循證藥學(xué)復(fù)習(xí)重點

1、第1章 緒論循證藥學(xué)：（作為循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，其意義為以證據(jù)為基礎(chǔ)的藥學(xué)，即遵循證據(jù)的藥學(xué)，是貫穿藥學(xué)研究和實踐決策方法之一，核心是如何尋找證據(jù)）是指臨床藥師通過系統(tǒng)地搜集文獻、評價藥物研究證據(jù)（文獻），獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟性等方面的研究資料，評估其在制定合理用藥方案中的作用，并以此作出臨床藥物決策的臨床實踐方法和過程循證藥學(xué)的核心內(nèi)容：如何尋找證據(jù)，分析證據(jù)和運用證據(jù)，以做出科學(xué)合理的用藥循證藥學(xué)的應(yīng)用領(lǐng)域：1.新藥準入：循證的系統(tǒng)評價可以評價藥品研發(fā)背景，優(yōu)化藥物劑量研究的流程，對于早期藥物研究中下一階段給藥劑量和間隔時間是否為最佳非常必要。2.藥物療效評價：藥物療效分析往往

2、需要大樣本試驗才能得出較為正確的結(jié)論，系統(tǒng)評價可以根據(jù)現(xiàn)有的資料，綜合大量小樣本的 rct，得出高效的統(tǒng)計結(jié)果。3.合理用藥:運用循證方法不僅可以干預(yù)不合理用藥，判定藥物的不良反應(yīng)，同時可分析多種藥物的聯(lián)用對某種疾病的療效是否優(yōu)于單一藥物的療效。 應(yīng)用循證藥學(xué)評價方法進行藥物應(yīng)用評價研究，可為臨床提供準確的藥物信息，提高合理用藥的水平。4.藥物不良反應(yīng)（adr）監(jiān)測 adr：循證藥學(xué)的系統(tǒng)評價綜合分析上市后藥物臨床研究證據(jù)，進行大樣本多中心 rct 評價其臨床有效性、安全性、經(jīng)濟性和適用性，其結(jié)果被公認為藥物臨床有效性和安全性評價的最佳證據(jù)。5 藥物經(jīng)濟學(xué)評價：藥物經(jīng)濟學(xué)把用藥的經(jīng)濟性、安全性

3、和有效性放在等同的地位，循證藥學(xué)要求臨床治療應(yīng)考慮成本效果的證據(jù)， 為臨床治療決策科學(xué)化提供證據(jù)，使病人得到最佳的治療效果出成本效果和最小的經(jīng)濟負擔(dān)。學(xué)習(xí)循證藥學(xué)要注意的幾個問題：1.不能排斥傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)2.不能使用陳舊過期的證據(jù)3.不是一門難以實踐的醫(yī)學(xué)4.不是“食譜”醫(yī)學(xué)5.不僅限于 rct 和 meta 分析6.尚需在實踐中不斷完善 循證醫(yī)學(xué)（ebm）（就是慎重、準確、合理地使用當(dāng)今最有效的臨床依據(jù)，對患者采取正確的醫(yī)療措施。）臨床醫(yī)生面對著具體的病人，在收集病史、體檢以及必要的試驗和有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，運用自己的理論知識與臨床技能，分析與找出病人的主要臨床問題（病因、診斷、治療、預(yù)后以及康復(fù)

4、等），并進一步檢索、評價當(dāng)前最新的相關(guān)研究成果，取其最佳證據(jù)、結(jié)合病人的實際臨床問題與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境作出科學(xué)、適用的診治決策，在病人的配合下付諸實施，最后分析與評價效果。循證醫(yī)學(xué)的核心：臨床研究證據(jù)、臨床實踐、患者價值觀的結(jié)合 核心思想：任何醫(yī)療決策的確定都要基于臨床科研所取得的科學(xué)的最佳證據(jù) 最佳證據(jù)：雙盲的隨機對照研究 rct 作為“金標準”循證醫(yī)學(xué)的臨床實踐基礎(chǔ)：醫(yī)生（循證醫(yī)學(xué)實踐的主體） 病人（循證醫(yī)學(xué)實踐服務(wù)的主體） 最佳證據(jù)（實踐循證醫(yī)學(xué)的 ， “武器” 來源于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果） 醫(yī)療環(huán)境（循證醫(yī)學(xué)實踐都要在具體的醫(yī)療環(huán)境下推行）四大最好的證據(jù)來源：1.循證醫(yī)學(xué)雜志 2.cl

