講題5-缺血性卒中的病因和發(fā)病機制診斷ppt課件

1、122Reprinted with permission from Albers GW, et al. Chest. 2001;119:300S-320S.穿支動脈病變頸動脈狹窄，低灌注房顫瓣膜病左心室血栓心源性栓塞主動脈弓斑塊頸動脈斑塊，動脈源性栓塞顱內(nèi)動脈粥樣硬化3455667788頸動脈橈動脈搏動強度對稱性異常搏動感99雙側血壓1010合適的聽診器準確的體表標志雜音的最強部位適當加壓1111121313皮層梗死流域性梗死：栓塞（心源性可能性大） 皮層下梗死：栓塞多發(fā)皮層：栓塞（動脈源性可能性大）低灌注栓子清除障礙梗死1414151516Stroke. 2007;38:2470-24761

2、717Stroke. 2007;38:2470-247618181920缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內(nèi)科雜志優(yōu)點：無創(chuàng)、廉價缺點：準確性依賴操作者水平主要探測部位診斷價值 頸、椎動脈顱外段、鎖骨下動脈主要探測部位 發(fā)現(xiàn)血管狹窄或閉塞 初步識別易損斑塊（通過觀察纖維帽的完整性、潰瘍、回聲等）診斷價值21 顱、內(nèi)外動脈主要探測部位 發(fā)現(xiàn)50%的動脈狹窄或閉塞 通過發(fā)現(xiàn)微栓子信號來判斷不穩(wěn)定斑塊和A-A栓塞的存在診斷價值優(yōu)點：無創(chuàng)、簡便缺點：顳窗穿透力影響數(shù)據(jù)采集缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內(nèi)科雜志2222TCCD略化？232021-1

3、0-302324 顱、內(nèi)外動脈主要探測部位 評估管腔狹窄程度 了解斑塊性質：鈣化、潰瘍等診斷價值優(yōu)點：無創(chuàng)、立體、可任意角度旋轉觀察缺點：分辨率相對較低，顯示細小血管不及血管造影缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內(nèi)科雜志25252626Homburg P J et al. Stroke 2011;42:1244-1250Copyright American Heart Association27MRA可判斷血管狹窄和閉塞的部位，共有三種成像方法：n時間飛躍法（TOF-MRA） 應用廣泛，利用血液流入增強效應，不使用對比劑n增強MRA（CE-MRA） 靜脈內(nèi)注射對比劑獲

4、得血管影像 主要用于頸動脈檢查n高分辨MRI（HR-MRI） 可評價斑塊負荷及穩(wěn)定性缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內(nèi)科雜志28n 與CTA和MRA相比，DSA可以動態(tài)觀察顱內(nèi)、顱外側枝循環(huán)n DSA是進一步外科干預和神經(jīng)介入治療的基礎n 對動脈夾層和動脈瘤可獲得較好的成像效果缺血性卒中/TIA患者大動脈粥樣硬化影像檢查的專家共識。中華內(nèi)科雜志n DSA是血管狹窄診斷的金標準缺點：有創(chuàng)性檢查，限制了它作為一線診斷工具的應用2930二尖瓣狹窄、人工瓣膜置換術后、過去的四周內(nèi)心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持續(xù)或陣發(fā)性房顫、病竇綜合癥、擴張性心肌病、射血分數(shù)62 622

5、0基礎NIHSS 8 810左房擴大 是 否20血管原因 是 否03總分08ROC曲線33變量分值左心房內(nèi)徑(mm)3535-4445+012年齡（歲）6060-7980+012診斷TIA卒中01既往幾年吸煙是否01Journal of the Neurological Sciences 301 (2011) 27303434心臟節(jié)律檢查心臟結構檢查35353636Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.A 左心房左心房B 左心房附壁血栓左心房附壁血栓372021-10-30國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心3738383939402021-10-3

6、0國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心40年長患者隱源性卒中TIA證實有血管病血管危險因素（高CHADS2或CHADS2-VASC評分）較嚴重的卒中心電圖或Holter上頻繁房早綜合群(PACs)TTE左房擴大TTE上左房功能失常多血管流域或者單發(fā)皮層皮層下DWI損害412021-10-30國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心41裝置部位時程最低閾值缺點Holter皮膚表面12天數(shù)秒短程外循環(huán)記錄（external loop recorder)皮膚表面30天數(shù)秒需要患者運動動態(tài)遠程記錄（ambulatory telemetery)皮膚表面30天數(shù)秒患者依從性皮膚刺激費用植入循環(huán)記錄（implantab

7、le loop recorder)皮下3年2分侵入性不能測到2分內(nèi)的AF花費雙腔起搏器或除顫儀(dual-chamber pacemaker and defibrillator)心內(nèi)多年數(shù)秒只適用于危及生命的心律失常42Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-713432021-10-30國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心43特征得分無高血壓史1無糖尿病史1無既往卒中或TIA病史1不吸煙1影像皮層梗死1年齡1829530394404935059260691700RoPE=Risk of Paradoxical EmbolismNeurology 2013;8

8、1:619625442021-10-30國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心44Neurology 2014;83:2212264545courtesy Dr. Merrill Spencer4646微泡右向左分流進入腦循環(huán)TCD測定到Courtesy of Mark Moehring Spencer Technolgy47482021-10-30國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心4849Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-71350Meier B et al. Eur Heart J 2012;33:705-7135152535354CISS分型（Chin

9、ese ischemic stroke subclassification）大動脈粥樣硬化性（LAA）心源性卒中（CS）穿支動脈疾?。≒AD）其他病因（OE）病因不明（UE）CISS分型主動脈弓顱內(nèi)/顱外動脈穿支動脈閉塞動脈-動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合機制 S Gao, Y J Wang, A D Xu, et al. Chinese ischemic stroke subclassification J. Frontiers in Neurology, 2011, 2(6):1-555555656儲備和代償作用斑塊穩(wěn)定無癥狀腦動脈病變無癥狀腦動脈病變5757585859Frontier

10、s in Neurology 2011;2:1-5因基底動脈粥樣硬化性斑塊形成，阻塞了腦干穿支動脈，造成腦干穿支動脈分布區(qū)的急性孤立梗死灶6060Lee D K et al. Stroke 2005;36:2583-2588Copyright American Heart Association61Frontiers in Neurology 2011;2:1-5右側頸內(nèi)動脈閉塞，右側大腦中動脈分布區(qū)流域性梗死灶形成，頸部血管超聲檢查提示同側頸動脈存在易損斑塊，考慮此梗死灶為動脈-動脈栓塞所致（已排除心源性卒中的危險因素）62Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左側大腦中動脈M1段嚴重狹窄，造成左側大腦中動脈分布區(qū)低灌注，左側內(nèi)分水嶺區(qū)域形成梗死灶。63Frontiers in Neurology 2011;2:1-5左側頸內(nèi)動脈急性閉塞，造成左底節(jié)區(qū)、前分水嶺、內(nèi)分水嶺及左額葉梗死灶形成，表現(xiàn)為顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性腦梗死三種發(fā)病機制的混合。6464Nah H et al. Stroke 2010;41:2822-2827Copyright American Heart Association65病因和發(fā)病機制抗栓治療他汀降壓其他大動脈粥樣硬化性載血動脈斑塊堵塞穿支氯吡格雷阿司匹林當LDL2.1mmol時啟用他汀強化他汀降壓達標首