糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范

1、糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范上海市第八人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床診療規(guī)范由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)組織撰寫內(nèi) 容Content 定義、流行病學(xué)及分型 病因、發(fā)病機(jī)制及病理學(xué) 診斷 處理定 義Definition of DPN糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。 Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes

2、Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005最多見為：慢性遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺運(yùn)動(dòng)性多發(fā)性神經(jīng)病變也即“狹義DPN” 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)在1991年1月2000年12月對(duì)24,496例DM患者的分析發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。 DM診斷10年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生，其患病與病程相關(guān)。 神經(jīng)功能檢查發(fā)現(xiàn) 60%-90% 的患者有不同程度的神經(jīng)病變，其中 30%-40%的患者無(wú)癥狀。 在吸煙、年齡超過(guò) 40 歲以及血糖控制差的患者中神經(jīng)病變的患病率更高。流行病學(xué)Epidemiolo

3、gy of DPN中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組; 1991-2000 年全國(guó)住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析; 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào) 第24卷第5期糖尿病周圍神經(jīng)病變的分型 遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變n是糖尿病周圍神經(jīng)病變最常見類型 局灶性單神經(jīng)病變n或稱為單神經(jīng)病變，可累及單顱神經(jīng)和脊神經(jīng) 非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變n同時(shí)累及多個(gè)單神經(jīng)的神經(jīng)病變稱為多灶性單神經(jīng)病變(或非對(duì)稱性多神經(jīng)病變) 多發(fā)神經(jīng)根病變n最常見為腰段多發(fā)神經(jīng)根病變n主要為L(zhǎng)2、L3和L4等高腰段的神經(jīng)根病變引起的一系列癥狀 自主神經(jīng)病變 n糖尿病自主神經(jīng)病變(DAN)是糖尿病常見的并發(fā)癥n可累及心

4、血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)。 糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy DPN的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明 主要為代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān)Sheets MJ, King JL. JAMA 2002 288(20) 2579-2588醛糖還原醛糖還原酶途徑酶途徑心肌病變心肌病變 血栓形成血栓形成白細(xì)胞黏附性白細(xì)胞黏附性增強(qiáng)增強(qiáng)基底介質(zhì)基底介質(zhì)增厚增厚細(xì)胞生長(zhǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)與凋亡失調(diào)與

5、凋亡失調(diào)血管收縮能力改變血管收縮能力改變血流紊亂血流紊亂細(xì)胞內(nèi)高滲細(xì)胞內(nèi)高滲異常血管增生異常血管增生細(xì)胞功能異常與受損細(xì)胞功能異常與受損蛋白質(zhì)功能改變蛋白質(zhì)功能改變基因表達(dá)改變基因表達(dá)改變激活細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)分子激活細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)分子葡萄糖毒性葡萄糖毒性(例如：反應(yīng)中間產(chǎn)物例如：反應(yīng)中間產(chǎn)物)蛋白激酶蛋白激酶C途徑途徑氧化反應(yīng)中間氧化反應(yīng)中間產(chǎn)物途徑產(chǎn)物途徑糖基化終末產(chǎn)糖基化終末產(chǎn)物途徑物途徑糖尿病周圍神經(jīng)病變的病理改變Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy 節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改變是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性有髓鞘神經(jīng)纖維無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維Larg

6、eSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動(dòng)位置覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)薄髓纖維無(wú)髓纖維感 覺 纖 維冷感覺疼痛覺溫暖覺疼痛覺薄髓纖維 無(wú)髓纖維自主神經(jīng)纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)功能A A / A CCA 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy病史糖尿病類型及病程糖尿病家族史吸煙史飲酒史既往病史等等糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征癥狀及體征1.遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變：病情多隱匿，進(jìn)展緩慢主要癥狀為四肢末端麻木，刺痛，感覺異常，通常呈手套

