低血容量性休克

1、l休克的基本概念休克的基本概念：指有效循環(huán)容量不足，指有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)衰竭綜合癥。急性循環(huán)衰竭綜合癥。l現(xiàn)代概念：現(xiàn)代概念：指不同原因造成急性循環(huán)衰竭、指不同原因造成急性循環(huán)衰竭、組織血流灌注不足、組織血流灌注不足、細(xì)胞水平急性氧代謝障細(xì)胞水平急性氧代謝障礙、礙、進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞及組織器官功能受損的病進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合癥。理過程的綜合癥。l區(qū)別：加入了有關(guān)氧代謝障礙的內(nèi)容。區(qū)別：加入了有關(guān)氧代謝障礙的內(nèi)容。l根據(jù)血流動力學(xué)特點(diǎn)，休克分以下四種：根據(jù)血流動力學(xué)特點(diǎn)，休克分以下四種：l1

2、分布性休克分布性休克: 血管舒縮功能調(diào)節(jié)異常引起循環(huán)衰血管舒縮功能調(diào)節(jié)異常引起循環(huán)衰竭，如神經(jīng)源性、過敏性、竭，如神經(jīng)源性、過敏性、 （容量血管擴(kuò)張）、（容量血管擴(kuò)張）、膿毒性（阻力血管擴(kuò)張及動靜脈分流增加）、等均膿毒性（阻力血管擴(kuò)張及動靜脈分流增加）、等均屬此類；屬此類；l特點(diǎn)：高排低阻。特點(diǎn)：高排低阻。l2 低血容量性休克低血容量性休克：20-25%以上的循環(huán)容量急性丟以上的循環(huán)容量急性丟失，包括外丟失，如失血性，非失血性（嘔吐、腹失，包括外丟失，如失血性，非失血性（嘔吐、腹瀉、高熱、利尿、）；內(nèi)丟失，如各種腔隙、第三瀉、高熱、利尿、）；內(nèi)丟失，如各種腔隙、第三間隙的隱匿性丟失等。間隙的隱

3、匿性丟失等。l特點(diǎn)：低排高阻。特點(diǎn)：低排高阻。l3 心源性休克：心源性休克：泵功能衰竭（如大面積心梗、嚴(yán)泵功能衰竭（如大面積心梗、嚴(yán)重的心肌損傷、炎癥、心律失常、心功能不全重的心肌損傷、炎癥、心律失常、心功能不全等）；等）；l特點(diǎn)：低排高阻。特點(diǎn)：低排高阻。l4 梗阻性休克：梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括靜脈血流的主要通道受阻，包括靜脈回流和心臟流出道或兩者障礙（如嚴(yán)重的心瓣膜回流和心臟流出道或兩者障礙（如嚴(yán)重的心瓣膜疾患、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸、肺動脈疾患、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸、肺動脈高壓、高正壓機(jī)械通氣或高高壓、高正壓機(jī)械通氣或高PEEP等）。等）。l特點(diǎn)：特點(diǎn)： 無規(guī)

4、律，難以監(jiān)測。無規(guī)律，難以監(jiān)測。分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克（討論重點(diǎn)）討論重點(diǎn)）心源性休克心源性休克梗阻性休克梗阻性休克 l低血容量性休克：低血容量性休克：l 病人血容量在短期內(nèi)急劇丟失，導(dǎo)致心排量減少，病人血容量在短期內(nèi)急劇丟失，導(dǎo)致心排量減少，繼而造成組織細(xì)胞缺血、缺氧和代謝障礙。繼而造成組織細(xì)胞缺血、缺氧和代謝障礙。l所有類型休克中最常見，分所有類型休克中最常見，分失血性失血性和和非失血性非失血性。l前者前者大多發(fā)生于創(chuàng)傷失血、消化道或術(shù)中較大出血大多發(fā)生于創(chuàng)傷失血、消化道或術(shù)中較大出血等病人，約占該類休克的等病人，約占該類休克的80%以上；以上；l后者后者多見于

5、尿崩癥、中暑、嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、利多見于尿崩癥、中暑、嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。尿、大量抽腹水或胸腔液等。l低容量性休克低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特點(diǎn)。既有所有休克的共性，也有其特點(diǎn)。l血容量減少、血容量減少、l心排量下降、心排量下降、l外周血管收縮：外周血管收縮：為低容量性休克構(gòu)成為低容量性休克構(gòu)成“低排高阻低排高阻”的典型的低動力型循環(huán)特點(diǎn)。的典型的低動力型循環(huán)特點(diǎn)。l低血容量性休克，血容量減少能夠通過壓力、化低血容量性休克，血容量減少能夠通過壓力、化學(xué)感受器學(xué)感受器(H+和和CO2)的反射，迅速刺激機(jī)體分泌的反射，迅速刺激機(jī)體分泌兒茶酚胺類強(qiáng)心和血管收縮的

