PCI圍手術(shù)期抗凝治療ppt課件

1、 PCI圍手術(shù)期抗凝治療1；.ACUTE CORONARY SYNDROMENo ST Elevation-非非ST 段抬高段抬高ST Elevation-ST 段抬高段抬高Unstable Angina不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛NSTEMI非非ST段段抬高型抬高型STEMIST段段抬高型抬高型保守治療保守治療PCI治療治療CABG治療治療保守治療保守治療PCI治療治療CABG治療治療溶栓治療溶栓治療PCI治療治療CABG治療治療2；.ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修訂進(jìn)行診斷性造影ASA (Class I, A)若ASA無法耐受，予氯吡格雷 (Class I, A)UA/NST

2、EMI診斷高度可能或確診介入策略介入策略初始初始 阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷 (Class I, A)可選擇可選擇: 依諾肝素依諾肝素 或或 UFH (Class I, A) 比伐盧定比伐盧定 或或 磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉 (Class I, B) 選擇處理策略冠脈造影前冠脈造影前開始給予下列藥物至少一種開始給予下列藥物至少一種 (Class I, A) 或同時(shí)或同時(shí) (Class IIa, B) ：氯吡格雷氯吡格雷靜脈靜脈GP IIb/IIIa抑制劑抑制劑支持同時(shí)給予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制劑的因素包括：造影延遲高危患者早期出現(xiàn)復(fù)發(fā)缺血癥狀選擇介入治療作為初選擇介入治療作為

3、初始治療的始治療的UA/NSTEMI患者的處理原則患者的處理原則3；.抗凝治療的靶標(biāo)抗血小板抗血小板抗凝治療抗凝治療組織因子組織因子血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)血漿凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)促凝血酶原促凝血酶原凝血酶凝血酶(IIa)纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白血栓血栓血小板聚集血小板聚集GP IIb/IIIa構(gòu)象激活構(gòu)象激活膠原膠原血栓素血栓素A2ADPAT阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIa抑制劑抑制劑FactorXaAT直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑比伐盧定比伐盧定HORIZONS-AMI普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素STEEPLEExTRACT-TIMI 25ATOLL間接間接X

4、a因子抑制劑因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉OASIS-64；.高選擇性抗IIA作用會(huì)導(dǎo)致抗凝效果不足 1個(gè)分子的Xa因子會(huì)催化產(chǎn)生大量的凝血酶（IIa）。因此，抑制Xa因子比抑制IIa因子具有更強(qiáng)的抗凝作用。 凝血酶僅僅是在比較窄的濃度范圍內(nèi)激活凝血；而Xa因子會(huì)在比較寬的濃度范圍內(nèi)去激活凝血。因此直接凝血酶抑制劑的治療窗窄。5；.高選擇性抗XA作用導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓增加 抗IIa作用是不可或缺的，IIa因子不僅受到Xa因子的作用，還有Va、IXa、VIIIa均能加速IIa因子的形成。因此，高選擇性的Xa因子抑制劑的抗凝作用存在缺陷。 IIa因子是接觸性血栓產(chǎn)生的重要原因，因此沒有抗IIa作用的高

5、選擇性Xa因子抑制劑不適用于如透析、器械治療等，會(huì)增加導(dǎo)管內(nèi)血栓的發(fā)生率。6；.依諾肝素是抗XA活性與抗IIA活性的平衡，兼具療效與安全性 對(duì)Xa因子的抑制和對(duì)IIa因子的抑制在抗凝過程中都是必要的。IXIXaXXaII (凝血酶原)IIa (凝血酶)I (纖維蛋白原)纖維蛋白血栓VIIaXTFPI組織因子內(nèi)源性通路組織損傷TFPIvWF +VIII直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑比伐盧定比伐盧定依諾肝素依諾肝素間接間接Xa因子抑制劑因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉7；.抗凝抗凝治療治療在在NSTE-ACS患者擇期患者擇期PCI中的中的應(yīng)用應(yīng)用8；.STEEPLE研究設(shè)計(jì)i.v. UFH主要終點(diǎn)