7、或襪套樣分布，多從下肢開始，對(duì)稱發(fā)生，呈長(zhǎng)度依賴性。癥狀夜間加劇。體格檢查示足部皮膚色澤黯淡，汗毛稀少，皮溫較低；痛溫覺、振動(dòng)覺減退或缺失，踝反射正?；騼H輕度減弱，運(yùn)動(dòng)功能基本完好。2.局灶性單神經(jīng)病變：主要累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)以及第、和顱神經(jīng)，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數(shù)在數(shù)月后自愈。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征癥狀及體征3.非對(duì)稱性的多發(fā)局灶性神經(jīng)病變：起病急，以運(yùn)動(dòng)障礙為主，出現(xiàn)肌肉無(wú)力、萎縮，踝反射減弱，大多數(shù)會(huì)在數(shù)月后自愈。4.多發(fā)神經(jīng)根病變：腰段多發(fā)神經(jīng)根變性

8、發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現(xiàn)為單一患肢近端肌肉疼痛、無(wú)力，疼痛為深度的持續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內(nèi)出現(xiàn)肌肉萎縮，呈進(jìn)行性進(jìn)展，并在6個(gè)月后達(dá)到平臺(tái)期。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy癥狀及體征癥狀及體征5.自主神經(jīng)病變：自主神經(jīng)病變：心血管自主神經(jīng)癥狀：直立性低血壓，暈厥，冠脈舒縮功能異常，無(wú)痛性心肌梗死，心臟驟?；蜮?。消化系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：便秘、腹瀉、上腹飽漲、胃部不適、吞咽困難、呃逆等。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)癥狀：排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、陽(yáng)痿、月經(jīng)紊亂等。其他自主神

9、經(jīng)癥狀：如體溫調(diào)節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導(dǎo)致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細(xì)血管缺乏自身張力，致靜脈擴(kuò)張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對(duì)低血糖反應(yīng)不能正常感知等。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.篩查方法痛覺：測(cè)定足部對(duì)針刺所引起的疼痛的不同反應(yīng)溫度覺：根據(jù)不同溫度的變化來(lái)測(cè)定足部對(duì)溫度變化感覺的敏感性。壓力覺：常用Semmes-Weinstein單絲(5.07/10 g單絲)進(jìn)行檢測(cè)。以雙足拇趾及第、第跖骨頭的掌面為檢查部位(避開胼胝及潰瘍的部位)，將單

10、絲置于檢察部位壓彎，持續(xù)1-2秒，在病人閉眼的狀況下，回答是否感覺到單絲的刺激，于每個(gè)部位各測(cè)試3次，3次中2次以上回答錯(cuò)誤則判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為壓力覺存在。10g單絲壓力覺 溫度覺糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查1.篩查方法振動(dòng)覺：常用128Hz音叉進(jìn)行檢查。將振動(dòng)的128Hz音叉末端置于雙足拇趾背面的骨隆突處各測(cè)試3次，在病人閉眼的狀況下，詢問(wèn)能否感覺到音叉的振動(dòng)，3次中2次以上回答錯(cuò)誤判為振動(dòng)覺缺失，3次中2次以上回答正確則判為振動(dòng)覺存在。踝反射：根據(jù)踝反射情況分

11、為亢進(jìn)、減弱及正常，反映下肢深感覺的功能情況。 糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查2.神經(jīng)電生理及形態(tài)學(xué)檢查神經(jīng)電生理檢查神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查(NCV)l適用于經(jīng)上述檢查后高度懷疑DPN但尚未確診的患者，l可評(píng)估周圍有髓鞘的粗纖維神經(jīng)傳導(dǎo)電信號(hào)的能力，若神經(jīng)髓鞘、朗飛氏結(jié)、軸索病變，則檢查結(jié)果異常。l通常檢測(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)及腓腸神經(jīng)等。形態(tài)學(xué)檢查l皮膚活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。l神經(jīng)活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研究中采用。NCV糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnos

12、is of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.其他診斷和評(píng)估方法QST定量感覺檢查 lQST檢查儀器具有多種感覺測(cè)量模式，其中輕觸覺及振動(dòng)覺可評(píng)估有髓的粗神經(jīng)纖維功能，痛溫覺可評(píng)估薄髓或無(wú)髓的小細(xì)神經(jīng)纖維功能 VPT振動(dòng)覺閾值測(cè)定l簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好、患者順應(yīng)性好，臨床上常以VPT 25伏特作為評(píng)判足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.其他診斷和評(píng)估方法神經(jīng)功能評(píng)分：較詳細(xì)全面，如密歇根評(píng)分法包括一份由患者完成的15個(gè)問(wèn)題組成的癥狀問(wèn)卷和一份簡(jiǎn)