6、物質(zhì)進(jìn)行代償。兒茶酚胺類強(qiáng)心和血管收縮的物質(zhì)進(jìn)行代償。l這些激素加快心率、增強(qiáng)心肌收縮力的效應(yīng)可以這些激素加快心率、增強(qiáng)心肌收縮力的效應(yīng)可以提高心排出量，收縮外周血管的效應(yīng)有助于穩(wěn)定提高心排出量，收縮外周血管的效應(yīng)有助于穩(wěn)定血壓。血壓。l靜脈強(qiáng)有力的收縮將能夠快而有效地補(bǔ)充血容量；靜脈強(qiáng)有力的收縮將能夠快而有效地補(bǔ)充血容量；l動脈相對較弱的收縮能夠在維持血壓的同時(shí)，盡動脈相對較弱的收縮能夠在維持血壓的同時(shí)，盡可能多地保持動脈系統(tǒng)中的血容量以滿足組織器可能多地保持動脈系統(tǒng)中的血容量以滿足組織器官的灌注；官的灌注；l內(nèi)臟器官血管更強(qiáng)烈的收縮則有利于把有限的血內(nèi)臟器官血管更強(qiáng)烈的收縮則有利于把有限的

7、血容量優(yōu)先供給心、腦等所謂的生命器官。容量優(yōu)先供給心、腦等所謂的生命器官。l上述這些反應(yīng)在血容量急劇減少的情況下對于挽上述這些反應(yīng)在血容量急劇減少的情況下對于挽救生命具有積極意義，但它們同時(shí)也帶來一些潛救生命具有積極意義，但它們同時(shí)也帶來一些潛在風(fēng)險(xiǎn)。在風(fēng)險(xiǎn)。l例如，在各種代償機(jī)制作用下，血壓下降在休克例如，在各種代償機(jī)制作用下，血壓下降在休克中變得遲鈍和不敏感，如果以中變得遲鈍和不敏感，如果以血壓血壓作為判斷休克作為判斷休克的標(biāo)準(zhǔn)的話，必然貽誤對休克的早期認(rèn)識和搶救。的標(biāo)準(zhǔn)的話，必然貽誤對休克的早期認(rèn)識和搶救。 血液丟失量、速度血液丟失量、速度是決定是否發(fā)生休克重要因素。是決定是否發(fā)生休克重

8、要因素。l通常認(rèn)為血容量丟失通常認(rèn)為血容量丟失15%以下對機(jī)體不會造成明顯以下對機(jī)體不會造成明顯影響，可能僅有輕微的心率增加，通過自身調(diào)節(jié)影響，可能僅有輕微的心率增加，通過自身調(diào)節(jié)24h內(nèi)便可以恢復(fù)。內(nèi)便可以恢復(fù)。l失血失血超過超過15%，病人便出現(xiàn)脈速、脈壓差小、呼吸，病人便出現(xiàn)脈速、脈壓差小、呼吸快、四肢變冷、尿少等循環(huán)系統(tǒng)加強(qiáng)代償?shù)淖兓??？?、四肢變冷、尿少等循環(huán)系統(tǒng)加強(qiáng)代償?shù)淖兓一旦收縮壓下降一旦收縮壓下降，則表明血容量丟失至少達(dá)到，則表明血容量丟失至少達(dá)到30%40%，并且代償失敗。，并且代償失敗。l超過超過50%的血容量丟失可以使病人陷入瀕死狀態(tài)。的血容量丟失可以使病人陷入瀕死狀

9、態(tài)。 l按照美國按照美國ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它們分別被列為教程，它們分別被列為度、度、度、度、度度和和度失血度失血l度：度：失血量為總血容量的失血量為總血容量的15%，約，約750ml；臨床上心率快，臨床上心率快，無其他癥狀。無其他癥狀。l度：度：失血量為總血容量的失血量為總血容量的1530%，約，約750ml1500ml；HR大于大于120次次/分，分，RR增快，血壓下降，脈壓減少，焦慮，增快，血壓下降，脈壓減少，焦慮，毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于毛細(xì)血管充盈時(shí)間大于2秒。秒。l度：度：失血量為總血容量的失血量為總血容量的3040

