血液透析概念

1、盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 第七章第七章 血液凈化技術(shù)血液凈化技術(shù)盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 第一節(jié)第一節(jié) 血液透析技術(shù)血液透析技術(shù)盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世尿毒癥的治療尿毒癥的治療血液透析血液透析（hemodialysis，hd）腹膜透析腹膜透析（peritoneal dialysis，pd）盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世血液凈化的概念血液凈化的概念 血液凈化血液凈化：把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中的某些治病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)

2、過程即為血液凈化。盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世血液凈化技術(shù)類型血液凈化技術(shù)類型血液透析血液透析hd1血液濾過血液濾過hf2 血液透析濾過血液透析濾過hdf3血液灌流血液灌流hp4 血漿置換血漿置換pe5免疫吸附免疫吸附ia6盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 血液凈化模式血液凈化模式床邊血濾床邊血濾單重血漿置換單重血漿置換盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 血液凈化模式血液凈化模式雙雙重重血血漿漿置置換換血液透析濾過血液透析濾過盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 透析的概念透析的概念 透析透析：是一種溶質(zhì)通過半透膜與另一種溶 質(zhì)交換的過程。 半透膜是一張布滿許多小孔的薄膜，膜的空隙大小在

3、一定范圍內(nèi)，使得膜兩側(cè)溶液中的水分子和小分子溶質(zhì)可通過膜孔進(jìn)行交換，但大分子溶質(zhì)則不能通過。 盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世血液透析的概念血液透析的概念 血液透析血液透析：把患者血液引出體外并通過血液透析器，除去其中的某些治病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的，這個(gè)過程即為血液透析。 盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世血液透析血液透析 是用一個(gè)半透膜將血液側(cè)與人為形成的 透析液側(cè)分開，利用半透膜的彌散、超濾的 特性，將體內(nèi)或血液內(nèi)過多的積聚的代謝產(chǎn) 物、毒物和水分，通過半透膜進(jìn)入透析液側(cè)，隨之排出體外，同時(shí)從透析液中補(bǔ)充體內(nèi)缺乏的電解質(zhì)與堿基，但血細(xì)胞、大分子的蛋白質(zhì)、細(xì)菌、病毒彼此不能通

4、過，從而達(dá)到糾正腎衰竭或其他原因而引起的機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào)。盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世血液透析原理血液透析原理超濾超濾(ultrafiltration) 彌散彌散 (diffusion)透析原理透析原理盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世血液透析原理血液透析原理彌散彌散：任何溶質(zhì)總是從濃度高的部位向濃度低的部位流動，這種依靠濃度梯度差進(jìn)行的轉(zhuǎn)運(yùn)叫彌散。是溶質(zhì)清除的主要機(jī)制。影響因素影響因素： 1、溶質(zhì)濃度梯度 2、溶質(zhì)分子量 3、膜的阻力 4、透析液和血液流速盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世彌散示意圖彌散示意圖血液側(cè)血液側(cè)盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世血液透析原理血液透析原理超濾超濾：

5、液體在壓力梯度作用下通過半 透膜的運(yùn)動稱為超濾，也就是對流。是水分清除的主要機(jī)制。盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世影響超濾的因素影響超濾的因素1、跨膜壓（tmp） 膜兩側(cè)的壓力差，就是透析器內(nèi)血液側(cè)的壓力（正壓）和透析液側(cè)的壓力（負(fù)壓）差。一般在0-500mmhg之間。2、透析器超濾系數(shù) 每小時(shí)在每毫米汞柱的跨膜壓力下，液體通過透析膜的毫升數(shù)。盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世影響超濾的因素影響超濾的因素4、膜的特性5、血液成分6、液體動力學(xué)7、溫度盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世血液透析的意義血液透析的意義 1、迅速解除體內(nèi)的水鈉潴留，是治療急性腎衰引起的充血性心力衰竭最理想的療法。 2

6、、能很快降低血鉀濃度，是防治高鉀血癥的有效措施。 3、能顯著改善尿毒癥癥狀，是尿毒癥患者的主要治療手段之一。盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世血液透析適應(yīng)征血液透析適應(yīng)征 急性腎衰血液透析治療的適應(yīng)征急性腎衰血液透析治療的適應(yīng)征o用利尿劑難以控制的水超負(fù)荷o用藥物難以控制的高鉀血癥o嚴(yán)重的代謝性酸中毒o有明顯的尿毒癥臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世血液透析適應(yīng)征血液透析適應(yīng)征關(guān)于crf血透指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)目前多主張肌酐清除率下降為10ml/min左右時(shí)開始維持性血透！慢性腎衰血液透析治療的適應(yīng)征盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世慢性腎衰血液透析治療的適應(yīng)征慢性腎衰血液透析治療

7、的適應(yīng)征 其它參考指標(biāo)有：其它參考指標(biāo)有：o血尿素氮28.6mmol/l；o血肌酐707.2mol/l；o有高鉀血癥；o有代謝性酸中毒；o有尿毒癥癥狀；o有水鈉潴留；o有crf并發(fā)癥如貧血、心包炎、高血壓、骨病、中樞及周圍神經(jīng)病變等盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世血液透析系統(tǒng)組成血液透析系統(tǒng)組成 水處理系統(tǒng)透析器透析液透析機(jī)盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世透析機(jī)透析機(jī)o血液透析機(jī)按其功能可劃分為三大部分血液透析機(jī)按其功能可劃分為三大部分 透析液供給系統(tǒng)透析液供給系統(tǒng) 血循環(huán)控制系統(tǒng)血循環(huán)控制系統(tǒng) 超濾控制系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng)盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世

