精品神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤ppt

1、2015.10.28基本情況基本情況1907年德國病理學(xué)家年德國病理學(xué)家oberndorfer首次提出了類癌首次提出了類癌（carcinoid）這一術(shù)語。目前稱為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）這一術(shù)語。目前稱為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms, nens）長期以來臨床醫(yī)師對長期以來臨床醫(yī)師對nens的認(rèn)識不足，在過去的的認(rèn)識不足，在過去的30年里，年里，患者的生存率沒有獲得明顯改善?；颊叩纳媛蕸]有獲得明顯改善。近年來發(fā)病率有迅速上升趨勢。近年來發(fā)病率有迅速上升趨勢。發(fā)病率為發(fā)病率為3030年前的年前的500%500%不同部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病情況不同部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤發(fā)病情

2、況美國美國 1973-2003 n=35618中國臺灣中國臺灣 1996-2008 n=2187分化程度是獨(dú)立預(yù)后因素高分化高分化中分化中分化低分化低分化侵犯范圍是獨(dú)立預(yù)后因素高、中分化高、中分化低分化低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級nens-neuroendocrine neoplasms nets-neuroendocrine tumors 中高分化中高分化nec -neuroendocrine carcinoma 低分化低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的分級高增殖活性高增殖活性nets：組織學(xué)上分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，而組織學(xué)上分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，而ki-67指數(shù)高（指數(shù)高（20-50%）的病例）的病

3、例（中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤專家共識（2013） ）支氣管肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤bronchopulmonary neuroendocrine tumor, bp-netbp-net的分類典型類癌（典型類癌（tc，低級別，低級別，g1）：占肺腫瘤）：占肺腫瘤1-2%不典型類癌（不典型類癌（ac，中級別，中級別，g2）：占肺腫瘤）：占肺腫瘤0.1-0.2%神經(jīng)內(nèi)分泌癌（高級別，神經(jīng)內(nèi)分泌癌（高級別，g3）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，占肺腫瘤大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，占肺腫瘤2-3%小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，占肺腫瘤小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，占肺腫瘤15-20%bp-net的分類lung cancer, 2010, 69(1):

4、 13-18bp-net的治療肺類癌的治療肺類癌的治療肺類癌治療示意圖晚期肺類癌的化療疾病進(jìn)展迅速或生長抑素類似物治療進(jìn)展者可考慮化療1、大多數(shù)為小樣本、回顧性研究；2、藥物：卡培他濱、替莫唑胺、順鉑、卡鉑、依托泊苷、鏈唑霉素、阿霉素等。orr不超過不超過20-30%晚期肺類癌的靶向治療生長抑素類似物抗腫瘤血管生成貝伐單抗舒尼替尼索拉菲尼沙利度胺mtor抑制劑依維莫司igf抑制劑晚期肺類癌的靶向治療生長抑素類似物進(jìn)展期肺類癌約30%有激素引起的相關(guān)癥狀，類癌綜合征表現(xiàn)為腹瀉和面部潮紅，生長激素類似物(ssas)是治療類癌綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)藥物。有效率有效率癥狀控制癥狀控制70-90%生化指標(biāo)控制生

5、化指標(biāo)控制35-75%腫瘤客觀緩解率腫瘤客觀緩解率5%種類種類奧曲肽、長效奧曲肽、奧曲肽、長效奧曲肽、蘭瑞肽及帕瑞肽蘭瑞肽及帕瑞肽至疾病或癥狀進(jìn)展或至疾病或癥狀進(jìn)展或不能耐受不能耐受晚期肺類癌的靶向治療radiant-4研究高分化晚期進(jìn)展性非功能性肺或胃腸道net患者使用依維莫司獲得了具有統(tǒng)計學(xué)意義的pfs延長疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險降低52%中位pfs：11.0個月vs3.9個月晚期肺類癌的靶向治療nct00056693研究評估了舒尼替尼對于類癌的作用，orr為2.4%，疾病穩(wěn)定率可達(dá)83%，ttp 10.2月，1年疾病控制率可達(dá)83.4%。晚期肺類癌的內(nèi)科治療該病人是否需要術(shù)后輔助化療？該病人是

6、否需要術(shù)后輔助化療？b期肺癌的術(shù)后輔助化療anita研究、研究、calgb9633研究及研究及l(fā)ace薈萃分析認(rèn)為：薈萃分析認(rèn)為：輔助化療并不適合所有的輔助化療并不適合所有的b期患者，腫瘤直徑期患者，腫瘤直徑4cm的的患者可從術(shù)后輔助化療中獲益?；颊呖蓮男g(shù)后輔助化療中獲益。nccn指南推薦具有高危因素的指南推薦具有高危因素的b期患者術(shù)后行輔助化期患者術(shù)后行輔助化療。（低分化癌、脈管侵犯、楔切、直徑療。（低分化癌、脈管侵犯、楔切、直徑4cm 、臟層胸、臟層胸膜侵犯、淋巴結(jié)取樣少）膜侵犯、淋巴結(jié)取樣少）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine tumor, pnet）