10、%，約，約1500ml2000ml；2級的癥狀加重，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，尿量減少。級的癥狀加重，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂，尿量減少。l度：度：失血量為總血容量的失血量為總血容量的40%以上，約以上，約2000ml以上；昏以上；昏迷，無尿，血壓低于迷，無尿，血壓低于50-60mmHg或測不到?；驕y不到。l如果慢性失血，情況大不一樣：如果慢性失血，情況大不一樣：l如如24h內(nèi)緩慢失血千余毫升，除發(fā)現(xiàn)貧血外，休克內(nèi)緩慢失血千余毫升，除發(fā)現(xiàn)貧血外，休克征象可以不明顯，因?yàn)轶w液回流等所謂征象可以不明顯，因?yàn)轶w液回流等所謂“自體輸自體輸血血”的代償機(jī)制能夠充分發(fā)揮作用。的代償機(jī)制能夠充分發(fā)揮作用。l歸根結(jié)底歸根結(jié)底-低容量

11、性休克是由低容量性休克是由血管內(nèi)容量血管內(nèi)容量，而，而不是其他體液決定的。不是其他體液決定的。l在創(chuàng)傷病人，血液丟失量有時(shí)可以直接估計(jì)到。如外出血和在創(chuàng)傷病人，血液丟失量有時(shí)可以直接估計(jì)到。如外出血和不同部位骨折：不同部位骨折：l一側(cè)脛骨、肱骨骨折直接失血量各約一側(cè)脛骨、肱骨骨折直接失血量各約300500ml；l一側(cè)股骨骨折直接出血量約一側(cè)股骨骨折直接出血量約800-1200ml，l一側(cè)髂骨骨折可達(dá)一側(cè)髂骨骨折可達(dá)500-1000ml，l嚴(yán)重的骨盆骨折直接出血量可達(dá)嚴(yán)重的骨盆骨折直接出血量可達(dá)3000ml。 l如果把同時(shí)伴有的軟組織傷的水腫液計(jì)算在內(nèi)如果把同時(shí)伴有的軟組織傷的水腫液計(jì)算在內(nèi)(約

12、約25%來自血來自血管內(nèi)管內(nèi))，那么血容量丟失的數(shù)字可以更高。，那么血容量丟失的數(shù)字可以更高。l更多情況下，直接評估失血量很困難或者不可靠，因此，更多情況下，直接評估失血量很困難或者不可靠，因此，根根據(jù)病人臨床征象間接評估血容量丟失量更重要。據(jù)病人臨床征象間接評估血容量丟失量更重要。l癥狀和體征：癥狀和體征：l有內(nèi)、外出血或大量液體丟失的原發(fā)疾病的癥狀有內(nèi)、外出血或大量液體丟失的原發(fā)疾病的癥狀（焦慮不安、意識淡漠或異常、呼吸增快、四肢（焦慮不安、意識淡漠或異常、呼吸增快、四肢濕冷、皮膚花斑狀）與體征（低血壓，濕冷、皮膚花斑狀）與體征（低血壓，MAPMAP60mmHg60mmHg或或SAPSAP

13、80mmHg80mmHg或原有高血壓者下降范圍或原有高血壓者下降范圍30%30%以上、心動過速、少尿以上、心動過速、少尿, ,0.50.5ml/h/kgml/h/kg）；）；l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查lHctHct或或HbHb濃度下降。濃度下降。l典型的低血容量性休克在診斷上通常不會有困典型的低血容量性休克在診斷上通常不會有困難，困難可能在于早期診斷，或者低容量性休難，困難可能在于早期診斷，或者低容量性休克與其他損傷并存使其被掩蓋；克與其他損傷并存使其被掩蓋；l注意以下幾方面將有助于提高確診率。注意以下幾方面將有助于提高確診率。l1 提高對發(fā)生低血容量性休克的警惕：提高對發(fā)生低血容量性休克的警惕：

14、l低容量性休克必然有短期內(nèi)血容量丟失的經(jīng)歷，所以低容量性休克必然有短期內(nèi)血容量丟失的經(jīng)歷，所以采集病史采集病史和和查找原因查找原因很重要。很重要。l凡創(chuàng)傷、大手術(shù)后和大量其他體液丟失的病人，均應(yīng)列入低容凡創(chuàng)傷、大手術(shù)后和大量其他體液丟失的病人，均應(yīng)列入低容量性休克的高危人群而需要認(rèn)真排除。量性休克的高危人群而需要認(rèn)真排除。l對創(chuàng)傷人不能只注意外出血，還要警惕隱蔽的內(nèi)出血，包括胸、對創(chuàng)傷人不能只注意外出血，還要警惕隱蔽的內(nèi)出血，包括胸、腹、消化道、四肢和軟組織的損傷，必要時(shí)借助特殊檢查腹、消化道、四肢和軟組織的損傷，必要時(shí)借助特殊檢查(包括包括超聲和放射學(xué)檢查超聲和放射學(xué)檢查)協(xié)助診斷。協(xié)助診斷

