最新臨床合理用血培訓(xùn)課件

1、珍惜血液、合理用血 主講內(nèi)容一、血液資源現(xiàn)狀二、臨床用血分級(jí)管理三、正確使用各種血液成分四、大量輸血五、緊急搶救配合性輸注一、血液資源現(xiàn)狀國(guó)內(nèi)用血形勢(shì)：緊張“血荒”呈逐年加重趨勢(shì); 季節(jié)性“血荒”明顯：寒暑假、大假期臨床用血上升幅度高于采血量上升幅度：采血量年上升510%，而年用血上升1025%重慶市血液采集情況：2010年86.53噸，年增長(zhǎng)15%n我院用血情況：我院用血情況：紅細(xì)胞制品紅細(xì)胞制品(u)血漿血漿(ml)血小板血小板(u)冷沉淀冷沉淀(u)2004年4468746800731642012年10779489973年均增幅(%)10%8.6%23%22%二、 臨床用血分級(jí)管理新版醫(yī)

2、療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法已經(jīng)出臺(tái)據(jù)此“辦法”制定我院實(shí)施細(xì)則（分臨床、護(hù)理，輸血科3部分）目的：持續(xù)改進(jìn)n 第二十條第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血申請(qǐng)管理制度。n 同一患者一天申請(qǐng)備血量少于同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有毫升的，由具有中級(jí)以中級(jí)以上上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。簽發(fā)后，方可備血。n 同一患者一天申請(qǐng)備血量在同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至毫升至1600毫升的，由具毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上有中級(jí)以上

3、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，級(jí)醫(yī)師審核，科室主任科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。n 同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具毫升的，由具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。批準(zhǔn)，方可備血。 n 以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。以上第二款、第三款和第四款規(guī)定不適用于急救用血。n 41941落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)。落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、申請(qǐng)審核

4、制度，履行用血報(bào)批手續(xù)。n 【】1有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。有輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記制度。n （1）輸血申請(qǐng)單）輸血申請(qǐng)單審核率審核率為為100%。n （2）大量用血）大量用血報(bào)批審核率報(bào)批審核率100%。n （3）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。）用血的申請(qǐng)單格式規(guī)范、書(shū)寫(xiě)規(guī)范、信息記錄完整。n （4）臨床單例患者）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過(guò)用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10履行報(bào)批手續(xù)，需要科履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。室主任簽名或輸血科醫(yī)師會(huì)診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。n 2緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)

5、。n 【】符合符合“”，并，并n 職能部門(mén)和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)職能部門(mén)和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。分析和案例分析報(bào)告，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。n 【】符合符合“”，并，并n 職能部門(mén)和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。職能部門(mén)和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理有成效。分級(jí)管理具體內(nèi)容1、主治醫(yī)師可以申請(qǐng)2u，副高4u, 患者輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬說(shuō)明輸血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書(shū)上簽字，入病歷保存；經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)，主治醫(yī)師審批

6、.2、備血超過(guò)10u，科內(nèi)討論，主任簽字輸血科審核醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)（急診搶救除外）。3、24小時(shí)累計(jì)用血超過(guò)10u，輸血科報(bào)醫(yī)務(wù)部備案，由輸血管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)價(jià)。4、非急診用血總量大于4單位需經(jīng)所在科室主任同意5、實(shí)際用血量 3倍備血量，按不良事件 處理（特殊情況除外）6、成分血使用率90%， 成分輸血率（%）=成分血數(shù)（u）/全血數(shù)（u）+成分血數(shù) （u）100%。7、輸血適應(yīng)癥合格率90%8、輸血申請(qǐng)單合格率100% 所有項(xiàng)目必填；急診無(wú)結(jié)果填“標(biāo)本已送檢，結(jié)果待報(bào)”9、輸血文書(shū)歸檔率100% 輸血治療同意書(shū)、輸血后評(píng)價(jià)表、安全輸血護(hù)理單、輸血報(bào)告單10、輸血不良反應(yīng)報(bào)告率100% 11、輸血前