13、單的由醫(yī)生完成的足部體檢量表，多用于DPN的流行病學(xué)調(diào)查。脊神經(jīng)根的冠位MRI：疑為多發(fā)神經(jīng)根病變者，可進(jìn)行脊神經(jīng)根的冠位MRI的T1加權(quán)像薄層（23mm）掃描檢查，有助于鑒別診斷與確診。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn) Criteria for the diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathyn明確的糖尿病病史；n在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；n臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；n以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為DPN： 溫度覺異常；尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失； 振動(dòng)覺異常； 踝反射消失； 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以

14、上減慢n排除其它病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷 Diagnosis of Diabetic Autonomic Neuropathy糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變l目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)l檢查項(xiàng)目包括心率變異性、Valsalva試驗(yàn)(最長(zhǎng)R-R間期與最短之比)、握拳試驗(yàn)(持續(xù)握拳3min測(cè)血壓)、體位性血壓變化測(cè)定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頻譜分析等。其他糖尿病自主神經(jīng)病變l目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，l主要根據(jù)相應(yīng)臨床癥狀和特點(diǎn)及功能檢查進(jìn)行臨床診斷，多為排他性診斷。糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防 Prophylaxis of Diabetic Peripheral Neuro

15、pathy 控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓?？刂蒲牵m正血脂異常，控制高血壓。 加強(qiáng)足部護(hù)理加強(qiáng)足部護(hù)理 定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 對(duì)因治療：積極控制高血糖是防治對(duì)因治療：積極控制高血糖是防治DPN最根本和最重要的手段最根本和最重要的手段n血糖控制n神經(jīng)修復(fù)：如甲鈷胺n抗氧化應(yīng)激：如-硫辛酸n改善微循環(huán)：如前列腺素E2n改善

16、代謝紊亂：如醛糖還原酶抑制劑n其他：如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng) 對(duì)癥治療：主要是針對(duì)疼痛的治療對(duì)癥治療：主要是針對(duì)疼痛的治療治療順序：甲鈷胺和-硫辛酸傳統(tǒng)抗驚厥藥新一代抗驚厥藥度洛西汀三環(huán)類抗抑郁藥物阿片類止痛藥等糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy控制血糖控制血糖n2型糖尿病患者的視網(wǎng)膜病變、腎臟病變以及可能的神經(jīng)病變通過(guò)降低血糖水平而有所改善，微血管并發(fā)癥的總發(fā)生率降低2 5 % ，感覺神經(jīng)功能減退的相對(duì)危險(xiǎn)度( R R ) 降低4 0 %n即使良好的血糖控制也并不能完全改善神經(jīng)功能n嚴(yán)格的血糖控制易引起嚴(yán)重低血糖，甚至出現(xiàn)昏迷、癲癇

17、發(fā)作，還可能誘發(fā)急性疼痛性神經(jīng)病變n尋找最佳的血糖控制速度非常必要糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy神經(jīng)修復(fù)n神經(jīng)損傷通常伴有節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性，其修復(fù)往往是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，如軸突變性的修復(fù)最長(zhǎng)需要18個(gè)月n通過(guò)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)核酸、蛋白質(zhì)以及磷脂的合成，刺激軸突再生、促進(jìn)神經(jīng)修復(fù) n常用藥如甲鈷胺糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy抗氧化應(yīng)激抗氧化應(yīng)激n通過(guò)抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的血流量，增加神經(jīng)Na+-K+-ATP酶活性，保護(hù)血管內(nèi)皮功能。常用藥如-硫辛酸(ALA)等。改善微循環(huán)改善微循環(huán)n提高神經(jīng)細(xì)胞的血供及氧供。常用藥如前列腺素E2 (PGE2)、己酮可可堿、山莨菪堿、西洛他唑、活血化瘀類中藥等。改善代謝紊亂改善代謝紊亂n通過(guò)可逆性抑制醛糖還原酶而發(fā)揮作用。新一代醛糖還原酶抑制劑(ARI)包括依帕司他等。其他其他n如神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，包括神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、C 肽、肌醇、神經(jīng)節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。 糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy 對(duì)癥治療對(duì)癥治療n甲鈷胺和甲鈷胺和-硫辛酸：硫辛酸：可以作為對(duì)癥