15、。l單純顱腦損傷不應(yīng)有休克表現(xiàn)，如有要找出其原因。單純顱腦損傷不應(yīng)有休克表現(xiàn)，如有要找出其原因。l大手術(shù)的失血量是難以準(zhǔn)確估算的，而且裸露的大面積手術(shù)野大手術(shù)的失血量是難以準(zhǔn)確估算的，而且裸露的大面積手術(shù)野也造成體液的大量丟失，所以大手術(shù)后低容量血癥和休克的情也造成體液的大量丟失，所以大手術(shù)后低容量血癥和休克的情況不少見。況不少見。l2 重視休克的早期征象：重視休克的早期征象：l休克的早期征象是器官灌注不足和體內(nèi)兒茶酚胺類激素作用休克的早期征象是器官灌注不足和體內(nèi)兒茶酚胺類激素作用于循環(huán)系統(tǒng)的代償征象；于循環(huán)系統(tǒng)的代償征象；l脈速、脈壓差小、甲床血管充盈時(shí)間延長等外周血管收縮的脈速、脈壓差小、

16、甲床血管充盈時(shí)間延長等外周血管收縮的癥狀和體征，甚至煩躁和少尿，休克的早期診斷應(yīng)該可以確癥狀和體征，甚至煩躁和少尿，休克的早期診斷應(yīng)該可以確定。定。l其中，心率快是最敏感的。其中，心率快是最敏感的。l正常人心率上限為：嬰兒正常人心率上限為：嬰兒160次次/分；學(xué)前兒童分；學(xué)前兒童140次次/分；少分；少年年120次次/分；成人分；成人100次次/分。分。l心率也受疼痛和情緒的影響，心率快加上四肢厥冷是休克較心率也受疼痛和情緒的影響，心率快加上四肢厥冷是休克較可靠的體征?？煽康捏w征。l但切記但切記：收縮壓下降絕非休克的早期表現(xiàn)，而是休克失代償收縮壓下降絕非休克的早期表現(xiàn)，而是休克失代償?shù)慕Y(jié)果。的

17、結(jié)果。l對休克反應(yīng)最敏感的是對休克反應(yīng)最敏感的是內(nèi)臟器官內(nèi)臟器官，如胃腸道，它缺，如胃腸道，它缺血發(fā)生最早、恢復(fù)最晚，所以有血發(fā)生最早、恢復(fù)最晚，所以有“哨兵哨兵”(sentinel)之稱。之稱。l上世紀(jì)上世紀(jì)90年代初，有學(xué)者把無全身休克表現(xiàn)但存在年代初，有學(xué)者把無全身休克表現(xiàn)但存在胃 腸 道 缺 血 的 現(xiàn) 象 稱 作胃 腸 道 缺 血 的 現(xiàn) 象 稱 作 “ 隱 匿 型 代 償 性 休隱 匿 型 代 償 性 休克克”(covert compensated shock)；l許多學(xué)者采用胃腸粘膜內(nèi)許多學(xué)者采用胃腸粘膜內(nèi)pH(pHi)或粘膜或粘膜-動脈動脈CO2梯度梯度(PrCO2-PaCO2

18、)監(jiān)測的方法指導(dǎo)休克的診斷和監(jiān)測的方法指導(dǎo)休克的診斷和復(fù)蘇。復(fù)蘇。l3 注意與其他類型休克鑒別：注意與其他類型休克鑒別：l創(chuàng)傷病人要特別警惕心源性休克，后者可發(fā)生于張力性氣胸、創(chuàng)傷病人要特別警惕心源性休克，后者可發(fā)生于張力性氣胸、心肌挫傷、心包填塞等，在減速傷或刺通傷的病人并不少見；心肌挫傷、心包填塞等，在減速傷或刺通傷的病人并不少見；l凡疑有膈上（胸部）損傷的病人均要常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片凡疑有膈上（胸部）損傷的病人均要常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片和超聲檢查；和超聲檢查；l突出心源性休克是因?yàn)榈脱萘啃孕菘说膹?fù)蘇方法與其根本突出心源性休克是因?yàn)榈脱萘啃孕菘说膹?fù)蘇方法與其根本不同。不同。l所有創(chuàng)傷后休