7、檢查項(xiàng)目完整率100% 9項(xiàng)：血型、血常規(guī) 、凝血功能、肝功、乙肝、hcv、 hiv 、梅毒、抗體篩查12、其他： 輸血前宣教：介紹輸血的有關(guān)知識(shí)、輸血對(duì)恢復(fù)健康的意義、需要做的準(zhǔn)備工作。 血液保護(hù)：開(kāi)展自體輸血（輸血科負(fù)責(zé)采集和保存病人血液）、術(shù)中出血的回收、合理使用血液和血漿代用品、止血藥物的應(yīng)用 緊急用血：稀有血型搶救用血原則考核部門(mén)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)： 每季度對(duì)各科室、個(gè)人病歷抽查結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)及公示，納入考核體系三、正確使用各種血液成分可提供的產(chǎn)品：紅細(xì)胞懸液洗滌紅細(xì)胞解凍去甘油紅細(xì)胞陰性懸浮紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿冰凍單采血小板冷沉淀紅細(xì)胞輸注（一)種類(lèi)和保存1、懸浮紅細(xì)胞：35天，2、輻照紅細(xì)胞

8、：鈷60或銫輻照，28天3、洗滌紅細(xì)胞：去除血漿，1天4、低溫保存紅細(xì)胞：解凍后1天（二）適應(yīng)癥1、懸浮紅細(xì)胞：所有需要提高攜氧能力改善缺氧癥狀的貧血病人。2、低溫保存紅細(xì)胞：稀有血型、rh陰性、自身儲(chǔ)血患者。（三）輸注原則1、手術(shù)病人：n hb100g/l,可不輸n hb70g/l,可輸n hb70-100g/l,根據(jù)患者癥狀2、非手術(shù)病人n hb 100g/l,可不輸n hb 60g/l,可輸n hb60-100g/l,依據(jù)具體情況（四）療效評(píng)估n一般輸2u紅細(xì)胞可升高h(yuǎn)b10g/l，hct升高0.03。nhb臨床允許誤差10g/l，故要升高20g/l必須輸注3-4u。特別說(shuō)明：n 輸血前

9、血常規(guī)：最接近輸血決定時(shí)間的血常規(guī)報(bào)告；n 輸血后血常規(guī)：首選第48小時(shí)，次選第24或72小時(shí)；n 逆推指征：輸血前未做血常規(guī)，根據(jù)輸血后血常規(guī)的指標(biāo)扣除，每輸2u紅細(xì)胞=hb-10g/l或hct-0.03；n 活動(dòng)性出血的多次輸血：至少出現(xiàn)過(guò)一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理；(五)輸注劑量與方法（1）正常機(jī)體每周生成紅細(xì)胞150- 200ml一般貧血病人可每2周輸注紅細(xì)胞2單位（2）輸注速度：成人1u/h，或每小時(shí)1-3ml/kg，心血管病人和兒童7500成功；cci5000為無(wú)效3、ppr（輸注后血小板回收率)1h后30%為無(wú)效4、理論上1u可提血小板36*109/l5、約20-70

10、%輸注后計(jì)數(shù)增加小于預(yù)期（五）禁忌癥1、自身免疫血小板減少癥（itp）2、血栓性血小板紫癜（ttp）3、有血栓形成的肝素誘導(dǎo)血小板減少（hitt）冷沉淀輸注（一）含量與保存 量約25ml，-20保存一年 主要有效成分： （濃度是鮮漿的10倍）、 纖維蛋白原、纖維結(jié)合蛋白 血管性血友病因子（vwf）（二）適應(yīng)癥：1. 先天凝血因子缺乏：甲型血友病、血管性血友病。2. 獲得性凝血因子缺乏：嚴(yán)重肝病、尿毒癥、dic、重癥創(chuàng)傷、手術(shù)后出血等。 3. 纖維蛋白含量降低：嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)、dic、重度感染、惡性腫瘤等重癥疾病。4. 不易愈合的創(chuàng)面：下肢潰瘍（局部涂敷）、胃十二指腸潰瘍（內(nèi)窺鏡導(dǎo)入局部