5、inical evidence 3.cochrance library4.annal of internal medicine 發(fā)表的 acpjc 副刊循證醫(yī)學(xué)實踐的兩種類別：循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者和最佳證據(jù)的應(yīng)用者最佳證據(jù)的提供者：收集、分析、評價以及綜合最佳的研究成果（證據(jù)），為臨床醫(yī)生實踐循證醫(yī)學(xué)提供證據(jù)最佳證據(jù)的應(yīng)用者：為從事臨床醫(yī)學(xué)的醫(yī)務(wù)人員循證醫(yī)療決策三要素：證據(jù)、資源和價值取向循證醫(yī)學(xué)實踐的方法：（五大過程、五步曲）1.確定擬弄清的臨床問題2.檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻3.嚴格評價文獻4.應(yīng)用最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床決策5.總結(jié)經(jīng)驗與評價能力第二章 構(gòu)建循證問題問題的來源：1.病變和體格檢查 2

6、 病因 3.臨床表現(xiàn) 4.鑒別診斷 5 診斷性試驗 6 預(yù)后 7.治療 8.預(yù)防檢索步驟：分析提出的臨床問題 選擇檢索方式和數(shù)據(jù)庫 制定檢索策略 判斷評估檢索到的證據(jù)，再次檢索對一個患者實踐循證醫(yī)學(xué)的第一步就是找出臨床問題構(gòu)建一個需要回答的問題臨床問題有哪些類型：1.診斷方面的問題 2 治療方面的問題 3.病因方面的問題 4 預(yù)后方面的問題pico 原則 p 指特定的患病的人群 i 指干預(yù) c 指對照組或另一種可用于比較的干預(yù)措施 o 指結(jié)局每個臨床問題均應(yīng)由 pico 四部分構(gòu)成怎樣提出問題？1. 背景問題（一般性問題）：對一種疾病的一般知識提出問題；包括:一個問題詞根和一種疾病或疾病的一個

7、方面2. 前景問題（特殊性問題）：對處理病人的特殊知識提出問題；包括：病人和或問題、主要干預(yù)措施、對比措施、重要的臨床結(jié)局藥學(xué)工作者從哪些方面提出問題？1.指導(dǎo)藥物臨床試驗 2.新藥準入 3.藥物療效分析 4.臨床藥學(xué)實踐5.藥物經(jīng)濟學(xué) 6.聯(lián)合用藥與合理用藥 7.藥物不良反應(yīng)（adr）監(jiān)測案例 1 充血性心力衰竭用曲美他嗪與不用曲美他嗪相比能改善慢性充血性心衰的心臟功能和提高生產(chǎn)質(zhì)量嗎？a.確定檢索的數(shù)據(jù)庫 b（曲美他嗪 or 萬爽力）and （心力衰竭，充血性 or 心力衰竭）案例 2 急性腦梗死 用問題： fdp 與不用 fdp 相比能降低急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損或遠期死亡的風(fēng)險嗎？

8、 干預(yù) 對比 病人類型 結(jié)果案例 3 艾滋病問題：用齊多夫定拉美夫定是否比用奈維拉平拉米夫定更能降低 hiv 感染的孕婦產(chǎn)生耐藥 干預(yù)措施 對照措施 病人類型 性和母嬰傳播的危險性？ 臨床結(jié)局hiv 感染 or 免疫缺陷綜合征 or aids案例 4 早產(chǎn)問題：用沙丁胺醇比用硫酸鎂（阿托西班、硝酸甘油更能使孕婦 延長妊娠的時間/降低 干預(yù)措施 對照措施 病人類型 臨床結(jié)局新生兒的窒息率嗎？用沙丁胺醇為治療組；對照組分別為硫酸鎂，阿托西班，硝酸甘油 第三章 檢索與收集證據(jù)的方法循證醫(yī)學(xué)資源的“4s”模型?！?s”模型將信息資源分為 4 類：證據(jù)系統(tǒng)，證據(jù)摘要以摘要形式發(fā)表），系統(tǒng)評價，原始研究。