19、克病人首先考慮是低血容量性的，或者多少均所有創(chuàng)傷后休克病人首先考慮是低血容量性的，或者多少均有低容量的成分，從液體復(fù)蘇開始治療是合理的。有低容量的成分，從液體復(fù)蘇開始治療是合理的。l解惑及鑒別診斷可以在液體復(fù)蘇開始后進(jìn)行，不應(yīng)為此延誤解惑及鑒別診斷可以在液體復(fù)蘇開始后進(jìn)行，不應(yīng)為此延誤液體復(fù)蘇。液體復(fù)蘇。l迅速補(bǔ)充丟失的血容量迅速補(bǔ)充丟失的血容量l保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間保證足夠的血管內(nèi)停留時(shí)間l改善血液動力學(xué)改善血液動力學(xué)l改善血液流變學(xué)改善血液流變學(xué)l改善微循環(huán)改善微循環(huán)l改善氧供改善氧供/ /器官功能器官功能l安全性好安全性好l來源可靠，保存和使用方便來源可靠，保存和使用方便l主張晶體液

20、復(fù)蘇的理由主張晶體液復(fù)蘇的理由：l費(fèi)用低，能糾正脫水和低鈉血癥，擴(kuò)充細(xì)胞外液的費(fèi)用低，能糾正脫水和低鈉血癥，擴(kuò)充細(xì)胞外液的數(shù)量，有良好的腎功能保護(hù)作用，一般無不良作用；數(shù)量，有良好的腎功能保護(hù)作用，一般無不良作用；l反對理由反對理由：l晶體液擴(kuò)容效果差，半衰期短，需大量輸液，可能晶體液擴(kuò)容效果差，半衰期短，需大量輸液，可能引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過引起血中白蛋白、凝血因子、血小板等有效成分過度稀釋，增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。度稀釋，增加肺水腫、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。l贊成膠體液的理由贊成膠體液的理由: :l膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能力強(qiáng)，停留時(shí)間長，可快速恢膠體在血管內(nèi)擴(kuò)容能

21、力強(qiáng)，停留時(shí)間長，可快速恢復(fù)復(fù)COCO和氧供，改善微循環(huán)灌注；和氧供，改善微循環(huán)灌注；l反對理由反對理由: :l膠體液可降低腎小球?yàn)V過率，抑制凝血和免疫功能，膠體液可降低腎小球?yàn)V過率，抑制凝血和免疫功能，有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率。有一定的變態(tài)反應(yīng)發(fā)生率。l因此，目前主張聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)病情調(diào)整比例因此，目前主張聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)病情調(diào)整比例lLang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus Lang K,Bolutlt J, Suttner S, et al.Colloids versus cnystalloids and tissue oxyg

22、en tension in patients undergoing major abbomnal surgeryAnesth Analy, 2001, 93 (2) : 4052409. lMoretti EW, Robertson KM, EI2Moalem H, et al. Intraoperative colloid adminstration reduces postoperative and vomiting and imp roves postoperative outcomes compared with crysalloid adminstration J . AnesthA

23、nalg, 2003, 96 (2) : 6112617.）。）。l20032003年，由美國創(chuàng)傷學(xué)會和加拿大創(chuàng)傷學(xué)會聯(lián)合召年，由美國創(chuàng)傷學(xué)會和加拿大創(chuàng)傷學(xué)會聯(lián)合召開的制訂復(fù)蘇策略的會議中開的制訂復(fù)蘇策略的會議中7，55%55%的參會者仍然主的參會者仍然主張使用膠體復(fù)蘇；張使用膠體復(fù)蘇；l2/32/3的參會者主張的參會者主張聯(lián)合使用晶、膠體復(fù)蘇聯(lián)合使用晶、膠體復(fù)蘇。l膠體至少在理論上具有強(qiáng)大的復(fù)蘇優(yōu)勢，如用量少、膠體至少在理論上具有強(qiáng)大的復(fù)蘇優(yōu)勢，如用量少、組織水腫輕、擴(kuò)容時(shí)間持久、改善循環(huán)更迅速有效組織水腫輕、擴(kuò)容時(shí)間持久、改善循環(huán)更迅速有效等，這種優(yōu)勢很難使醫(yī)生舍棄膠體在復(fù)蘇上的使用。等，