11、注射、噴涂）、角膜潰瘍（滴眼）等。（三）輸用劑量1.補(bǔ)充凝血因子 輕度出血（關(guān)節(jié)、軟組織血腫） 0.13-0.19u/kg體重 中度出血（口腔出血） 0.25-0.38u/kg體重 重度出血（胸腹腔，顱內(nèi)） 0.5-0.6u/kg體重 最短維持3天，最長(zhǎng)可達(dá)14天2.補(bǔ)充纖維蛋白原： 最低止血濃度為0.5-1.0g/l大劑量法：2u/10kg體重維持法：1-1.5u/10kg體重兒童：2袋/10kg體重（四）療效評(píng)估以活性增高為療效評(píng)估指標(biāo)2袋/10kg體重，每12小時(shí)一次，連續(xù)輸注2次后，凝血因子可增高30%（五）注意事項(xiàng) ：1. 融化后必須在4h內(nèi)輸注完畢2. 以患者可耐受的最快速度輸入3

12、.必須使用輸血器輸注4.血型相同或相容輸注，嬰幼兒應(yīng)abo同型輸注5.有時(shí)可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如蕁麻疹、發(fā)熱、頭痛及背痛等。有部分患者因反復(fù)輸注冷沉淀而產(chǎn)生特異性抗f抗體，致使治療困難或無(wú)效6.輸注前口服苯海拉明25mg或靜注氫化考的松50mg，可預(yù)防冷沉淀的變態(tài)反應(yīng)四、大量輸血（一）大出血定義1、 24h達(dá)一個(gè)血容量2 、 3h達(dá)50%血容量3、 1分鐘達(dá)150ml3、搭配比例:紅細(xì)胞:血漿:血小板= 6：4：14、控制液體總量：小于2000ml/ 24小時(shí)5、慎用白蛋白（二）大量輸血方案1、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)： 血常規(guī)、凝血圖、電解質(zhì)、血?dú)夥治? 、輸血 hb80g/l,hct 0.24時(shí)，輸紅細(xì)胞（保

13、存期21天內(nèi)） plt 50*109/l時(shí)，輸血小板1-2u 失血量達(dá)1500ml時(shí)，首選血漿(劑量ffp15ml/kg 體重) fib 1.5g/l時(shí)，輸血漿+冷沉淀（冷沉淀1-2u/10kg） 失血量過(guò)大（30%）時(shí)，已輸入大量庫(kù)血，無(wú)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)也可考慮： ffp+血小板+冷沉淀特殊用血（rhd陰性)1、臨床輸血技術(shù)規(guī)范第十條：rh（d）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合性輸注。2、第十五條：緊急情況下可以不考慮rh（d）血型。3、rh(d)陰性全血或紅細(xì)胞在4條件下只能保存35天，在過(guò)期前沒(méi)有用于rh(d)陰性患者，為避免血液資源浪費(fèi)，可輸給rh（d）陽(yáng)性患者（要求ab

14、o同型，交叉配血試驗(yàn)相合）rh相容性輸注 rh陰性病人輸血漿和冷沉淀可以按照abo同型或相容輸注，rh（d）血型可忽略。緊急搶救配合性輸注管理制度 n 1.前提：緊急搶救，沒(méi)有充足的準(zhǔn)備時(shí)間，來(lái)不及同型配血。前提：緊急搶救，沒(méi)有充足的準(zhǔn)備時(shí)間，來(lái)不及同型配血。n 2.告知：輸血治療同意書(shū)上記載理由，由患者及其親屬簽名，入病歷。告知：輸血治療同意書(shū)上記載理由，由患者及其親屬簽名，入病歷。n 3.審批：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批、備案，并在審批：醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審批、備案，并在輸血申請(qǐng)單輸血申請(qǐng)單上簽名蓋章。上簽名蓋章。n 4.輸血：輸血：n (1)不能輸注全血，只能輸注紅細(xì)胞；血漿和冷沉淀可以相容性輸注。不能輸注

15、全血，只能輸注紅細(xì)胞；血漿和冷沉淀可以相容性輸注。n (2)病情病情“火急火急”且不知患者血型，輸血科應(yīng)在且不知患者血型，輸血科應(yīng)在510min內(nèi)發(fā)出第一內(nèi)發(fā)出第一袋未經(jīng)交叉配血的袋未經(jīng)交叉配血的o型懸浮紅細(xì)胞，并在血袋上標(biāo)明尚未完成交叉配型懸浮紅細(xì)胞，并在血袋上標(biāo)明尚未完成交叉配血試驗(yàn)。此后，根據(jù)情況盡快鑒定患者血型，做好同型配血準(zhǔn)備。血試驗(yàn)。此后，根據(jù)情況盡快鑒定患者血型，做好同型配血準(zhǔn)備。n (3)患者已輸入大量型患者已輸入大量型o紅細(xì)胞，繼續(xù)輸血需重新采集患者血標(biāo)本與患紅細(xì)胞，繼續(xù)輸血需重新采集患者血標(biāo)本與患者者abo同型紅細(xì)胞進(jìn)行配血試驗(yàn)，主側(cè)相合，可以改輸原同型的血同型紅細(xì)胞進(jìn)行配

