fā)病機制 斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成 ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓” ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”AMIAMI治療歷程治療歷程 1960s以前以前 保守治療，住院死亡率可高達30 1960s CCU 有效治療心律失常， 住院死亡率約為15 1980s 冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率10%左右 1990s 直接PTCA及/或支架置入， 住院死亡率5左右

2、溶栓治療的理論基礎(chǔ)溶栓治療的理論基礎(chǔ) 源于源于2個觀察：個觀察：1. AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高； Dewood (1980)：AMI 24小時內(nèi)冠造IRA閉塞者：t-PATNK-tPA 再堵再堵 再堵后是否可溶栓，劑量如何？再堵后是否可溶栓，劑量如何？溶栓劑給藥途徑溶栓劑給藥途徑 冠脈內(nèi)給藥冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量 SK：2萬U沖擊，24千U/分，再通后減半維持1小時，總量2550萬U UK：4萬U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時 靜脈用藥靜脈用藥 適于所有纖溶劑 非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象 纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶

3、栓治療的適應(yīng)癥溶栓治療的適應(yīng)癥 AMI持續(xù)疼痛30分鐘 心電圖：ST段相鄰兩導聯(lián)抬高0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯 癥狀出現(xiàn)時間：最好6小時，次之612小時。12小時依情況定 晚期通暢的益處：作為形成側(cè)枝的備用血管電穩(wěn)定作用左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成減輕左室重構(gòu)及擴張 當然再灌注越早越好當然再灌注越早越好 溶栓治療的適應(yīng)癥溶栓治療的適應(yīng)癥 左傾左傾 今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為： 非常早期的AMI(4h-6h) 年齡75歲者 212h者 3束支阻滯者(診斷AMI有疑問) 4高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者 目前認為：大多數(shù)這類患者可進行溶栓治療。溶栓治療絕對禁忌癥溶栓治療絕對禁忌癥 活動性出血活動性出血

4、懷疑夾層懷疑夾層A瘤瘤 最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤 出血性腦卒中史（原定小于半年）出血性腦卒中史（原定小于半年） 2周大手術(shù)或創(chuàng)傷周大手術(shù)或創(chuàng)傷 凝血功能障礙凝血功能障礙溶栓治療相對禁忌癥溶栓治療相對禁忌癥 高血壓高血壓180/110mmHg 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍 腦血管意外史腦血管意外史 正用抗凝治療正用抗凝治療 延長延長CPR DM出血性視網(wǎng)膜病出血性視網(wǎng)膜病 懷孕懷孕 心原性休克？心原性休克？ # 以往為絕對禁忌癥溶栓過程中注意事項溶栓過程中注意事項 爭分奪秒，越早越好 迅速詢問病史，有無禁忌癥 查相關(guān)化驗，凝血系統(tǒng)，血型 溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變

5、化 查心肌酶變化（10小時后2小時一次）溶栓治療的療效溶栓治療的療效 溶栓劑與安慰劑比較溶栓劑與安慰劑比較： 1994 Lancet，薈萃分析，9個大臨床試驗 GISSI1， ISAN， AIMS， ISIS2， ASSET， USAM， ISIS-3，EMERAS， and latue 方法方法：隨機納入溶栓及安慰劑組 病例數(shù)：58600(總)溶栓治療的療效溶栓治療的療效 病例特點：病例特點： 68有ST段抬高，4新出現(xiàn)束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者 62 6小時內(nèi)來醫(yī)院，90患者75歲 20 OMI 病史，75為男性，10伴DM 4初始收縮期血壓100次/分) 溶栓治療的療

6、效溶栓治療的療效 結(jié)果結(jié)果 1 .從ECG來說前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。 2 越早溶栓獲益越大，每延緩1小時， 死亡率增加2。 12h溶栓者幾乎不獲益 3 年輕者獲益更大：按比例死亡率降低， 獲益最大的為75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對死亡率降低與55歲者相似。 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 4低血壓及心動過速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實用于這些患者，特別在無急診PTCA之可能的情況下。 5有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。 6從絕對死亡率降低的角度看 4h內(nèi)溶栓者 每1000人可多救活約30

7、人。 6h內(nèi)溶栓者 每1000人可多救活約20人 7溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于01天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個人中， 2例死亡， 1例嚴重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血 55歲者，腦出血的增加可以忽略不計溶栓治療的療效溶栓治療的療效 溶栓劑與溶栓劑之間的比較溶栓劑與溶栓劑之間的比較 3個較早臨床試驗直接對比了不同溶栓劑之間的療效 GISSI2研究研究 方法方法：20000例患者隨機分為t-PA(100mg)組或SK(150萬U)組，同時第2次隨機分為肝素組(12500U 皮下Bid)或安慰劑組 所有患者接受阿司匹林治療 36接受阻滯劑 結(jié)果結(jié)果：SK與t-PA

8、組的死亡率分別為8.5%及8.9%.溶栓治療的療效溶栓治療的療效 ISIS3研究研究： 方法方法：46000例患者隨機分為SK，APSAC 或t-PA組 結(jié)果結(jié)果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3% 出 血 性 腦 卒 中 的 發(fā) 生 率 t - PA 及APSAC組略高于SK組(分別為0.7% 0.6% 及0.3%)溶栓治療的療效溶栓治療的療效 GUSTO1研究研究： 唯一證實t-PA治療后死亡率低于SK 者的試驗 41021例患者隨機分為4組：SK組(150萬U)皮下肝素 SK靜脈肝素加速t-PA療法靜脈肝素SKt-PA+靜脈肝素 加速t-PA療法：100mg的2/3劑量

9、在頭30分鐘內(nèi)給予，剩余1/3在后1小時給予溶栓治療的療效溶栓治療的療效 結(jié)果：結(jié)果： 1t-PA死亡率(30天) 為6.3%，而SK及聯(lián)合治療組分別為7.3%及7.0% 2腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3% ，t-PA組1.55% 3亞組分析： 年齡75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯(lián)合終點仍低于SK組 溶栓治療的療效溶栓治療的療效 GUSTO造影亞組造影亞組(2431例例)研究顯示研究顯示： 1t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%, P=0.001) 290 TIMI 3級血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31)溶栓治療的療效溶栓治

10、療的療效 而而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：系： 閉塞組死亡率為8.9% TIMI2 級血流組為7.4% TIMI3級血流組為4.4%，顯著低于前2組 其它研究亦證實血流率與死亡率的關(guān)系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI 3級)的原因溶栓治療的療效溶栓治療的療效 第三代溶栓劑與第二代比較：第三代溶栓劑與第二代比較：總體來說 TIMI 3級分別為60和50 病死率相近 TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射 TNK-t-PA 腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較) 相反, n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。溶栓再通臨床標準溶栓再通臨