9、證據(jù)系統(tǒng)有 clinical evidence，pier，uptodate證據(jù)摘要有 acp journal club infopoem （類似于上面那個，bandolie為英國國立衛(wèi)生服務(wù)中心提供的證據(jù)，全國均可使用）系統(tǒng)評價有 cochrance 系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫原始研究數(shù)據(jù)庫：1.medline 是衛(wèi)生研究和醫(yī)療實踐的首要數(shù)據(jù)庫2.embase 是歐洲的大型醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫3.cochrane 臨床對照試驗中心注冊庫 中國循證醫(yī)學(xué)4.中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫 cbm5.中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 是中國知識基礎(chǔ)設(shè)施工程 cnk 中最重要的數(shù)據(jù)庫6.pubmed clinical queries7.中文

10、生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫 cmcc8.中文科技期刊數(shù)據(jù)庫 vipab 文摘 au 作者姓名 is 國際標準刊號 la 文章出版語種 mh 醫(yī)學(xué)主題詞ti 文章題目 vi 雜志卷號 pt 出版物類型 ad 地址 py 出版年 pt 文摘類型原始研究證據(jù) 直接以人群為對象的研究 隨機對照、交叉實驗、自身前后對照、隊列研究，病例對照、病例分析報告二次研究證據(jù) 對原始證據(jù)的二次研究 系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、臨床證據(jù)手冊、衛(wèi)生技術(shù)評估原始證據(jù)中最高 rct（金標準，對象是人）二次證據(jù)中最高 meta分析（位于證據(jù)金字塔頂，是回顧性分析，其質(zhì)量取決于原rct的質(zhì)量）證據(jù)的分類：a類證據(jù) sr（系統(tǒng)評價） rct

11、b類證據(jù) sr（隊列、病例撰寫的）或單一的隊列、病例對照研究c類證據(jù) 低質(zhì)量的隊列、病例對照研究d類證據(jù) 專家報告文獻檢索要求 全、快、準檢索技巧：布爾檢索 not and（縮小檢索范圍） or（擴大檢索范圍）位置檢索 with（同時出現(xiàn)在一個字段中） near（同時出現(xiàn)在一個句子中） in（限定字段檢索 檢索詞in字段名） 這三個檢索皆縮小范圍范圍運算符 破折號 范圍之內(nèi) < >之前之后截詞檢索 *同詞根不同詞尾（英文文獻關(guān)鍵詞后面加） ？替代0個或1個字符 neoplasma？相當(dāng)于neoplasma和neoplasmas優(yōu)先順序：not> and> near>

12、; with> or 加括號優(yōu)先運算第四章 證據(jù)評價的基本原則最佳證據(jù)具備的特性：真實性、重要性、適用性從方法學(xué)角度將研究證據(jù)分為：原始研究證據(jù)和二次研究證據(jù)原始研究證據(jù)：是指直接以人群，及病人或健康人為研究對象，對相關(guān)問題進行研究所獲得 的第一手數(shù)據(jù)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理、分析、總結(jié)而形成的研究報告。 二次研究證據(jù)：是指全面收集針對某一問題的所有原始研究證據(jù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用科學(xué)的標準， 經(jīng)嚴格評價，整合處理，分析總結(jié)而形成的研究報告。它是對原始研究證據(jù)進行二次加工后,得到的更高層次的研究證據(jù)。臨床指南：以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，由官方政府機構(gòu)或?qū)W術(shù)組織撰寫的醫(yī)療文書研究對象的因素：1.納入研究的對象務(wù)必

