精神科優(yōu)化護(hù)理記錄

1、護(hù)理記錄 護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情變化對(duì)患者在住院期間護(hù)理過(guò)程進(jìn)行的客觀記錄，也是醫(yī)生觀察診療效果和調(diào)整方案的重要依據(jù)之一，又是護(hù)士“舉證責(zé)任倒置”重要的法律制定依據(jù)。 主要內(nèi)容 護(hù)理記錄原則 護(hù)理記錄要求 護(hù)理記錄內(nèi)容 簡(jiǎn)化交班報(bào)告 護(hù)理記錄原則 醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)統(tǒng)一，即醫(yī)囑、醫(yī)療記錄、檢查單、化驗(yàn)單等有一處能夠體現(xiàn)時(shí)，護(hù)理記錄不再重復(fù)記錄。 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。 按具體時(shí)間段寫，有連續(xù)性和完 整性。 要記護(hù)士具體做的事情。 凡需交班的患者，都要有護(hù)理記 錄。新病人病情變化特殊治療請(qǐng)假離院返院病人出院記錄內(nèi)容 新病人記錄頻率代/主訴患者入院時(shí)異常表現(xiàn)與護(hù)理安全有關(guān)的陽(yáng)性癥狀和體征護(hù)理體檢異常

2、情況給予相關(guān)的護(hù)理措施至少記錄九個(gè)班次以后有病情變化隨時(shí)記錄 11：30 患者因“疑被害、憑空聞?wù)Z24年”第五次住院，于11：30由愛(ài)人陪伴步入病區(qū)，表現(xiàn)神志清、衣著整，檢查合作，其愛(ài)人反映患者近來(lái)多疑、敏感、疑街上不認(rèn)識(shí)的人議論她，對(duì)她吐痰，覺(jué)得有人跟蹤她、用”電波“控制她，聽(tīng)到有人說(shuō)她生活作風(fēng)不好，飲食少，睡眠差，主要入睡困難。 17:30 患者下午安靜，自理衛(wèi)生，中午、晚上看護(hù)下各自進(jìn)食約二兩。例如-入院：被動(dòng)接觸交談稱“有人跟蹤我、他們用”電波“控制的，聽(tīng)到有人說(shuō)我生活作風(fēng)不好，所以吃的少，睡不好。所以來(lái)住院的。予以心理安慰，告知環(huán)境的安全性。交班：入院后至交班前評(píng)估到的問(wèn)題，實(shí)施措施

3、的記錄，可采取點(diǎn)記錄方式。精神癥狀沖動(dòng)、自傷、自殺、出走、噎食、拒食、幻聽(tīng)、妄想等發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、腹痛、頭痛、藥物過(guò)敏等軀體癥狀病情飲食喂水衛(wèi)生如廁兩便翻身中途解除某根保護(hù)帶醫(yī)囑處理保護(hù)肢體血運(yùn)、皮膚醫(yī)囑停保護(hù)病情變化色、性狀次數(shù)、量醫(yī)囑處理飲食伴隨癥狀護(hù)理措施健康教育評(píng)價(jià)病情變化色、性狀次數(shù)、量醫(yī)囑處理飲食伴隨癥狀護(hù)理措施健康教育評(píng)價(jià)病情變化病情醫(yī)囑處理健康指導(dǎo)伴隨癥狀護(hù)理措施評(píng)價(jià)病情變化癥狀、主訴醫(yī)囑處理健康指導(dǎo)體溫護(hù)理措施評(píng)價(jià)病情變化癥狀醫(yī)囑處理健康教育主訴護(hù)理措施評(píng)價(jià)病情變化首次需記錄病情，責(zé)任護(hù)士日班記錄健康宣教等夜班記錄療前準(zhǔn)備工作，注意事項(xiàng)交代責(zé)任護(hù)士記錄療后，如輪椅推回，協(xié)助

4、臥床休息，測(cè)神志，呼吸等如有特殊情況隨時(shí)記錄由XX人請(qǐng)假離院XX天，院外注意事項(xiàng)交待情況。XX點(diǎn)由XX人送返院，記錄在家情況（服藥、睡眠，是否有自殺、自傷、沖動(dòng)等行為， 入院時(shí)的陽(yáng)性癥狀在家是否還存在）安全檢查一次出院指導(dǎo)情況病重/病危者，醫(yī)囑監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔和/或心電監(jiān)護(hù)者，記24小時(shí)出入量等。測(cè)生命體征2項(xiàng)或以上的內(nèi)容內(nèi)容1. 意識(shí)2. 瞳孔3. T、P、R、BP4. 血氧飽和度5. 吸氧6. 出入量7. 皮膚情況8. 管路護(hù)理9. 約束護(hù)理10.病情觀察與 護(hù)理措施米飯65；稀飯90；饅頭44；面條70；桔子88；蘋果87；梨子88；香蕉82；菠蘿90；番茄95；西瓜97；油條23； 當(dāng)日

