心房顫動：目前的認識和治療建議

1、整理ppt1心房顫動：目前的認識和治療建議（2018）中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt2內容內容房顫分類房顫分類房顫的臨床評估房顫的臨床評估房顫患者的腦卒中預防房顫患者的腦卒中預防心室率控制心室率控制節(jié)律控制節(jié)律控制急性房顫的治療急性房顫的治療中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt3房顫的分類房顫的分類新版本仍然按照發(fā)作頻率和持續(xù)時間對房顫進行分類中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心

2、律失常學雜志整理ppt4房顫的臨床評估房顫的臨床評估2014歐洲心律協會（EHRA）心房顫動的癥狀分類中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt5房顫的臨床評估房顫的臨床評估所有房顫患者初始評估時，均應常規(guī)行經胸超聲心動圖（TTE）檢查來評估心臟結構、心房大小、左心室收縮功能、是否有附壁血栓等，從而指導臨床治療（，C）當計劃早期房顫復律時，行經食管超聲心動圖（TEE）檢查排除心臟內血栓（，B），TEE常用于指導房顫復律和射頻消融治療，還可發(fā)現血栓形成的高危因素對于存在腦缺血或卒中征象的房顫患者，行腦部CT或MRI檢查，以檢

3、出腦卒中、指導急診和長期抗凝治療的決策（a，C）中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt6房顫的臨床評估房顫的臨床評估關于房顫的篩查、監(jiān)測和診斷，新版本認為，對于65歲的患者，應通過心電圖或觸診脈搏（對脈搏不規(guī)律的患者隨后進行心電圖檢查）的方法篩查房顫；對于TIA或缺血性腦卒中的患者，應進行至少72 h連續(xù)的動態(tài)心電圖檢測（，B）建議對于腦卒中患者行長程無創(chuàng)心電監(jiān)測或植入心電事件記錄儀以發(fā)現無癥狀性房顫（a，B）年齡75歲或有高腦卒中風險的患者也可行長程心電監(jiān)測以明確房顫的檢出（b，B）中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國

4、醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt7房顫患者的腦卒中預防房顫患者的腦卒中預防血栓栓塞和出血風險評估血栓栓塞和出血風險評估對所有房顫患者應用CHA2DS2-VASc積分進行血栓栓塞危險評估（I，A）HAS-BLED評分能很好地預測房顫患者的出血風險。CHA2DS2-VASc評分2的男性或3的女性房顫患者應長期接受抗凝治療（I，A）一般情況下，對于依從性比較好的CHA2DS2-VASc評分為1的男性和為2的女性房顫患者也應接受抗凝治療（a，B）抗凝治療應權衡風險和獲益。出血和血栓具有很多相同的危險因素，出血風險增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風險往往也高，這些

5、患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。因此，不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療的禁忌證，只要患者具備抗凝治療的適應證仍需抗凝中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt8房顫患者的腦卒中預防房顫患者的腦卒中預防中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt9房顫患者的腦卒中預防房顫患者的腦卒中預防中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt10房顫患者的腦卒中預防房顫患者的腦卒中預

6、防抗栓藥物選擇在抗凝藥物選擇中，若無新型口服抗凝藥物（NOAC）使用禁忌，可首選NOAC，也可選擇華法林（I，A）不推薦單獨的抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞的預防（，A）中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt11房顫患者的腦卒中預防房顫患者的腦卒中預防NOAC：半衰期較短，預防房顫患者血栓栓塞事件的有效性與藥物的依從性密切相關。對于已接受NOAC的患者，應定期復查肝腎功能，及時調整抗凝治療方案中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt12房顫患者

7、的腦卒中預防房顫患者的腦卒中預防華法林：接受華法林治療時，目標INR為2.03.0，目前尚無證據顯示國人需采用較低的INR目標值建議盡可能使INR在2.03.0的時間（TTR）維持在較高水平（，A）。TTR5.0或有1次INR8.0、或6個月內有2次INR4.0）但不伴有出血的情況下，可停止給藥1次或數次，一般在停用華法林3 d后INR會下降至治療范圍對應用華法林進行抗凝治療的房顫患者，盡管已加強管理，如果TTR不能維持在較高水平，或患者傾向于服用NOAC，在沒有禁忌證的情況下（如機械瓣）可改用NOAC（b，A）中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員