7、pnet的病理診斷2010年who消化系統(tǒng)nens分類未納入腫瘤分期相關(guān)的資料，而是更強(qiáng)調(diào)腫瘤的分級。臨床上，根據(jù)腫瘤的不同類別（net或nec），治療方案也不盡相同。由此可見，分級對于消化系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤具有更重要的意義。分級比分期更重要分級比分期更重要pnet的外科治療cancer. 2009 feb 15;115(4):741-51. doi: 10.1002/cncr.24065l手術(shù)是唯一具有治愈可能的治療手段手術(shù)是唯一具有治愈可能的治療手段，接受根治性手術(shù)的患者具有良好的，接受根治性手術(shù)的患者具有良好的預(yù)后。預(yù)后。l對于存在局部進(jìn)展或廣泛轉(zhuǎn)移的患者，對于存在局部進(jìn)展或廣泛轉(zhuǎn)移的患

8、者，減瘤手術(shù)也可以使患者生存質(zhì)量與減瘤手術(shù)也可以使患者生存質(zhì)量與生存時間得到提高生存時間得到提高。l直徑直徑2cm的類癌、功能性胰島細(xì)胞瘤無需淋巴結(jié)清掃，其余建議行淋巴結(jié)的類癌、功能性胰島細(xì)胞瘤無需淋巴結(jié)清掃，其余建議行淋巴結(jié)清掃。清掃。pnet的化療術(shù)后輔助化療作用不明確術(shù)后輔助化療作用不明確pnet的化療分級不同對于化療的反應(yīng)不同分級不同對于化療的反應(yīng)不同l對于低分化且快速增殖的對于低分化且快速增殖的pnet，化療可以作為一線治療方案。，化療可以作為一線治療方案。以鏈脲霉素為基礎(chǔ)的化療方案具有良好效果，但因毒副作用大限制了其在臨床的應(yīng)用?？诜婺虬房勺鳛樘娲桨浮分化較好的分化較好的p

9、net患者臨床癥狀少，通常選擇生長抑素類似物作為一患者臨床癥狀少，通常選擇生長抑素類似物作為一線治療，而化療獲益有限，僅作為二線治療應(yīng)用。線治療，而化療獲益有限，僅作為二線治療應(yīng)用。n engl j med, 1992, 326(8):519-523.cancer, 2011, 117(2):268-275.pnet的化療鏈脲霉素聯(lián)合5-fu和/或表阿霉素治療g1/g2 pnet的證據(jù)最為充分替莫唑胺循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分，但臨床效果較好pnec的化療nordic nec研究：ep/ec的orr為31%，pfs 4個月，os 11個月。ki-6755%的患者對鉑類為基礎(chǔ)的化療orr顯著低于ki-

10、6755%的患者，但os顯著延長。建議ki-6755%首選ep/ec，ki-6755%的nec一線考慮替莫唑胺為主方案。目前無標(biāo)準(zhǔn)二線治療方案。5-fu或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康等方案可選擇。pnet的化療pnet的靶向治療靶向藥物開啟靶向藥物開啟pnet治療新時代治療新時代l靶點(diǎn)主要為：u神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤細(xì)胞，如胰島素樣生長因子1受體（igf1-r）、生長抑素受體（ssr）；u神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤血管生成涉及的內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞，如血管內(nèi)皮生長因子受體（vegfr）、血小板衍生生長因子受體（pdgfr）。pnet的靶向治療舒尼替尼舒尼替尼a6181111研究研究l隨機(jī)、雙盲、 安慰劑對照期臨床研

11、究納入171例疾病進(jìn)展不超過12個月、未經(jīng)根治性治療的高分化晚期pnen患者，分別給予舒尼替尼口服（37.5 mg/d）或安慰劑治療。u舒尼替尼組mpfs顯著延長（11.4個月 vs 5.5個月，hr=0.418）。u亞組分析顯示，舒尼替尼對所有患者均有效。uos存在獲益趨勢（33.0個月 vs 26.7個月，hr=0.71）。fda和和sfda已批準(zhǔn)舒尼替尼治療不可切除或轉(zhuǎn)移性、分化良好的已批準(zhǔn)舒尼替尼治療不可切除或轉(zhuǎn)移性、分化良好的pnetpnet的靶向治療依維莫司依維莫司radiant-3研究研究l期、雙盲、隨機(jī)試驗(radiant-3)的410例晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(pnets)患者中證明具有抗癌作用。 umpfs：15.47個月vs4.29個月，進(jìn)展或死亡風(fēng)險降低72%fda批準(zhǔn)依維莫司用于晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的治療批準(zhǔn)依維莫司用于晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的治療pnet的靶向治療靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用療效無疊加靶向藥物聯(lián)合應(yīng)