6、主要終點(diǎn): 48小時(shí)的非小時(shí)的非CABG出血出血70100 IU/kg(-GP/IIb/IIIa 拮抗劑拮抗劑)5070 IU/kg (+GP/IIb/IIIa 拮抗劑拮抗劑)ACTi.v. 依諾肝素依諾肝素i.v. 依諾肝素依諾肝素0.75 mg/kg0.50 mg/kg以以GP IIb/IIIa拮抗劑的使用作為分層條件拮抗劑的使用作為分層條件N = 3,528PCIACT = 活化凝血時(shí)間; CABG = 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù); GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-179；.主要研究終點(diǎn)：

7、與普通肝素相比, 依諾肝素顯著降低大出血相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)57%依諾肝素依諾肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070)依諾肝素依諾肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228)UFH (n = 1,230)p = 0.051p = 0.01意向治療人群意向治療人群 (N = 3,528)5.96.58.5012345678910輕微出血或大出血輕微出血或大出血患者患者 (%)p = 0.007p = 0.004p = 0.30p = 0.5357%1.24.82.85.31.25.9 大出血大出血 輕微出血輕微出血Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006;

8、355:1006-1710；.依諾肝素組抗凝血水平達(dá)標(biāo)的病人比例是普通肝素組的4倍p 0.001p 0.001使用了使用了GP IIb/IIIa 拮抗劑時(shí)，拮抗劑時(shí)，ACT的目標(biāo)的目標(biāo) = 200-300秒；秒；未使用未使用 GP IIb/IIIa拮抗劑時(shí)拮抗劑時(shí), ACT的目標(biāo)是的目標(biāo)是300-350 秒秒 抗抗Xa活性活性 = 0.5-1.8 IUMontalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-1711；.STEEPLE研究小結(jié)計(jì)劃行擇期PCI的患者使用依諾肝素iv，與UFH相比，可顯著減少出血并且療效相似依諾肝素0.5mg/kg在PCI術(shù)

9、中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml時(shí)安全性/有效性最好與UFH相比,依諾肝素0.5mg/kg 及0.75mg/kg 有效降低大出血相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)57%與UFH相比，使用依諾肝素所觀察到的臨床利益為使用更輕松 在PCI開始前單次iv沖擊 用或不用GPba抑制劑時(shí)，劑量均相似 無須抗凝監(jiān)測(cè) 采用依諾肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成為可能12；.抗凝治療抗凝治療在在STEMI患者擇期患者擇期PCI中的中的應(yīng)用應(yīng)用13；.STEMI 6 小時(shí)小時(shí)符合溶栓指征符合溶栓指征由醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓藥物普通肝素普通肝素 60 U/kg 負(fù)荷劑量 ， 12 U/kg/h 維持48 小時(shí)以上

10、依諾肝素依諾肝素 75歲：30 mg IV 負(fù)荷劑量 皮下 1.0 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院) 75歲：無負(fù)荷劑量 皮下 0.75 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院) 肌酐清除率（CrCl ） 30：1.0 mg/kg q 24 h雙盲雙模擬期30天隨訪天隨訪 主要有效性終點(diǎn)：死亡或非致命性心梗主要有效性終點(diǎn)：死亡或非致命性心梗主要安全性終點(diǎn)：主要安全性終點(diǎn)：TIMI嚴(yán)重出血事件嚴(yán)重出血事件阿司匹林阿司匹林 (ASA)最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)：充分考慮不同人群的實(shí)際情況，更接近真實(shí)世界的應(yīng)用最嚴(yán)格的隨訪：整個(gè)研究20,506例患者，僅3例失訪14；.PCI-EXTRACT

11、亞組研究：EXTRACT-TIMI 25研究中共有4676例患者接受了PCI治療10,256例分例分入依諾肝素組入依諾肝素組ExTRACT-TIMI 25研究中共有研究中共有 20479例患者被隨機(jī)分組例患者被隨機(jī)分組30天中共有天中共有2,272例患者例患者接受了接受了PCI治療治療10,223例分入普通肝素組例分入普通肝素組30天中共有天中共有2,404例患者例患者接受了接受了PCI治療治療J Am Coll Cardiol 2007;49:22384615；.兩組患者在年齡、先前是否接收過ASA治療、接受PCI治療的時(shí)間、是否吸煙、從癥狀發(fā)作到溶栓治療的時(shí)間、以及接受PCI治療的可能性大

