臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病史采集

1、病史采集答題公式一、現(xiàn)病史（10分） 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（1）病因、誘因 （受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等）（1分）（2）主要癥狀的特點(diǎn)（程度、類型、性狀、次數(shù)、緩解、顏色、部位、量、時(shí)間-加重與緩解的因素）（4分）（3）伴隨癥狀（其他23種癥狀）（2分） 2、診療經(jīng)過(guò)（2分）（1）是否到其他醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查:X線片、B超心電圖等.（1分）（2）治療用藥情況，療效如何?（1分） 二、相關(guān)病史（3分）（1）藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史（1分）（2）相關(guān)病史（本系統(tǒng)其他疾病和并發(fā)癥）（2分）（3）全身狀態(tài)，即發(fā)病后一般狀態(tài):飲食、睡眠、大便、小便、體重如何？（1分

2、）注：?jiǎn)栐\技巧（2）（一）條理性差、不能抓住重點(diǎn)（扣0.5分） （二）沒有圍繞病情詢問（扣0.5分） （三）問診語(yǔ)言不恰當(dāng)（扣0.5分） （四）暗示性問診（扣0.5分）簡(jiǎn)要病史：男性，67歲?？人?、咳痰伴發(fā)熱10天。右胸痛2天門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。診斷：右側(cè)肺炎一、問診內(nèi)容13分 （一）現(xiàn)病史10分1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、勞累、誤吸 1分（2）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律。加重或緩解因素。1.5分（3）咳痰：痰的形狀和量，有無(wú)異味。1.5分（4）發(fā)熱：具體體溫，有無(wú)寒戰(zhàn)。1

3、分（5）胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度，加重或緩解因素。1分（6）伴隨癥狀：有無(wú)咯血、呼吸困難，有無(wú)盜汗、乏力。1分2.診療經(jīng)過(guò)（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血常規(guī)、痰病原學(xué)檢查、胸部X線片（或胸部CT）1分（2）治療情況：是否用過(guò)抗菌藥物治療，療效如何。1分（3）近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。1分（二）其他相關(guān)病史3分1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。0.5分2.與該病有關(guān)的其他病史：有無(wú)鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶，有無(wú)支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核病史，有無(wú)長(zhǎng)期臥床史，有無(wú)皮膚化膿性感染。有無(wú)煙酒嗜好。2.5分簡(jiǎn)要病史：男性，17歲。發(fā)熱3天，咽痛1天門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請(qǐng)圍繞以上簡(jiǎn)要病史，將

4、應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。診斷：上呼吸道感染一、問診內(nèi)容 13分 （一）現(xiàn)病史10分1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）發(fā)病誘因：有無(wú)受涼、勞累。 1分（2）發(fā)熱：具體體溫，有無(wú)寒戰(zhàn)。 2分（3）咽痛：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素（與吞咽的關(guān)系）。 2分（4）伴隨癥狀：有無(wú)鼻塞、流涕、噴嚏，有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難，有無(wú)心悸、頭痛。2分2.診療經(jīng)過(guò)（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查：血常規(guī)。1分（2）治療情況：是否用過(guò)抗菌藥物治療，療效如何。 1分（3）近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 1分（二）其他相關(guān)病史 3分1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。0.5分2.與該病有關(guān)的其他

5、病史：有無(wú)鼻炎、鼻竇炎及慢性肺部疾病史。有無(wú)傳染病患者接觸史。有無(wú)煙酒嗜好。2.5分答題技巧1、答題時(shí)間要求11分鐘，但應(yīng)在8分鐘內(nèi)答完2、嚴(yán)格按照格式答題:標(biāo)題、序號(hào)、豎排。3、字跡工整4、出現(xiàn)多個(gè)主訴應(yīng)分別詢問，不可遺漏。5、診斷不納入評(píng)分，但不能違背原則(如，呼吸系統(tǒng)癥狀診斷為泌尿系統(tǒng)疾病)，否則考官會(huì)扣印 象分。6、考官印象分2分。7、注意與平時(shí)臨床實(shí)際問診和筆試答題的差異。再次強(qiáng)調(diào)格式-八股文!病史采集答題技巧?。ㄒ唬┈F(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問病因、誘因:(受涼、飲食、藥物、外傷、情志、勞累等)癥狀癥狀病因、誘因病因、誘因發(fā)熱發(fā)熱有無(wú)受涼、勞累有無(wú)受涼、勞累皮膚黏膜出血皮膚黏膜