8、會 中華心律失常學雜志整理ppt13房顫患者的腦卒中預防房顫患者的腦卒中預防導管消融圍術期抗凝術前已服用治療劑量的華法林或NOAC，房顫導管消融圍術期毋需中斷抗凝（，A）消融術中給予普通肝素抗凝時，應調整肝素用量以維持活化凝血時間（ACT）250350 s（，B）射頻消融術后推薦華法林或NOAC抗凝治療至少2個月（，C）2個月后是否繼續(xù)抗凝，取決于患者的腦卒中風險（，C）術前未進行系統(tǒng)抗凝或術前中斷華法林或NOAC抗凝治療者，應于術后止血后35 h啟動抗凝治療（a，C）消融術前未正規(guī)抗凝的房顫患者，術后如果采用華法林抗凝治療，需在起始治療時給予低分子肝素或普通肝素進行橋接（，C）中華醫(yī)學會心電

9、生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt14房顫患者的腦卒中預防房顫患者的腦卒中預防經皮左心耳封堵建議與2015版本基本相同，對于CHA2DS2-VASC評分2的非瓣膜性房顫患者，具有下列情況之一：不適合長期規(guī)范抗凝治療；長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生血栓栓塞事件；HAS-BLED評分3，可行經皮左心耳封堵術預防血栓栓塞事件（a，B）中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt15心室率控制心室率控制房顫心室率控制包括急性心室率控制和長期心室率控制。房顫患者的最佳心

10、室率控制目標值尚不明確，需根據患者的癥狀及合并癥、心功能狀態(tài)等情況個體化地確定。寬松心室率控制（靜息心率110次/min）可作為心室率控制的初始心率目標（a，B）若血流動力學不穩(wěn)定，可直接同步電復律（，B）。血流動力學不穩(wěn)定或LVEF顯著降低的患者，可考慮靜脈使用胺碘酮以急性控制心室率（b，C）LVEF40%的房顫患者，可選擇口服受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（維拉帕米、地爾硫）或地高辛（，B）；LVEF75歲的房顫患者，在應用抗心律失常藥物之前或之后均可考慮行導管消融，但須慎重權衡導管消融風險及療效（a，B）伴有快慢綜合征的房顫患者，導管消融可為合理治療選擇（a，B）癥狀性、長程持續(xù)性

11、房顫患者，無論之前是否接受過抗心律失常藥物治療，權衡藥物與導管消融風險及療效后，均可行導管消融（b，C）一些無癥狀陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者，權衡導管消融風險及療效后，均可行導管消融（b，C）中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt26急性房顫的治療急性房顫的治療定義：急性房顫發(fā)作是指房顫首次發(fā)作、陣發(fā)性房顫發(fā)作期、以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀加重。常由于心室率過快和不規(guī)則，出現癥狀突然明顯加重，包括心悸、氣短、乏力、頭暈、活動耐量下降、尿量增加；更嚴重的包括靜息狀態(tài)呼吸困難、胸痛、暈厥前驅或者間歇性暈厥等中

12、華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt27急性房顫的治療急性房顫的治療心室率控制非二氫吡啶類鈣拮抗劑和受體阻滯劑均有較好的減慢心室率作用，尤其是存在高腎上腺素水平時，如房顫合并感染、急性消化道出血、貧血、甲狀腺功能亢進以及圍術期洋地黃類藥物在急性心衰伴快速心室率房顫的患者可作為首選胺碘酮僅在其他藥物不能使用或效果不佳時使用，由于副作用較多，比洋地黃類藥物起效慢，主要作為合并嚴重的器質性心臟病患者,或其他藥物無效時控制心室率的二線藥物中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華

13、心律失常學雜志整理ppt28急性房顫的治療急性房顫的治療中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會、中國醫(yī)師協會心律學專業(yè)委員會心房顫動防治專家工作委員會 中華心律失常學雜志整理ppt29急性房顫的治療急性房顫的治療節(jié)律控制對于房顫發(fā)作持續(xù)時間7天內的患者,藥物復律效果較好。常用藥物有Ic類藥物：氟卡尼、普羅帕酮；類藥物：多菲利特、伊布利特對有缺血性心臟病或器質性心臟病患者，推薦使用胺碘酮進行復律需要注意：Ic類藥物禁用于有器質性心臟病和心功能不全的患者；伊布利特不能用于心臟收縮功能不全的患者，會增加尖端扭轉型室速發(fā)生風險，治療前給予鎂劑，治療后心電監(jiān)測h，可以減少風險。有支氣管哮喘患者，避免使用普羅帕酮、索他洛爾和非選擇性受體阻滯劑一次性口服450600mg普羅帕酮或氟卡尼(200300mg)，h可能轉復房顫，但服藥后心房不應期延長，有時使房顫轉變?yōu)榉繐?傳導，可以在用藥前至少30min給予受體阻滯劑，預防這種情況發(fā)生.但在心功能不全患者禁止使用一次頓服較大劑量普羅帕酮方法轉復房顫。歐洲房顫指南推薦靜脈注射維納卡蘭，美國房顫指南推薦氟卡尼，作為轉復房顫的主要藥物之一，但這些藥