5、上午7:00至次日上午7:00為24小時(shí)。 24小時(shí)出入量在晨07:00結(jié)算。 未滿24小時(shí)總結(jié)用藍(lán)筆寫明具體時(shí)數(shù)，如“16小時(shí)出入量總結(jié)” 僅記“24小時(shí)出入量”的醫(yī)囑，可不記錄其他內(nèi)容。病情記錄在病情觀察欄內(nèi)。描寫意識(shí)時(shí)應(yīng)有定向力判斷的描寫。 例：呼之能應(yīng)，對(duì)答切題。而不是寫“意識(shí)清”定向力障礙是意識(shí)障礙的一個(gè)重要標(biāo)志，但有定向力障礙不一定有意識(shí)障礙。定向力（orientation）指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力。時(shí)間定向包括對(duì)當(dāng)時(shí)所處時(shí)間如白天或晚上、上午或下午的認(rèn)識(shí)，以及年、季、月、日的認(rèn)識(shí)；地點(diǎn)定向或空間定向是指對(duì)所處地點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，包括所處樓層、街道名稱；人物定向是指

6、辨認(rèn)周圍環(huán)境中人物的身份及其與患者的關(guān)系；自我定向包括對(duì)自己姓名、性別、年齡及職業(yè)等狀況的認(rèn)識(shí)。 寫到瞳孔就必需描述兩側(cè)大小、對(duì)光反射 例： 1.瞳孔等大等圓（4mm,4mm）對(duì)光反應(yīng) 靈敏。 2.雙側(cè)瞳孔等大等圓均為4mm,對(duì)光反應(yīng)遲鈍。 3.測(cè)瞳孔為（4mm,6mm),左側(cè)對(duì)光反應(yīng)靈敏，右側(cè)對(duì)光反應(yīng)消失。傷口描寫應(yīng)具體寫體表位置及大小顏色(根據(jù)身體縱軸)例：1.患者右手腕內(nèi)側(cè)見(jiàn)一43cm皮膚破損，已消毒處理。右腳踝內(nèi)側(cè)有一32cm紫紅色皮膚，據(jù)家屬反映可能是來(lái)院路上拖拽所致。 2.患者尾骶部有一65cm暗紅色皮膚，據(jù)家屬反映為在家長(zhǎng)期臥床所致。取消各班總結(jié)，有病情變化隨時(shí)記錄記錄時(shí)突出各時(shí)

7、間點(diǎn)的各項(xiàng)護(hù)理，有病情變化隨時(shí)記錄醫(yī)囑開/停病危/病重，先描述記錄當(dāng)時(shí)的病情及生命體征，不寫治療方案，直接寫遵醫(yī)囑予/停病危/病重。有軀體癥狀，醫(yī)囑臨時(shí)用藥需記錄出現(xiàn)的癥狀/處理/護(hù)理措施。 護(hù)理記錄中寫我們具體做的事情，沒(méi)做的事不要寫。 不寫“再觀察、防跌倒、防沖動(dòng)、防自殺、專人看護(hù)、置工作人員視線范圍內(nèi)看護(hù)等”，飲食：寫明XX兩；睡眠：入睡困難者寫XX點(diǎn)入睡，早醒者寫XX點(diǎn)起床，夜間時(shí)睡時(shí)醒的還要寫明“夜間睡眠XX小時(shí)” 夜班用睡眠藥均交班和記錄 各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制記錄方式，如2010-08-09,15:06，月、日、時(shí)、分為單位數(shù)時(shí)，