6、出血有無(wú)感染或外傷、有無(wú)進(jìn)食魚、蝦及服用某些藥物有無(wú)感染或外傷、有無(wú)進(jìn)食魚、蝦及服用某些藥物頭痛頭痛有無(wú)勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。有無(wú)勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。胸痛胸痛有無(wú)過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便有無(wú)過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便腹痛腹痛有無(wú)進(jìn)食油膩或不潔食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無(wú)劇有無(wú)進(jìn)食油膩或不潔食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)烈運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛有無(wú)外傷、手術(shù)、過(guò)度勞累，有無(wú)呼吸道感染有無(wú)外傷、手術(shù)、過(guò)度勞累，有無(wú)呼吸道感染腰背痛腰背痛有無(wú)外傷、手術(shù)、過(guò)度勞累有無(wú)外傷、手術(shù)、過(guò)度勞累咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰有無(wú)受涼、勞累、誤吸有無(wú)受涼、勞累、誤吸咯血咯血

7、有無(wú)受涼、勞累、上呼吸道感染有無(wú)受涼、勞累、上呼吸道感染呼吸困難呼吸困難有無(wú)勞累、情緒激動(dòng)、感染有無(wú)勞累、情緒激動(dòng)、感染心悸心悸有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、精神緊張、飲酒、喝濃茶或咖啡有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、精神緊張、飲酒、喝濃茶或咖啡水腫水腫有無(wú)勞累、感染、服用藥物有無(wú)勞累、感染、服用藥物惡心與嘔吐惡心與嘔吐有無(wú)進(jìn)食油膩或不潔食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)有無(wú)進(jìn)食油膩或不潔食物、飽餐、飲酒、服用藥物，有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)嘔血與便血嘔血與便血有無(wú)受涼、飲食不當(dāng)（不潔飲食、進(jìn)食刺激性食物）、飲酒、勞累、精有無(wú)受涼、飲食不當(dāng)（不潔飲食、進(jìn)食刺激性食物）、飲酒、勞累、精神因素及服用藥物。神因素及服用藥物。腹瀉

8、腹瀉有無(wú)飲食不當(dāng)（不潔飲食、進(jìn)食刺激性食物）、勞累及精神因素，近期有無(wú)飲食不當(dāng)（不潔飲食、進(jìn)食刺激性食物）、勞累及精神因素，近期服藥情況。服藥情況。便秘便秘有無(wú)感染或膳食纖維攝入不足有無(wú)感染或膳食纖維攝入不足黃疸黃疸有無(wú)不潔飲食、勞累、飲酒、服用藥物、進(jìn)食特殊食物有無(wú)不潔飲食、勞累、飲酒、服用藥物、進(jìn)食特殊食物消瘦消瘦有無(wú)勞累、精神緊張、生活不規(guī)律，有無(wú)服用藥物有無(wú)勞累、精神緊張、生活不規(guī)律，有無(wú)服用藥物無(wú)尿無(wú)尿有無(wú)脫水或感染有無(wú)脫水或感染少尿少尿有無(wú)脫水或感染有無(wú)脫水或感染多尿多尿有無(wú)使用利尿劑、精神緊張有無(wú)使用利尿劑、精神緊張尿頻、尿急與尿尿頻、尿急與尿痛痛有飲食辛辣食物、受涼或憋尿，有無(wú)

9、接受導(dǎo)尿、尿道器械檢查有飲食辛辣食物、受涼或憋尿，有無(wú)接受導(dǎo)尿、尿道器械檢查血尿血尿有無(wú)感染、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、泌尿道器械檢查、服用藥物或進(jìn)有無(wú)感染、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、泌尿道器械檢查、服用藥物或進(jìn)食特殊食物食特殊食物抽搐與驚厥抽搐與驚厥有無(wú)外傷、受涼、上呼吸道感染有無(wú)外傷、受涼、上呼吸道感染眩暈眩暈有無(wú)勞累、精神因素、服用藥物及外傷有無(wú)勞累、精神因素、服用藥物及外傷意識(shí)障礙嗜睡、意識(shí)障礙嗜睡、昏迷、狂躁、譫昏迷、狂躁、譫妄妄近期有無(wú)精神和行為異常，有無(wú)外傷及大量飲酒，有無(wú)接觸毒近期有無(wú)精神和行為異常，有無(wú)外傷及大量飲酒，有無(wú)接觸毒物及服用特殊藥物物及服用特殊藥物最后一招最后一招實(shí)在不會(huì)就耍流氓（寫