24、這種優(yōu)勢很難使醫(yī)生舍棄膠體在復(fù)蘇上的使用。 Champion HR. Combat fluid resuscitation : introduction and overview of conferences. J Trauma , 2003 , 54(5 Suppl) :S7），），l就此有學(xué)者提出以下方案：就此有學(xué)者提出以下方案：l晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇晶體為開始復(fù)蘇的首選及主要選擇(類證據(jù)類證據(jù)) )；l膠體可在對晶體復(fù)蘇反應(yīng)滿意時(shí)加用膠體可在對晶體復(fù)蘇反應(yīng)滿意時(shí)加用(類證據(jù)類證據(jù)) )；l從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體從經(jīng)濟(jì)方面考慮，應(yīng)優(yōu)先使用非蛋白類膠體(類類證據(jù)證據(jù)

25、) )。l結(jié)論結(jié)論：晶膠體復(fù)蘇各有優(yōu)缺點(diǎn)，但復(fù)蘇應(yīng)以晶體晶膠體復(fù)蘇各有優(yōu)缺點(diǎn)，但復(fù)蘇應(yīng)以晶體為主，膠體為輔，對輸血要審慎。為主，膠體為輔，對輸血要審慎。l晶體液晶體液 l目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。格液。l優(yōu)點(diǎn)是來源方便、價(jià)格低廉、電解質(zhì)濃度與血液優(yōu)點(diǎn)是來源方便、價(jià)格低廉、電解質(zhì)濃度與血液完全一致，大容量輸入不會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；完全一致，大容量輸入不會導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂；l但有明顯的中性粒細(xì)胞激活作用，能夠引發(fā)較嚴(yán)但有明顯的中性粒細(xì)胞激活作用，能夠引發(fā)較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)重的炎癥反應(yīng)，其作為首選復(fù)蘇液的地位有必要其作為首選復(fù)蘇液的地位有必要

26、重新評價(jià)。重新評價(jià)。lRhee P , Wang D , Ruff P Rhee P , Wang D , Ruff P et al et al . Human neutrophil activation and increased . Human neutrophil activation and increased adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28 : 74adhesion by various resuscitation fluids. Crit Care Med , 2000 , 28

27、 : 74）l7.5%7.5%的高滲鹽水的高滲鹽水( (HS)HS) l7.5%7.5%高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇有效的選擇，高滲氯化鈉是用晶體液進(jìn)行復(fù)蘇有效的選擇，它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量、提血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量、提高血壓高血壓; ; l因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內(nèi)的血容量和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。內(nèi)的血容量和維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。l目前國外學(xué)者主張小容量高滲鹽水復(fù)蘇目前國外學(xué)者主張小容量高滲鹽水復(fù)蘇( (成人成人4 4

28、ml/kgml/kg體重或體重或250250ml7.2%ml7.2%7.5%NaCl)7.5%NaCl)；l美國美國IOM( Institute ofIOM( Institute ofMedicine)Medicine)建議在最建議在最初復(fù)蘇傷員時(shí)一次性快速初復(fù)蘇傷員時(shí)一次性快速250250mlHTSmlHTS，必要時(shí)可必要時(shí)可追加追加250250mlml。l膠體液膠體液 l膠體液主要包括人工膠體（羥乙基淀粉、明膠、膠體液主要包括人工膠體（羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐）和天然膠體（白蛋白、血漿、各種血右旋糖酐）和天然膠體（白蛋白、血漿、各種血液制品），液制品），l膠體液擴(kuò)充血容量具有高效性和較長

29、的血管內(nèi)滯膠體液擴(kuò)充血容量具有高效性和較長的血管內(nèi)滯留時(shí)間，但可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，干擾凝血留時(shí)間，但可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，干擾凝血機(jī)制，選擇膠體液應(yīng)考慮擴(kuò)容能力及其它安全性。機(jī)制，選擇膠體液應(yīng)考慮擴(kuò)容能力及其它安全性。l萬汶萬汶( (HES130/0.4)HES130/0.4)已經(jīng)通過降低取代級和改進(jìn)取代已經(jīng)通過降低取代級和改進(jìn)取代方式使方式使HESHES的安全性獲得明顯改善，可減少炎癥反的安全性獲得明顯改善，可減少炎癥反應(yīng)，降低可溶性粘附分子的濃度，調(diào)節(jié)免疫功能應(yīng)，降低可溶性粘附分子的濃度，調(diào)節(jié)免疫功能3 ；改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏綜合征；改善毛細(xì)血管通透性，減輕滲漏綜合征；l白蛋

