以時(shí)間生物學(xué)指導(dǎo)心血管病合理用藥

1、 以時(shí)間生物學(xué)以時(shí)間生物學(xué)指導(dǎo)心血管病合理用藥指導(dǎo)心血管病合理用藥 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏頊志敏 xu zhiminxu zhimin心血管臨床藥理學(xué)進(jìn)展迅速：心血管臨床藥理學(xué)進(jìn)展迅速：（1 1）新藥群體開發(fā)）新藥群體開發(fā)（2 2）范圍應(yīng)用廣泛）范圍應(yīng)用廣泛（3 3）現(xiàn)代藥物治療學(xué)，）現(xiàn)代藥物治療學(xué)， 從臨床試驗(yàn)到臨床實(shí)踐：從臨床試驗(yàn)到臨床實(shí)踐： 戰(zhàn)略上：循證、守則戰(zhàn)略上：循證、守則 戰(zhàn)術(shù)上：高效、安全、戰(zhàn)術(shù)上：高效、安全、 動態(tài)性、個(gè)性化動態(tài)性、個(gè)性化 用藥根本：規(guī)范、合理用藥根本：規(guī)范、合理循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)方向、路徑方向、路徑 臨床經(jīng)驗(yàn)臨

2、床經(jīng)驗(yàn)具體、個(gè)性具體、個(gè)性 患者傾向患者傾向順從、配合順從、配合 循證循證 指導(dǎo)指導(dǎo) 臨床試驗(yàn)臨床試驗(yàn)-科學(xué)指南科學(xué)指南-臨床實(shí)臨床實(shí) 決策決策踐踐-防治效果防治效果個(gè)性化用藥要素：個(gè)性化用藥要素：病人：明確目標(biāo)、危險(xiǎn)分層、全面達(dá)標(biāo)病人：明確目標(biāo)、危險(xiǎn)分層、全面達(dá)標(biāo) 病情變化病情變化藥物：品種、劑量、濃度、藥物：品種、劑量、濃度、速度、療程速度、療程 時(shí)間生物學(xué)時(shí)間生物學(xué) 時(shí)間生物學(xué)時(shí)間生物學(xué)生物的結(jié)構(gòu)、功能、代謝，生物的結(jié)構(gòu)、功能、代謝， 隨時(shí)間而有規(guī)律性變化隨時(shí)間而有規(guī)律性變化（血壓、心率、體溫、激素內(nèi)分血壓、心率、體溫、激素內(nèi)分泌、心理、心理過程）泌、心理、心理過程） 生物鐘生物鐘生物鐘

3、生物鐘適應(yīng)地球自轉(zhuǎn)晝夜環(huán)境周期性的變化，長期進(jìn)化的特殊的器官，在下丘腦的視交叉上核處，用來協(xié)調(diào)各種不同組織與器官的晝夜節(jié)律。生物節(jié)律生物節(jié)律機(jī)體內(nèi)生理活動按一定的時(shí)間順序發(fā)生變化節(jié)律。機(jī)體內(nèi)生理活動按一定的時(shí)間順序發(fā)生變化節(jié)律。時(shí)間生物學(xué)：時(shí)間生物學(xué)：時(shí)間病理學(xué)、時(shí)間藥理學(xué)和時(shí)間治療學(xué)時(shí)間病理學(xué)、時(shí)間藥理學(xué)和時(shí)間治療學(xué)晝夜節(jié)律晝夜節(jié)律 精密和穩(wěn)定例如，心率和血壓上午最高，而聽覺和痛覺傍晚最敏感，可的松和睪酮在早晨起床時(shí)最高，而胃泌素、胰島素和腎素水平下午和傍晚最高，生長素的高峰也在熟睡時(shí)，生物鐘生物鐘“失靈失靈” 疾病疾病清晨清晨6點(diǎn)與上午期間：點(diǎn)與上午期間：心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)性增加心源性猝死的

4、風(fēng)險(xiǎn)性增加40%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)性增加腦卒中風(fēng)險(xiǎn)性增加49%可能原因：可能原因：交感、交感、raasraas動眼睡眠時(shí)耗氧量增加，動眼睡眠時(shí)耗氧量增加，血壓和心率升高血壓和心率升高10-25%10-25%且不穩(wěn)且不穩(wěn)在星期一在星期一上班族的心臟病發(fā)病率增高33%在在11月和次年月和次年1月之間月之間心血管疾病的死亡率比夏天要高1/3農(nóng)歷農(nóng)歷2424節(jié)氣前后節(jié)氣前后心血管疾病發(fā)病增加考慮藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性考慮藥物的吸收、分布、代謝及排泄的規(guī)律性經(jīng)過經(jīng)過5 5個(gè)半衰期能消除個(gè)半衰期能消除95%95%的藥物濃度，經(jīng)過的藥物濃度，經(jīng)過7 7個(gè)個(gè) 半衰期消除半衰期消除99%99%的藥物濃度