10、上無(wú)明顯誘因）實(shí)在不會(huì)就耍流氓（寫上無(wú)明顯誘因）主要癥狀總結(jié)癥狀癥狀主要癥狀特點(diǎn)主要癥狀特點(diǎn)發(fā)熱發(fā)熱發(fā)熱情況、具體體溫，有無(wú)寒戰(zhàn) 皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血顏色、數(shù)量，是否高出皮面，有無(wú)瘙癢。除顏色、數(shù)量，是否高出皮面，有無(wú)瘙癢。除XX外，其他部位外，其他部位皮膚有無(wú)類似情況。皮膚有無(wú)類似情況。頭痛頭痛性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間，與性質(zhì)、程度，出現(xiàn)的緩急及持續(xù)時(shí)間，與血壓血壓的關(guān)系，加重的關(guān)系，加重或緩解因素或緩解因素胸痛胸痛性質(zhì)、程度，發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射、加重或緩解性質(zhì)、程度，發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)放射、加重或緩解因素因素（與活動(dòng)、體位及呼吸的關(guān)系）（與活動(dòng)、體位及呼吸的關(guān)系

11、）腹痛腹痛性質(zhì)、程度，有無(wú)放射及轉(zhuǎn)移，加重或緩解因素性質(zhì)、程度，有無(wú)放射及轉(zhuǎn)移，加重或緩解因素關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛有無(wú)局部皮膚發(fā)紅和皮溫升高，有無(wú)腫脹，與關(guān)節(jié)活動(dòng)的關(guān)有無(wú)局部皮膚發(fā)紅和皮溫升高，有無(wú)腫脹，與關(guān)節(jié)活動(dòng)的關(guān)系，發(fā)展情況，有無(wú)功能障礙，加重或緩解因素系，發(fā)展情況，有無(wú)功能障礙，加重或緩解因素腰背痛腰背痛具體部位、性質(zhì)、程度，起病緩急，發(fā)作頻率，有無(wú)放射，具體部位、性質(zhì)、程度，起病緩急，發(fā)作頻率，有無(wú)放射，是否進(jìn)行性加重，加重或緩解因素累是否進(jìn)行性加重，加重或緩解因素累咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律。加重或緩解因素?？人裕盒再|(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時(shí)間和規(guī)律。加重或

12、緩解因素?？忍担禾档男誀詈土?，有無(wú)異味。咳痰：痰的性狀和量，有無(wú)異味。咯血咯血痰中帶血的量和顏色。此次咯血的急緩、性狀和量。痰中帶血的量和顏色。此次咯血的急緩、性狀和量。呼吸困難呼吸困難程度，是吸氣性還是呼氣性，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解程度，是吸氣性還是呼氣性，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解因素（因素（與活動(dòng)、體位的關(guān)系與活動(dòng)、體位的關(guān)系）心悸心悸發(fā)作方式、持續(xù)時(shí)間、頻率，加重或緩解因素發(fā)作方式、持續(xù)時(shí)間、頻率，加重或緩解因素水腫水腫首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度，是否為凹陷性及對(duì)稱性，與體位變首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度，是否為凹陷性及對(duì)稱性，與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系化及活動(dòng)的關(guān)系

13、惡心與嘔吐惡心與嘔吐次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系嘔血與便血嘔血與便血嘔吐次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系。嘔吐次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系。次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系次數(shù)、量，嘔吐物性狀、氣味，嘔吐與惡心的關(guān)系腹瀉腹瀉每日排便次數(shù)、糞便量及性狀每日排便次數(shù)、糞便量及性狀（需詢問有無(wú)形狀改變、便血及膿液（需詢問有無(wú)形狀改變、便血及膿液），），有無(wú)里急后重。有無(wú)里急后重。便秘便秘多久排便多久排便1次、量、性狀，有無(wú)費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性，肛周情況。次、量、性狀，有無(wú)費(fèi)力感、間斷或持續(xù)性，肛周情況