30、白白蛋白雖然為天然膠體，但來源困難、價(jià)格昂貴，雖然為天然膠體，但來源困難、價(jià)格昂貴，且有病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此不宜作常規(guī)推薦。且有病毒感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此不宜作常規(guī)推薦。l膠體應(yīng)選用大分子類，防止存留于組織間隙而影響膠體應(yīng)選用大分子類，防止存留于組織間隙而影響后期治療。后期治療。lAntinori A, Balestra P, GiancolaM L. Antiretroviral drugs penetratingCSF do not influence neurocognitive performance in H IV212infectedpatients responders to HAAR

31、T. Presented at:eleventh conference onretroviruses and opportunistic infections, February 8-11, 2004: 508.）。）。l補(bǔ)充每日生理所需液體量補(bǔ)充每日生理所需液體量 ( (晶體晶體) )l補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量 ( (晶體晶體) )l利尿利尿 ( (晶體晶體) )l維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定維持正常血容量和血流動力學(xué)穩(wěn)定 ( (膠體膠體) )l維持血漿膠體滲透壓維持血漿膠體滲透壓( (膠體膠體) )l增加微血管血流量增加微血管血流量 ( (膠體膠體

32、) )l預(yù)防預(yù)防/ /減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強(qiáng)減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強(qiáng) ( (膠體膠體) )l預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷預(yù)防自由基引起的細(xì)胞損傷( (膠體膠體) )l保證組織細(xì)胞氧供保證組織細(xì)胞氧供 ( (膠體膠體 + +紅細(xì)胞紅細(xì)胞) )l液體復(fù)蘇治療量的多少，首先要對失血量作出正確評估；液體復(fù)蘇治療量的多少，首先要對失血量作出正確評估；l臨床上臨床上, ,尤其是休克救治的早期很難準(zhǔn)確判斷失血量的多少。尤其是休克救治的早期很難準(zhǔn)確判斷失血量的多少。通常采用通常采用快速擴(kuò)容觀察病人對容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)快速擴(kuò)容觀察病人對容量負(fù)荷試驗(yàn)的反應(yīng)。l方法方法：3030m

33、inmin1h 1h 內(nèi)快速給予內(nèi)快速給予1 12 2L L 晶體液晶體液, ,根據(jù)心率、循環(huán)根據(jù)心率、循環(huán)血壓、尿量以及意識狀態(tài)等臨床指標(biāo)的改變進(jìn)一步調(diào)整補(bǔ)液血壓、尿量以及意識狀態(tài)等臨床指標(biāo)的改變進(jìn)一步調(diào)整補(bǔ)液的量和速度（的量和速度（注意創(chuàng)傷病人活動性出血有、無注意創(chuàng)傷病人活動性出血有、無）。）。l保持有效循環(huán)血容量保持有效循環(huán)血容量, ,并補(bǔ)充由于繼續(xù)出血、炎癥介質(zhì)釋放引并補(bǔ)充由于繼續(xù)出血、炎癥介質(zhì)釋放引起的液體異常分布等因素造成的繼續(xù)丟失起的液體異常分布等因素造成的繼續(xù)丟失, ,使循環(huán)血壓能滿足使循環(huán)血壓能滿足基本的組織灌流基本的組織灌流, ,是改善預(yù)后的重要復(fù)蘇手段。是改善預(yù)后的重要復(fù)

34、蘇手段。l休克導(dǎo)致全身體液重新分布休克導(dǎo)致全身體液重新分布, ,復(fù)蘇是其逆過程復(fù)蘇是其逆過程, ,因因此，應(yīng)時(shí)刻記?。狠斪⒌囊后w量并非完全能夠作此，應(yīng)時(shí)刻記住：輸注的液體量并非完全能夠作為血容量保存在血管內(nèi)為血容量保存在血管內(nèi), ,有相當(dāng)量的復(fù)蘇液滲出成有相當(dāng)量的復(fù)蘇液滲出成為血管外液為血管外液, ,滲出多少取決于休克的嚴(yán)重程度和血滲出多少取決于休克的嚴(yán)重程度和血管通透性改變的程度。管通透性改變的程度。l所以所以, ,使用的液體量不能完全拘泥于失血評估量使用的液體量不能完全拘泥于失血評估量, ,而是根據(jù)情況遵循而是根據(jù)情況遵循“需要多少需要多少, ,給多少給多少”的原則。的原則。l膠體保持血容

