侯明-ITP中國專家共識修訂版ppt課件

1、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 侯侯 明明原發(fā)免疫性血小板減少癥原發(fā)免疫性血小板減少癥primary immune thrombocytopenia, ITP中國專家共識修訂版解讀中國專家共識修訂版解讀關(guān)注關(guān)注ITPITPv 免疫性血小板減少癥 ( immune thrombocytopenia，ITP )是最常見的獲得性本身免疫性出血性疾病。Incidence: 3 new cases x 100,000 person-yearsPrevalence: 20 cases x 100,000 person-years121086420 181824 2534 3544 4554 5559 5

2、964 6574 7584 85100 TotalAge (years)Mean annual incidence(per 100,000 person-years)FemalesMalesSchoonen WM, et al. Br J Haematol 2021; 92:11651171.Average annual ITP incidence by age group Average annual ITP incidence by age group and gender (n = 1145)and gender (n = 1145)Events per patient-yearFata

3、l0.4%1.2%13%0.350.300.250.200.150.100.050.00 60Non-fatal2.5%7.3%1.751.501.251.000.750.500.250.00 6072%Cohen YC, et al. Arch Intern Med 2000; 160:16301638.Estimated annual rate of bleeding Estimated annual rate of bleeding according to age groupaccording to age group慢性慢性ITPITP患者生活質(zhì)量低于癌癥患者患者生活質(zhì)量低于癌癥患者

4、American Journal of Hematology DOI 10.1002/ajh 2021與與ITP患者比較：患者比較：高血壓高血壓(P0.0001)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎(P=0.0014)癌癥癌癥(P= 0.0003)糖尿病糖尿病(P = 0.52)安康人安康人普通人普通人癌癌 癥癥高血壓高血壓關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎慢性慢性ITP 糖尿病糖尿病慢性心衰慢性心衰截肢或癱瘓病人截肢或癱瘓病人內(nèi)容提要內(nèi)容提要 ITP ITP國際任務(wù)組報告國際任務(wù)組報告ITPITP中國專家共識修訂版中國專家共識修訂版國際背景國際背景v 為規(guī)范ITP命名、分型、診斷和療效評價規(guī)范，2007年成立了由20位歐美知名專家組成的

5、ITP國際任務(wù)組。v 該任務(wù)組于當(dāng)年10月在意大利維琴察Vincenza舉行了為期兩天的共識會議。v 共識報揭露表于Blood 2021 12;113(11):2386-93 Standardization of terminology, Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of immune thrombocytopenic purpura of adults

6、 and children: report from an adults and children: report from an international working group. international working group. Blood 2021,March 12;113(11):2386-93 Blood 2021,March 12;113(11):2386-93ITPITP國際任務(wù)組報告國際任務(wù)組報告ITPITP命名命名v 建議運用“immune(免疫性)替代 “idiopathic(特發(fā)性)以強調(diào)本病的本身免疫性疾病性質(zhì)v “purpura(紫癜)可刪除，由于許多患

7、者僅有血小板減少，并無出血表現(xiàn)v “ITP的縮寫依然保管，但它代表的是“immune thrombocytopenia(免疫性血小板減少癥)v ITP仍分為原發(fā)性ITP和繼發(fā)性ITP兩類ITPITP國際任務(wù)組報告國際任務(wù)組報告 ITP ITP定義定義v 將血小板減少的閾值定為PLT100109/L過去歐美規(guī)范為150109/L v 其根據(jù)有以下三點：v前瞻性隊列研討顯示，血小板介于100150109/L無其他疾病者10年內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重血小板減少繼續(xù)小于100109/L概率僅為6.9%；v有色人種安康人血小板常介于100150109/L；v 新閾值可防止納入大多數(shù)妊娠相關(guān)血小板減少的婦女。 ITPI