16、血試驗(yàn)，主側(cè)相合，可以改輸原同型的血液（此時(shí)須更換輸血器）。若主側(cè)不合，則應(yīng)繼續(xù)輸注液（此時(shí)須更換輸血器）。若主側(cè)不合，則應(yīng)繼續(xù)輸注0型紅細(xì)胞。型紅細(xì)胞。緊急搶救配合性輸注管理制度n (4) rhd陰性患者：沒(méi)有檢測(cè)到抗陰性患者：沒(méi)有檢測(cè)到抗-d，男性患者或無(wú)生育需求的女性，男性患者或無(wú)生育需求的女性患者可輸患者可輸rhd陽(yáng)性血，但必須征得患者或其親屬的簽字同意，并在陽(yáng)性血，但必須征得患者或其親屬的簽字同意，并在輸血治療同意書(shū)輸血治療同意書(shū)上注明：若有抗體產(chǎn)生，以后輸血只能輸注上注明：若有抗體產(chǎn)生，以后輸血只能輸注rhd陰性血。陰性血。n (5) rhd陰性患者，體內(nèi)雖未檢測(cè)到抗陰性患者，體內(nèi)

17、雖未檢測(cè)到抗-d，但患者是有生育需求的婦，但患者是有生育需求的婦女（包括未成年女性）應(yīng)輸女（包括未成年女性）應(yīng)輸rhd陰性血液；如一時(shí)找不到陰性血液；如一時(shí)找不到rhd陰性血陰性血液，不立即輸血會(huì)危及患者生命，此時(shí)須采取以下措施：液，不立即輸血會(huì)危及患者生命，此時(shí)須采取以下措施：n 1)告知患者和家屬病情告知患者和家屬病情,并說(shuō)明在緊急情況下輸注的利與弊，并在并說(shuō)明在緊急情況下輸注的利與弊，并在輸輸血治療同意書(shū)血治療同意書(shū)注明給患者帶來(lái)的后果和并發(fā)癥：不會(huì)出現(xiàn)溶血性輸注明給患者帶來(lái)的后果和并發(fā)癥：不會(huì)出現(xiàn)溶血性輸血反應(yīng)；該類(lèi)血反應(yīng)；該類(lèi)rh陰性紅細(xì)胞缺乏，不輸陰性紅細(xì)胞缺乏，不輸rh陽(yáng)性紅細(xì)胞

18、危及生命，此陽(yáng)性紅細(xì)胞危及生命，此時(shí)搶救生命是第一位的，輸注時(shí)搶救生命是第一位的，輸注rh陽(yáng)性紅細(xì)胞是搶救生命的必要條件；陽(yáng)性紅細(xì)胞是搶救生命的必要條件；會(huì)給以后用血或妊娠帶來(lái)不良后果，可能導(dǎo)致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新會(huì)給以后用血或妊娠帶來(lái)不良后果，可能導(dǎo)致妊娠的流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒溶血病等不良后果（特別是對(duì)未生育的女性）；患者因本身原發(fā)生兒溶血病等不良后果（特別是對(duì)未生育的女性）；患者因本身原發(fā)病不治而非輸血治療所能挽回時(shí)，不能借口歸罪于輸血治療不當(dāng)?；疾〔恢味禽斞委熕芡旎貢r(shí)，不能借口歸罪于輸血治療不當(dāng)?；颊呋蚣覍賹?duì)上述情況了解后簽字實(shí)施。者或家屬對(duì)上述情況了解后簽字實(shí)施。n 2)臨床科室主任和輸血科主任簽字認(rèn)可臨床科室主任和輸血科主任簽字認(rèn)可,并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。緊急搶救配合性輸注管理制度n (6)如有大量緊急搶救患者需非同型輸注，輸血科在確認(rèn)庫(kù)存如