12、小等方面完全一致天天051015202530死亡或心梗再發(fā)患者的百分比死亡或心梗再發(fā)患者的百分比 ()RR 0.77p=0.00113.8 普通肝素普通肝素 依依諾諾肝素肝素 10.7 051015J Am Coll Cardiol 2007;49:223846依諾肝素與普通肝素相比，顯著降低PCI患者死亡和再發(fā)心梗的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)2316；.事件事件 依諾肝素依諾肝素 普通普通肝素肝素 比值比比值比P值值 n=2,236 n=2,375TIMI 嚴(yán)重出血嚴(yán)重出血1.41.60.87 (0.55-1.39) 0.561TIMI輕度出血輕度出血3.32.41.34 (0.95-1.88) 0.093TI

13、MI嚴(yán)重出血或輕度嚴(yán)重出血或輕度出血出血 4.6 4.0 1.15 (0.88-1.51) 0.310顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 0.20.40.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中卒中0.30.90.30 (0.12-0.75) 0.006 J Am Coll Cardiol 2007;49:223846與普通肝素相比，依諾肝素不增加PCI患者的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，且顯著降低了卒中的發(fā)生率17；.PCI-EXTRACT 研究小結(jié) 在在PCI-ExTRACT 研究的研究的4,676例患者中例患者中 與普通肝素相比，依諾肝素 顯著降低30天死亡或心梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23% 依諾肝素組需行PCI術(shù)的時(shí)間延遲，

14、并且需要行PCI的患者明顯少于普通肝素組 在所有患者亞組分析中，臨床的預(yù)后結(jié)果都有明顯改善 依諾肝素的安全性特征與普通肝素相似： 在出血事件方面，兩者沒有明顯差異 與普通肝素相比，依諾肝素明顯降低了卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（0.9% vs 0.3%，P=0.006）18；.抗凝抗凝治療治療在在STEMI患患者直接者直接PCI中的中的應(yīng)用應(yīng)用19；.OASIS-6研究設(shè)計(jì)The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30溶栓治療, 直接PCI 或未實(shí)施再灌注隨機(jī)化隨機(jī)化第一層第一層無普通肝素?zé)o普通肝素 使用指征使用指征第二層第二層有普通肝素使用指征有普通肝素使用指

15、征磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉 s.c. 2.5 mg qd/8天天安慰劑安慰劑8 天天普通肝素普通肝素 i.v. 24-48 h磺達(dá)肝癸鈉磺達(dá)肝癸鈉s.c. 2.5 mg qd/8天天12,092 STEMI 患者患者N=2822N=2835N=3212N=321620；.與普通肝素或安慰劑相比，磺達(dá)肝癸鈉減少STEMI患者第30天的死亡/再梗塞14%The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-30天數(shù)天數(shù)累積風(fēng)險(xiǎn)累積風(fēng)險(xiǎn)0.0 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12036912151821242730 普通肝素或安慰劑磺達(dá)肝癸鈉P=0

16、.00814%21；.然而，由于導(dǎo)管內(nèi)血栓及手術(shù)并發(fā)癥的增加，磺達(dá)肝癸鈉在PCI患者中的應(yīng)用受到一定限制磺達(dá)肝癸鈉組導(dǎo)管血栓發(fā)生率更高 (0 vs 22; p0.001)血管突然閉塞、新發(fā)血管造影血栓、無復(fù)流、或穿孔在磺達(dá)肝癸鈉組也更多(225 vs 270；p=0.04)0.50.70.81.0 1.2 1.41.62.0普通肝素或安慰劑更優(yōu)普通肝素或安慰劑更優(yōu)Hazard Ratio全部全部無無溶栓溶栓直接直接 PCI=112120922867543637895958613411.215.113.6 4.9 4.318.0 9.712.210.96.04.614.5起始再灌注治療起始再灌注