8、應(yīng)在數(shù)字前加0. 各項(xiàng)記錄眉欄填寫完整，第一頁(yè)沒(méi)寫完不簽名，第二頁(yè)接著寫完后簽名。 記錄時(shí)詞素中的數(shù)字一律使用漢字，雙位數(shù)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫 在書寫過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示，同一張紙上雙橫線不能超過(guò)2處，不得涂改。簡(jiǎn)化交班內(nèi)容簡(jiǎn)單關(guān)鍵詞提醒交班原則交班原則 新病人-危重病人特殊處置病人 同時(shí)入院新病人中有危重病人，按床號(hào)順序?qū)?，用紅筆在名字的第二個(gè)字底下寫“新” ，如遇二個(gè)字的名字則在名字下的中間寫“新”。 “病危” “病重”用紅筆在名字中間寫”。 體溫單眉欄各項(xiàng)均用藍(lán)筆填寫用藍(lán)筆填寫“日期”欄，每頁(yè)第一日寫年、 月、日、如2010-12-30，其余6天只寫

9、日日，如31，如在6天中遇新的年、月應(yīng)寫 年、月，如2011-01-01，連續(xù)性02、03等。 當(dāng)月、日為單位數(shù)時(shí)，應(yīng)在數(shù)字前加0， 如02-09住院日數(shù)，入院日起為“1”，連續(xù)寫至出院。 住院日數(shù)為單位數(shù)，不需加0 體溫單入、出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間用紅筆縱行在40-42相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫，時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)制，精確到分鐘，一律用中文中文書寫。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)填寫。 請(qǐng)假離院、續(xù)假、拒測(cè)體溫、外出等在34-35 之間用藍(lán)筆縱行蓋章和填寫，前后兩次體溫?cái)嚅_不連線。 體溫：新病人每天測(cè)量體溫、脈搏兩次 (06:00-14:00)，連續(xù)3天后一般患者每天14:00測(cè)體溫、脈搏一次。 體溫正常值： 口腔3

10、7 （36.3-37.2 ); 腋下36.5 （36.0-37.0 ）； 肛溫37.5 （36.5-37.7 ）。發(fā)熱病人的體溫:（1）用什么表量就畫什么，如我們精神科病房用腋表就畫腋溫，以藍(lán)“X”表示，不需轉(zhuǎn)化為肛溫后畫。肛表就畫肛溫，用藍(lán)”O(jiān)”表示。脈搏用紅點(diǎn)表示。（2）患者體溫突然上升或下降應(yīng)予復(fù)測(cè)。 復(fù)測(cè)符合，在原體溫上方用藍(lán)筆以小寫英文字母“v”表示核實(shí)發(fā)熱病人測(cè)量體溫、脈搏的次數(shù)腋溫： 37.5-37.9 3次/日 6:00-14:00-18:0038.0-38.9 4次/日 6:00-10:00-14:00-18:00 大于等于39.0 6次/日 2:00-6:00-10:00-

11、14:00-18:00-22:00體溫、脈搏重復(fù)：先畫藍(lán)叉表示體溫，在藍(lán)叉外畫紅圈表示脈搏注：體溫超過(guò)39 ，可用溫水擦浴物理降溫。 物理降溫半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，畫在物理降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈表示，并以紅虛線與物理降溫前體溫相連；下一次體溫應(yīng)與物理降溫前體溫相連。 體溫恢復(fù)正常3日后，可改每日一次。 呼吸：不作常規(guī)測(cè)試，特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。如無(wú)抽搐電休克治療的患者，需測(cè)量呼吸，用數(shù)字表示。心率：醫(yī)囑單項(xiàng)測(cè)心率，用紅圈表示畫在體溫單上，不再畫脈搏，脈搏與心率之間不相連。睡眠：當(dāng)天14:00前出院、請(qǐng)假離院、外出要有前一天的睡眠。 14:00以后出院、請(qǐng)假離院要有前一天的睡眠，并有當(dāng)天的體溫

12、、脈搏、大便次數(shù)。 體溫單大便次數(shù)： “0”表示，無(wú)大便 灌腸記錄：用分子式表示，-線上分子記錄表示 灌腸后大便大便次數(shù)，-線下分母記錄表示灌腸灌腸次數(shù) 表示灌腸1次后無(wú)大便 表示灌腸2次后大便3次 表示灌腸前已大便一次，經(jīng)2次灌腸后又解大 便3次 “ ” 大便失禁 “”表示人工肛門 注：大便記錄為前一天14:00至當(dāng)天14:00的大便次數(shù)。 外出病人當(dāng)天回來(lái)要補(bǔ)記大便次數(shù) 新病人14:00前入院，要有大便記錄。E0E23E231 入量：（1）記錄頻率：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。（2）單位（ ml ） 出量：（1）記錄頻率：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫一次。（2）如為導(dǎo)尿尿量，用（ ml/c）表