8、TP國際任務(wù)組報告國際任務(wù)組報告 ITP ITP病因分類病因分類v原發(fā)性原發(fā)性ITPITP：是一種本身免疫性疾病，以沒有緣由：是一種本身免疫性疾病，以沒有緣由的單純性血小板減少的單純性血小板減少( (血小板數(shù)小于血小板數(shù)小于100100109/L)109/L)為為特征。原發(fā)特征。原發(fā)ITPITP的診斷依然是排除性診斷。的診斷依然是排除性診斷。 v繼發(fā)性繼發(fā)性ITPITP：是指除了原發(fā)性：是指除了原發(fā)性ITPITP以外的一切方式以外的一切方式的免疫介導(dǎo)的血小板減少癥。在診斷繼發(fā)性的免疫介導(dǎo)的血小板減少癥。在診斷繼發(fā)性ITPITP時，時，應(yīng)在括號內(nèi)闡明緣由，比如：繼發(fā)性應(yīng)在括號內(nèi)闡明緣由，比如：繼

9、發(fā)性ITPITP藥物誘藥物誘導(dǎo)的、繼發(fā)性導(dǎo)的、繼發(fā)性ITPITP狼瘡相關(guān)性、繼發(fā)性狼瘡相關(guān)性、繼發(fā)性ITPITPHIVHIV相關(guān)性相關(guān)性 ITPITP國際任務(wù)組報告國際任務(wù)組報告 ITP ITP診斷診斷Recommendations for diagnosis of ITP in children and adultsBasic evaluationBasic evaluationTests of potential utility in the management of an Tests of potential utility in the management of an ITP pa

10、tientITP patientTests of unproven Tests of unproven /uncertain benefit/uncertain benefitlPatient historylGlycoprotein-specific antibodylTPOlFamily historylAntiphospholipid antibodieslReticulated plateletslPhysical examinationlAntithyroid antibodies and thyroid functionlPaIgGlBlood and reticulocyte c

11、ountlPregnancy test in women of childbearing potential lPlatelet survival studylPeripheral blood film lAntinuclear antibodieslBleeding timelQuantitative immunoglobulin level lViral PCR for parvovirus and CMVlSerum complementlBone marrow examinationlBlood grouplDirect antiglobulin testlH pylorilHIVlH

12、CVExclusive diagnosisNo gold standardITPITP國際任務(wù)組報告國際任務(wù)組報告 ITP ITP分期分期v 新診斷的新診斷的ITPITP：指診斷后：指診斷后3 3個月以內(nèi)的血小板減少的個月以內(nèi)的血小板減少的一切患者一切患者v 繼續(xù)性繼續(xù)性ITPITP：指診斷后：指診斷后3-123-12個月血小板繼續(xù)減少的一個月血小板繼續(xù)減少的一切患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停頓治療后不切患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停頓治療后不能維持完全緩解的患者能維持完全緩解的患者v 慢性慢性ITPITP：指血小板減少繼續(xù)超越：指血小板減少繼續(xù)超越1212個月的一切患者個月的一切患者IT

13、PITP國際任務(wù)組報告國際任務(wù)組報告 ITP ITP分期分期v 重癥重癥ITPITP：就診時存在需求治療的出血病癥或者發(fā)生了新：就診時存在需求治療的出血病癥或者發(fā)生了新的出血，需用其他升血小板的藥物治療或者需求添加現(xiàn)有的出血，需用其他升血小板的藥物治療或者需求添加現(xiàn)有治療的藥物劑量治療的藥物劑量v 難治性難治性ITPITP：指滿足以下一切三個條件的患者：指滿足以下一切三個條件的患者：v 脾切除后無效或復(fù)發(fā)；脾切除后無效或復(fù)發(fā)；v 需求干涉以降低出血風(fēng)險；需求干涉以降低出血風(fēng)險；v 除外其他引起血小板減少的緣由，確診為原發(fā)性除外其他引起血小板減少的緣由，確診為原發(fā)性ITPITPITPITP國際任