17、治療GRACE 危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分UFH/安慰劑安慰劑磺達(dá)磺達(dá)磺達(dá)肝癸鈉更優(yōu)磺達(dá)肝癸鈉更優(yōu) The OASIS-6 Trial Group. JAMA 2006;295:1519-3022；.STEMI患者行直接PCI術(shù)的抗凝困惑STEMI患者接受直接PCI術(shù)，其抗凝治療缺乏大規(guī)模的循證證據(jù)依諾肝素Extract-TIMI 25研究的PCI亞組，進(jìn)行的手術(shù)為擇期PCI。OASIS-6研究的直接PCI亞組中，與普通肝素相比，磺達(dá)肝癸鈉未能減少死亡與再梗，且增加了手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（無論是否應(yīng)用普通肝素）。HORIZONS-AMI研究中，比伐盧定雖能顯著降低30天的大出血與死亡率，但也增加了24h內(nèi)支架

18、內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)。Gibson CM, et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 223846.Yusuf S, et al. JAMA 2006; 295: 151930.Stone GW, et al. N Engl J Med 2008; 358: 221830.23；.PCI術(shù)后是否需要抗凝也一直存有爭(zhēng)議 既往的臨床研究中，均未評(píng)估既往的臨床研究中，均未評(píng)估PCI術(shù)后的抗凝治療。術(shù)后的抗凝治療。 ACC/AHA指南：指南：“如為簡(jiǎn)單病變，如為簡(jiǎn)單病變，PCI術(shù)后停用抗術(shù)后停用抗凝凝”，但指南中未對(duì)簡(jiǎn)單病變作出定義。，但指南中未對(duì)簡(jiǎn)單病變作出定義。 ATOLL研究

19、（研究（2011年年8月月 Lancet）首個(gè)在接受直接PCI術(shù)的STEMI患者中對(duì)兩種肝素進(jìn)行頭對(duì)頭比較的臨床研究，且抗凝治療持續(xù)至PCI術(shù)后24；.ATOLL 研究設(shè)計(jì)STEMI Primary PCIn910依諾肝素依諾肝素0.5mg/Kg iv.伴或不伴伴或不伴GP IIb/IIIan450普通肝素普通肝素 iv.伴伴GP IIb/IIIa: 50-70IU不伴不伴GP IIb/IIIa: 70-100IU（根據(jù)（根據(jù)ACT調(diào)節(jié)）調(diào)節(jié)）n460Primary PCI依諾肝素依諾肝素 40mg sc. qd普通肝素普通肝素 iv.或或sc.30天隨訪天隨訪直至出直至出院院直接直接PCIG

20、illes Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.25；.基線情況盡早隨機(jī)化，反映真實(shí)世界人群情況（包括休克、心臟驟停患者）入組前均未用抗凝治療與溶栓治療抗血小板治療與真實(shí)世界相符，多數(shù)患者為雙聯(lián)甚至三聯(lián)抗血小板治療抗凝治療包括術(shù)后應(yīng)用Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.26；.依諾肝素比普通肝素顯著降低三聯(lián)缺血事件（死亡/復(fù)發(fā)心梗/ACS急診血運(yùn)重建術(shù)）的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.2

21、7；.術(shù)中應(yīng)用依諾肝素不增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，且導(dǎo)管內(nèi)血栓罕見Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.28；.依諾肝素顯著降低死亡心臟驟停復(fù)蘇的風(fēng)險(xiǎn)42，且有降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)全因死亡全因死亡死亡心臟驟停復(fù)蘇死亡心臟驟停復(fù)蘇Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.29；.安全性終點(diǎn)：無論何種出血定義，依諾肝素均不增加出血風(fēng)險(xiǎn)大出血大出血小出血小出血輸血輸血大出血小出血大出血小出血TIMI大出血大出血GUSTO中重度出血中重度出血Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.30；.依諾肝素的臨床凈獲益顯著優(yōu)于普通肝素死亡心梗并發(fā)癥大出血死亡心梗并發(fā)癥大出血Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.31；.至6個(gè)月時(shí)，依諾肝素降低死亡率的趨勢(shì)仍存在，死亡率絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降2.5Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.32；. ATOLL研究的結(jié)論ATOLL研究為接受直接PCI的STEMI患者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗凝治療提供了療效與安全性證據(jù)，使得抗凝治療的循證證據(jù)