13、要有明確的診斷標準2.納入對象的樣本量，影響研究證據(jù)的假（+）或假（）的程度3.混雜因素的影響觀測結(jié)果的因素 資料的收集與整理的因素 第5章 統(tǒng)計學(xué)方法資料類型 計數(shù)、計量、等級假設(shè)檢驗的步驟：1、建立假設(shè)，選用單側(cè)或雙側(cè)檢驗，確定檢驗水準a=0.05；2、選用適 當(dāng)?shù)臋z驗方法，計算統(tǒng)計量；3、確定p 值并作出推斷結(jié)論。型錯誤，拒絕了實際上成立的h0，即錯誤地判為有差別，這種棄真的錯誤稱為型錯誤。其概率大小用即檢驗水準用表示?？扇挝惨部扇‰p尾。假設(shè)檢驗時可根據(jù)研究目的來確定其大小，一般取0.05，當(dāng)拒絕h0時則理論上理論100次檢驗中平均有5次發(fā)生這樣的錯誤。型錯誤，接受了實際上不成立的h0

14、 ，也就是錯誤地判為無差別，這類取偽的錯誤稱為第二類錯誤。第二類錯誤的概率用表示，的大小很難確切估計。當(dāng)樣本例數(shù)固定時，愈小，愈大；反之，愈大，愈小。因而可通過選定控制大小。要同時減小和，唯有增加樣本例數(shù)。統(tǒng)計上將1-稱為檢驗效能或把握度(power of a test)，即兩個總體確有差別存在，而以為檢驗水準，假設(shè)檢驗?zāi)馨l(fā)現(xiàn)它們有差別的能力。隨機對照研究rct卡方計算公式 x2=t(ad-bc)2/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) 校正公式x2=t(|ad-bc|-1)2/(a+b)(c+d)(a+c)(b+d) n<=40 or t<=5比值比or=ad/bc可信區(qū)間c

15、l 和p95 or95%cl=or（1±1.96s）s是標準差1:1配對對照研究（2x2列聯(lián)表）卡方計算公式 x2=（b-c）2/(b+c) 校正公式 x2=（|b-c|-1)2/(b+c) n<=40 or t<=5比值比or=c/b隊列研究相對危險度 rr=p1/p0=eer/cer 暴露組和非暴露組之比漏斗圖：是基于樣本含量與效應(yīng)量所繪制的散點圖。森林圖：是以 or 及其 95%可信區(qū)間繪制而成，橫坐標為效應(yīng)量尺度，以 o 為中心，縱坐 標為原始文獻的編號，按照一定的順序，將各個研究結(jié)果依次繪制在圖上?？捎糜诿枋雒總€ 研究的結(jié)果及特征，展示研究間結(jié)果的差異情況。方塊

16、代表效應(yīng)量 橫線代表95%置信區(qū)間 菱形代表合并效應(yīng)量 方塊越接近菱形權(quán)重越大第六章 系統(tǒng)評價和meta分析系統(tǒng)評價（sr）概念指針對某一具體臨床問題（如疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后），系統(tǒng)、全面地收集現(xiàn)有已發(fā)表或為發(fā)表的臨床研究，采用臨床流行病學(xué)嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量的文獻，進行定性或定量合成，得出可靠地綜合結(jié)論。系統(tǒng)評價的過程與步驟包括：確立題目；收集文獻；選擇文獻；評價文獻；收集數(shù)據(jù)；分析數(shù)據(jù)；解釋結(jié)果；更新系統(tǒng)評價。meta分析概念：當(dāng)系統(tǒng)評價采用了定量合成的方法對資料進行統(tǒng)計學(xué)處理時稱為meta分析。所以，meta分析是運用定量統(tǒng)計學(xué)方法匯總多個研究結(jié)果的系統(tǒng)評價。 meta 分析的步驟：1、確定meta 分析的研究目的，確定單個研究報告的入選標準，文獻檢 索方法，所要采取的統(tǒng)計分析方法等。2、查找文獻，發(fā)表的及未發(fā)表的；3、用統(tǒng)計學(xué)方法 對單個研究結(jié)果進行綜合分析；4、對結(jié)論進行靈敏度分析，以明確因果關(guān)系的強度；5、總 結(jié)成文。系統(tǒng)評價不一定都包括有 me