14、務(wù)組報告國際任務(wù)組報告 ITP ITP療效評價療效評價 v完全反響完全反響(CR)(CR)：治療后血小板數(shù)：治療后血小板數(shù)100100109/L109/L且沒且沒有出血有出血v有效有效(R)(R)：治療后血小板數(shù)：治療后血小板數(shù)3030109/L109/L并且至少比并且至少比根底血小板數(shù)添加兩倍，且沒有出血根底血小板數(shù)添加兩倍，且沒有出血v無效無效(NR)(NR)：治療后血小板數(shù)：治療后血小板數(shù) 30 30109/L109/L或者血小板或者血小板數(shù)添加不到根底值的兩倍或者有出血數(shù)添加不到根底值的兩倍或者有出血ITPITP國際任務(wù)組報告國際任務(wù)組報告v International consens

15、us report on the v investigation and management of v primary immune thrombocytopeniav v 原發(fā)免疫性血小板減少原發(fā)免疫性血小板減少ITP診斷診斷v 與治療的國際共識與治療的國際共識v v Blood 2021,January 14;115(2):168-86ITPITP國際任務(wù)組報告國際任務(wù)組報告 ITP ITP治療治療Therapies for the treatment of ITPClinical situationClinical situationTherapy optionTherapy opti

16、onFirst lineAnti-DCorticosteroids: dexamethasone; methylprednisolone; prednis(ol)oneIVIgSecond lineAzathioprineCyclosporin ACyclophosphamideDanazolDapsoneMycophenolate mofetilRituximabSplenectomyTPO receptor agonistsVinca alkaloidsTreatment for patients failing first- and second-line therapiesCatego

17、ry A: treatment options with sufficient data: TPO receptor agonistsCategory B: treatment options with minimal data and considered to have potential for considerable toxicity: Campath-1H; Combination of first- and second-line therapies; Combination chemotherapy; HSCTIn alphabetical orderDo not imply

18、a preferred treatment option內(nèi)容提要內(nèi)容提要 ITP ITP國際任務(wù)組報告國際任務(wù)組報告ITPITP中國專家共識修訂版中國專家共識修訂版 2021年4月26日在山東省威海市，由中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組組織國內(nèi)30多位專家進展了討論，初步達成了國內(nèi)ITP診治專家共識。 ITPITP國內(nèi)專家共識國內(nèi)專家共識成人特發(fā)性血小板減少性紫癜診斷治療專家共識 侯明侯明 中華血液學(xué)雜志中華血液學(xué)雜志 2021;30(9):647-648 2021;30(9):647-648 2021年11月由中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)會血栓與止血學(xué)組召集的第三次“ITP診斷治療專家共識會在云南省騰

19、沖縣舉行，國內(nèi)40多位專家進展了討論，對國內(nèi)ITP診治專家共識進展了修訂。國內(nèi)背景國內(nèi)背景ITPITP國內(nèi)專家共識修訂版國內(nèi)專家共識修訂版中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組中華血液學(xué)雜志中華血液學(xué)雜志 2021;32(3):218-219 2021;32(3):218-219成人原發(fā)性血小板減少癥診治的中國專家共識修訂版v 至少2次化驗血小板計數(shù)減少，血細胞形狀無異常。v 脾臟普通不增大。v 骨髓檢查：巨核細胞數(shù)增多或正常、有成熟妨礙。v 排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：假性血小板減少、先天性血小板減少、本身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少等。v

20、診斷ITP的特殊實驗室檢查v ITPITP國內(nèi)專家共識修訂國內(nèi)專家共識修訂 ITP ITP的診斷的診斷v 診斷ITP的特殊實驗室檢查：v 血小板膜抗原特異性本身抗體檢測： MAIPAMonoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay法檢測抗原特異性本身抗體的特異性高，可以鑒別免疫性與非免疫性血小板減少，有助于ITP的診斷。但實驗方法尚待規(guī)范化。v 血小板生成素TPO可以鑒別血小板生成減少TPO程度升高和血小板破壞添加TPO正常，從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS。v 幽門螺桿菌檢測、HIV、HCVITPITP國