14、。黃疸黃疸發(fā)生部位、顏色，有無(wú)鞏膜黃染、皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。發(fā)生部位、顏色，有無(wú)鞏膜黃染、皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。消瘦消瘦體重下降的程度與速度體重下降的程度與速度無(wú)尿無(wú)尿無(wú)尿的持續(xù)時(shí)間，尿量、尿色變化無(wú)尿的持續(xù)時(shí)間，尿量、尿色變化少尿少尿排尿頻度，是否伴排尿困難，尿色，尿量，有無(wú)血尿、膿尿，排尿頻度，是否伴排尿困難，尿色，尿量，有無(wú)血尿、膿尿，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛，有無(wú)下腹憋脹感。有無(wú)尿頻、尿急、尿痛，有無(wú)下腹憋脹感。多尿多尿排尿次數(shù)，夜尿量和日尿量的差別。（尿的顏色）：有無(wú)血尿、排尿次數(shù)，夜尿量和日尿量的差別。（尿的顏色）：有無(wú)血尿、尿頻、尿急、尿痛。尿頻、尿急、尿痛。尿頻、尿急與尿尿頻

15、、尿急與尿痛痛尿頻：排尿頻率，每次排尿量。尿頻：排尿頻率，每次排尿量。尿痛：性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間。加重或緩解因素。尿痛：性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間。加重或緩解因素。（必要時(shí)詢問尿的顏色有無(wú)血尿）（必要時(shí)詢問尿的顏色有無(wú)血尿）血尿血尿具體尿色，有無(wú)血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇性或持續(xù)性。具體尿色，有無(wú)血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇性或持續(xù)性。抽搐與驚厥抽搐與驚厥肢體抽動(dòng)部位和抽動(dòng)次數(shù)，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、肢體抽動(dòng)部位和抽動(dòng)次數(shù)，持續(xù)時(shí)間，發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)障礙、大小便失禁、發(fā)紺大小便失禁、發(fā)紺眩暈眩暈頭暈：發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素頭暈：發(fā)作時(shí)間、頻率、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，

16、加重或緩解因素意識(shí)障礙嗜睡、意識(shí)障礙嗜睡、昏迷、狂躁、譫昏迷、狂躁、譫妄妄意識(shí)障礙：程度、發(fā)生的經(jīng)過(guò)及變化情況。意識(shí)障礙：程度、發(fā)生的經(jīng)過(guò)及變化情況。周圍環(huán)境：有無(wú)藥物、空藥瓶、遺書。周圍環(huán)境：有無(wú)藥物、空藥瓶、遺書。最后一招最后一招實(shí)在不會(huì)就耍流氓（實(shí)在不會(huì)寫把所有癥狀都寫實(shí)在不會(huì)就耍流氓（實(shí)在不會(huì)寫把所有癥狀都寫*的部位、性的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間規(guī)律、加重與緩解因素。注意靈活運(yùn)用）質(zhì)、程度、時(shí)間規(guī)律、加重與緩解因素。注意靈活運(yùn)用）伴隨癥伴隨癥狀狀伴隨癥狀與主、次要癥狀需有相關(guān)性，包括有臨床意義的陰伴隨癥狀與主、次要癥狀需有相關(guān)性，包括有臨床意義的陰性癥狀（鑒別診斷用）如腹痛問是否伴嘔吐、

17、腹瀉、發(fā)熱性癥狀（鑒別診斷用）如腹痛問是否伴嘔吐、腹瀉、發(fā)熱（2分）分）發(fā)揮思路想發(fā)揮思路想。（實(shí)在不會(huì)就耍流氓：其他的癥（實(shí)在不會(huì)就耍流氓：其他的癥狀搬出三到五個(gè)即可，注意靈活掌握）狀搬出三到五個(gè)即可，注意靈活掌握）診診+療經(jīng)療經(jīng)過(guò)過(guò)2分分是否到其它醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）是否到其它醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查（醫(yī)院的檢查項(xiàng)目）1分分（實(shí)在不會(huì)就耍流氓實(shí)在不會(huì)就耍流氓：不記得哪些檢查，寫血尿便三大不記得哪些檢查，寫血尿便三大常規(guī)、胸片、心電圖總能沾上邊！常規(guī)、胸片、心電圖總能沾上邊?。?用藥情況，療效如何（具體治療用藥情況，療效如何（具體治療“藥物藥物”方法、用量、療效方法、用量、療效（實(shí)在不會(huì)就耍流氓實(shí)在不會(huì)就耍流氓：都：都寫寫“未經(jīng)正規(guī)治療未經(jīng)正規(guī)治療”）。）。 一般情一般情況況飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等（飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等（1分分）（注意注意位置位置變變了了） 二、其它相關(guān)病史其它相其它相 關(guān)關(guān)病史病史3分分藥物過(guò)敏史藥物過(guò)敏史、手術(shù)史、傳染病史、冶游史等。