35、量方面明顯優(yōu)于晶體，晶體在維持膠體保持血容量方面明顯優(yōu)于晶體，晶體在維持組織間液優(yōu)于膠體組織間液優(yōu)于膠體，二者應(yīng)結(jié)合臨床正確使用。，二者應(yīng)結(jié)合臨床正確使用。l第一階段第一階段：活動性出血期：活動性出血期, ,從受傷至手術(shù)后出血約從受傷至手術(shù)后出血約8 8h,h,此期的主要病理生理為急性失血液此期的主要病理生理為急性失血液; ;l治療原則：平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇治療原則：平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇, ,比例為比例為2. 2. 5151，血紅蛋白，血紅蛋白( (Hb)Hb)和紅細(xì)胞比容分別控制在和紅細(xì)胞比容分別控制在7070100 100 g/Lg/L和和0.250.250.300.30；l這一期

36、不主張用高滲液、全血及過多的膠體液復(fù)蘇。這一期不主張用高滲液、全血及過多的膠體液復(fù)蘇。l第二階段第二階段：l強(qiáng)制性血管外液扣押期強(qiáng)制性血管外液扣押期 歷時(shí)大約歷時(shí)大約1 13 3 d d；病理生病理生理特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增加理特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增加, ,大量血管內(nèi)液進(jìn)大量血管內(nèi)液進(jìn)入組織間入組織間, ,出現(xiàn)全身水腫出現(xiàn)全身水腫, ,體重增加體重增加; ;l治療原則：在心肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇治療原則：在心肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇, ,維持維持機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量機(jī)體足夠的有效循環(huán)血量, ,此期不主張輸過多分子量此期不主張輸過多分子量較小的膠體液較小的膠體液, ,特別是白蛋白

37、。尿量控制特別是白蛋白。尿量控制202040 40 ml/hml/h。l第三階段第三階段：l血管充盈期血管充盈期 此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù)此期機(jī)體功能逐漸恢復(fù), ,大量組織間液大量組織間液回入血管內(nèi)；回入血管內(nèi)；l治療原則：減慢輸液速度治療原則：減慢輸液速度, ,減少輸液量減少輸液量, ,同時(shí)在新肺同時(shí)在新肺功能監(jiān)護(hù)下使用利尿劑。功能監(jiān)護(hù)下使用利尿劑。l 未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一未控制出血的失血性休克是低血容量休克的一種特殊類型，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷種特殊類型，常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷(貫通傷、血管貫通傷、血管傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部傷、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹

38、膜后血腫等創(chuàng)傷、腹膜后血腫等)、消化道出血、婦產(chǎn)科、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的出血等。未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。休克甚至心跳驟停。l失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，脫落，造成再出血；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。減少組織氧供；并發(fā)癥和

39、病死率增加。 l因此提出了控制性液體復(fù)蘇因此提出了控制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇)，即在活動性出，即在活動性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng)。復(fù)蘇帶來的副反應(yīng)。 l對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇后再進(jìn)

40、行積極容量復(fù)蘇 。l對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高對合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇 。對于顱腦損傷病。對于顱腦損傷病人，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的人，合適的灌注壓是保證中樞神經(jīng)組織氧供的關(guān)鍵。關(guān)鍵。 l傳統(tǒng)上以傳統(tǒng)上以血壓、中心靜脈壓、心排血量等血流動血壓、中心靜脈壓、心排血量等血流動力學(xué)指標(biāo)正常以及心率、尿量的恢復(fù)作為灌流充力學(xué)指標(biāo)正常以及心率、尿量的恢復(fù)作為灌流充分的參數(shù)和復(fù)蘇終點(diǎn)分的參數(shù)和復(fù)蘇終點(diǎn)，這些指標(biāo)在實(shí)際救治中發(fā)，這些指標(biāo)在實(shí)際救治中發(fā)揮著重要作用，因而在研究液體復(fù)蘇效果中有重?fù)]著重要作用，因而在研究液體

41、復(fù)蘇效果中有重要意義。要意義。l隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分病人上述指標(biāo)恢復(fù)正隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分病人上述指標(biāo)恢復(fù)正常以后，最終復(fù)蘇效果仍不理想，于是人們對復(fù)常以后，最終復(fù)蘇效果仍不理想，于是人們對復(fù)蘇終點(diǎn)進(jìn)行了深一步研究蘇終點(diǎn)進(jìn)行了深一步研究16l16 Hom C ,Melver B ,Horbrand F , et al . The relationship between oxygendelivery and oxygen consumption during fluid resuscitation of burn relatedshockJ . J Burn Care Rehabil ,2000 ,21(2) :147 - 1541）。）。l血乳酸血乳酸( (BL)BL)水平水平 l血清乳酸水平是反映組織缺氧高度敏感指標(biāo)之一，血清乳酸水平是反映組織缺氧高度敏感指標(biāo)之一，可