21、內(nèi)專家共識修訂國內(nèi)專家共識修訂 ITP ITP的診斷的診斷ITPITP國內(nèi)專家共識國內(nèi)專家共識 修訂修訂 ITP ITP的分型的分型v 新診斷的ITP：指確診后3個月以內(nèi)的ITP患者。v 繼續(xù)性ITP：指確診后3 12個月血小板繼續(xù)減少的ITP患者。包括沒有自發(fā)緩解的患者或停頓治療后不能維持完全緩解的患者。v 慢性ITP：指血小板減少繼續(xù)超越12個月的ITP患者。ITPITP國內(nèi)專家共識國內(nèi)專家共識 修訂修訂 ITP ITP的分型的分型v 重癥ITP：指血小板10109/L，且就診時存在需求治療的出血病癥或常規(guī)治療中發(fā)生了新的出血病癥且需求用其他升高血小板藥物治療或添加現(xiàn)有治療的藥物劑量。v

22、難治性ITP：指滿足以下一切三個條件的患者：脾切除后無效或者復(fù)發(fā); 仍需求治療以降低出血的危險；除外了其他引起血小板減少癥的緣由，確診為ITP。ITPITP國內(nèi)專家共識國內(nèi)專家共識 修訂修訂 治療原那么治療原那么v 成人ITP患者血小板30109/L，無出血表現(xiàn)，且不從事添加患者出血危險的任務(wù)或活動，發(fā)生出血的危險性比較小，可不予治療，只予察看和隨訪。v 假設(shè)患者有出血病癥，無論此時血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療。ITPITP國內(nèi)專家共識國內(nèi)專家共識 修訂修訂 治療原那么治療原那么v 下述的危險要素添加出血風(fēng)險：v 年齡和患病時間，隨著患者年齡添加和患病時間延伸，出血風(fēng)險加大；v 血小板功

23、能缺陷；v 凝血因子缺陷；v 未被控制的高血壓；v 外科手術(shù)或外傷；v 感染；v 必需服用阿司匹林、非甾體類抗炎藥、華法林等抗凝藥物。ITPITP國內(nèi)專家共識國內(nèi)專家共識 修訂修訂 治療原那么治療原那么v 在以下臨床過程中，血小板數(shù)的平安值分別為：v 口腔科檢查：20109/L；v 拔牙或補牙：30109/L；v 小手術(shù)：50109/L；v 大手術(shù)：80109/L；v 自然分娩：50109/L；v 剖腹產(chǎn)：80109/L。緊急治療緊急治療v 重癥ITP患者血小板計數(shù)10109/L，伴胃腸道、泌尿生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或其他部位的活動性出血或需求急診手術(shù)時，應(yīng)迅速提高患者血小板計數(shù)至平安程度血小板

24、數(shù)50109/L。v 對于病情非常危急，須立刻提升血小板的患者應(yīng)給予隨機供者的血小板輸注。還可選用IVIg1.0 g/kg2-3天和/或甲基強的松龍(1.0 g/d3天)。v 其他治療措施包括停用抑制血小板功能的藥物、控制高血壓、部分加壓止血、口服避孕藥控制月經(jīng)過多，以及運用纖溶抑制劑如止血環(huán)酸、6-氨基已酸等。如上述治療仍不能控制出血，可以思索運用重組人活化因子rhFa。 成人成人ITPITP一線治療一線治療v 腎上腺糖皮質(zhì)激素：v 潑尼松v 大劑量地塞米松v 靜脈輸注丙種球蛋白IVIg治療 v 抗-RhD免疫球蛋白 成人成人ITPITP二線治療二線治療v 脾切除 v 藥物治療v 硫唑嘌呤 v 環(huán)孢素A v 達那唑 v 抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗 v TPO及其受體激動劑:AMG531;eltrombopag;rhTPO 長春堿類 一、二線治療失敗的難治性一、二線治療失敗的難治性ITPITP的治療的治療 v 難治性ITP是指糖皮質(zhì)激素、IVIg、抗-RhD免疫球蛋白治療和脾切除無效包括不適宜或不情愿脾切除的患者，