5、。的藥物濃度。急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物，以盡快達(dá)標(biāo)；急性期應(yīng)該用半衰期短的藥物，以盡快達(dá)標(biāo)； 慢性病選用半衰期長的藥物，平穩(wěn)保持療效。慢性病選用半衰期長的藥物，平穩(wěn)保持療效。高血壓患者，最好服用半衰期長于高血壓患者，最好服用半衰期長于1212小時(shí)以上小時(shí)以上 的藥物，提倡谷值的藥物，提倡谷值/ /峰值大于峰值大于50%50%心絞痛患者，最好在其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸心絞痛患者，最好在其易發(fā)時(shí)間前加上藥物吸收后起效的時(shí)間給藥。收后起效的時(shí)間給藥。時(shí)間藥物治療學(xué)核心時(shí)間藥物治療學(xué)核心動態(tài)變化三大匹配：動態(tài)變化三大匹配： 病情與藥效之間病情與藥效之間 長效與短效之間長效與短效之間 口服與靜脈之間口服

6、與靜脈之間病情與藥效之間匹配：病情與藥效之間匹配：早晨讓抗高血壓藥物的療效達(dá)到峰值早晨讓抗高血壓藥物的療效達(dá)到峰值非勺型高血壓非勺型高血壓可在晚上服用長效或恢復(fù)正常節(jié)律藥物調(diào)查顯示，55%的醫(yī)生知道血壓峰值在早晨，但只有14%者建議在睡前服藥。勺型高血壓勺型高血壓早晨醒后服藥早晨醒后服藥長效與短效之間匹配長效與短效之間匹配抗高血壓：小劑量抗高血壓：小劑量 2 2種藥合用更有種藥合用更有效、平穩(wěn)效、平穩(wěn).口服與靜脈之間匹配口服與靜脈之間匹配治療的藝術(shù)性連續(xù)、流暢uapuap滴定（滴定（titration) titration) 療法：療法： （1 1）靜脈）靜脈ntgntg、抗凝（或、抗凝（或s

7、csc）, ,（2 2）同時(shí)口服：抗血小板、抗缺血、）同時(shí)口服：抗血小板、抗缺血、抗危險(xiǎn)因素抗危險(xiǎn)因素 快速達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)過渡快速達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)過渡 臨床用藥的常見誤區(qū)（臨床用藥的常見誤區(qū)（1 1）病情變化峰值與病情變化峰值與用藥用藥血濃度峰值不同步血濃度峰值不同步 單純晚飯前后口服普通單純晚飯前后口服普通asa,asa, 單純短效硝苯地平控制高血壓單純短效硝苯地平控制高血壓 常常以服藥后的血壓指導(dǎo)調(diào)藥常常以服藥后的血壓指導(dǎo)調(diào)藥 為減少胃腸道的刺激，所有藥均飯后服為減少胃腸道的刺激，所有藥均飯后服 臨床用藥的常見誤區(qū)（臨床用藥的常見誤區(qū)（2 2）長效與短效之間長效與短效之間用藥用藥血濃度不平穩(wěn)血濃度不

8、平穩(wěn) 急病給長效藥急病給長效藥, ,慢病給短效藥慢病給短效藥 用藥間隔不適當(dāng)過長用藥間隔不適當(dāng)過長：擅自隔日服藥擅自隔日服藥 不適當(dāng)增加長效抗心絞痛用藥次數(shù)不適當(dāng)增加長效抗心絞痛用藥次數(shù) 用藥速度、加藥用藥速度、加藥間間隔隔不不合適合適（如（如某些抗心某些抗心 律失常的藥物律失常的藥物） 臨床用藥的常見誤區(qū)（臨床用藥的常見誤區(qū)（3 3）（1 1）擔(dān)心擔(dān)心“靜脈與口服靜脈與口服合合用用副作副作疊加疊加”，故在用靜脈藥故在用靜脈藥“滴定滴定” ” 時(shí)，不合用口服藥，時(shí)，不合用口服藥，未未盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效。盡快達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)維效。（2 2）靜脈藥靜脈藥喜歡用長效（長半衰期）制劑，而喜歡用長效（長半衰期）制劑，而需長期需長期維效維效的口服藥選擇短半衰期者。的口服藥選擇短半衰期者。 用藥不連續(xù)用藥不連續(xù) 調(diào)藥非動態(tài)調(diào)藥非動態(tài) 未未適應(yīng)病情的快速多變適應(yīng)病情的快速多變 從科學(xué)指南到醫(yī)療實(shí)踐中存在缺口從科學(xué)指南到醫(yī)療實(shí)踐中存在缺口（1 1）理解）理解灰色區(qū)域和限制性，避免指南執(zhí)行不力或過灰色區(qū)域和限制性，避免