8、反滲水預(yù)處理反滲水預(yù)處理 透析液配比系統(tǒng)透析液配比系統(tǒng) 透析液監(jiān)控透析液監(jiān)控 旁路閥旁路閥透析液供給系統(tǒng)透析液供給系統(tǒng)盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 血泵血泵 動、靜脈壺及壓力監(jiān)測器動、靜脈壺及壓力監(jiān)測器s 排出聚集在腔內(nèi)的空氣排出聚集在腔內(nèi)的空氣s 測定動、靜脈壓力測定動、靜脈壓力s 各種輸液、輸血的接口各種輸液、輸血的接口s 空氣探測部位空氣探測部位 空氣探測器和靜脈夾空氣探測器和靜脈夾 肝素泵肝素泵血循環(huán)控制系統(tǒng)血循環(huán)控制系統(tǒng)盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 超濾液的產(chǎn)生總是通過超濾液的產(chǎn)生總是通過跨膜壓跨膜壓來實(shí)現(xiàn)的，來實(shí)現(xiàn)的，跨膜壓的調(diào)節(jié)有兩種基本方式跨膜壓的調(diào)節(jié)有兩種基本方式

9、定壓超濾：通過控制透析液的負(fù)壓，直接改定壓超濾：通過控制透析液的負(fù)壓，直接改變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量。變跨膜壓的大小，從而產(chǎn)生相應(yīng)的超濾量。定容超濾：通過獨(dú)立的超濾泵，直接從血路定容超濾：通過獨(dú)立的超濾泵，直接從血路路中抽取所需的超濾量，而跨膜壓的大小則隨路中抽取所需的超濾量，而跨膜壓的大小則隨透析液負(fù)壓的改變而變化透析液負(fù)壓的改變而變化 。 超濾控制系統(tǒng)超濾控制系統(tǒng)盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 透析液基本成分主要有鈉、鉀、鈣、鎂透析液基本成分主要有鈉、鉀、鈣、鎂四種陽離子，以及氯和堿基兩種陰離子，四種陽離子，以及氯和堿基兩種陰離子，部分透析液有葡萄糖。部分透析液有葡萄糖。

10、透析液能清除代謝廢物，維持水、電透析液能清除代謝廢物，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。解質(zhì)和酸堿平衡。透析液透析液盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 鈉：鈉：135-145mmol/l135-145mmol/l 鉀：鉀：0-4mmol/l0-4mmol/l 鈣：鈣：1.25-1.75mmol/l1.25-1.75mmol/l 鎂：鎂：0.25-0.38mmol/l0.25-0.38mmol/l 氯：氯：100-115mmol/l100-115mmol/l 葡萄糖：葡萄糖： 0-5.5mmol/l0-5.5mmol/l 透析液堿基：透析液堿基：碳酸氫鹽：碳酸氫鹽：30-40mmol/l30-40mmo

11、l/l醋酸鹽：醋酸鹽：2-42-4mmol/lmmol/l透析液成分和濃度透析液成分和濃度盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世透析器類型透析器類型o平板型透析器很少使用平板型透析器很少使用o空心纖維型透析器空心纖維型透析器n最常用最常用n由數(shù)千條薄壁空心纖維構(gòu)成，由數(shù)千條薄壁空心纖維構(gòu)成，纖維內(nèi)徑纖維內(nèi)徑200m，壁厚，壁厚10m左右，纖維束兩端與左右，纖維束兩端與透析器外殼固定，能耐受透析器外殼固定，能耐受500mmhg的跨膜壓的跨膜壓（tmp）n血液在空心纖維內(nèi)流過，透血液在空心纖維內(nèi)流過，透析液以相反方向在纖維外流析液以相反方向在纖維外流動動盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世透析器膜材料透

12、析器膜材料o再生纖維素膜透析器：如銅仿膜，生物相容再生纖維素膜透析器：如銅仿膜，生物相容性差。性差。o醋酸纖維膜：如二或三醋酸纖維膜，改善了醋酸纖維膜：如二或三醋酸纖維膜，改善了膜的材料與相容性。膜的材料與相容性。o替代纖維素膜：如血仿膜，有較好的生物相替代纖維素膜：如血仿膜，有較好的生物相容性。容性。o合成纖維膜：如聚砜膜，聚丙烯晴。有較高合成纖維膜：如聚砜膜，聚丙烯晴。有較高的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)與超濾系數(shù)。生物相容性好，價(jià)的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)與超濾系數(shù)。生物相容性好，價(jià)格昂貴。格昂貴。盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 透析器的選擇透析器的選擇o膜材料膜材料o透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性o清除率清除率

13、o透析器的超濾系數(shù)透析器的超濾系數(shù)o透析器的面積，血室的容量透析器的面積，血室的容量o是否復(fù)用是否復(fù)用o透析器的價(jià)格透析器的價(jià)格盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 水處理系統(tǒng)水處理系統(tǒng)盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世水處理的目的水處理的目的盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世水處理系統(tǒng)模式圖盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世常用的水處理系統(tǒng)組合模式常用的水處理系統(tǒng)組合模式自來水自來水砂濾砂濾軟化軟化碳濾碳濾反滲反滲 （紫外線消毒（紫外線消毒 ） 透析用水透析用水盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世水處理的作用水處理的作用化學(xué)方面的考慮機(jī)械過濾器碳過濾器軟水器反滲機(jī)污染物粒子氯胺鈣鎂鈉其它離子盛德日新盛德日新 博學(xué)濟(jì)世博學(xué)濟(jì)世 aami aami 透析用水標(biāo)準(zhǔn)透析用水標(biāo)準(zhǔn)(mg/l)(mg/l)鈣鈣2 2硫酸鹽硫酸鹽 100100鎂鎂4 4銅、鋅銅、鋅 0.10.1鈉鈉70