下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家建議

1、下肢動(dòng)脈粥樣硬化疾病的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家建議（2007）1.eur j vasc endovasc surg 2000;19(suppla): s1-s250. 2. journal of vascular surgery, august 2006; 44(2):333-338.3. heart 2007;93;303-308北美北美3000萬(wàn)患者，高危人群發(fā)病率萬(wàn)患者，高危人群發(fā)病率20-30%北京北京西歐西歐60歲以上人群發(fā)病歲以上人群發(fā)病率率20%流行病學(xué)特點(diǎn) 一、外周動(dòng)脈疾病嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康二、pad風(fēng)險(xiǎn)隨著風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加而增加 風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括：風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括： 吸煙、糖尿病、

2、高血壓、低吸煙、糖尿病、高血壓、低hdl-chdl-c、高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血癥等血癥等肢體轉(zhuǎn)歸肢體轉(zhuǎn)歸情況情況心血管死亡心血管死亡/ /事件事件跛行惡化跛行惡化 10-20%10-20%嚴(yán)重肢體缺嚴(yán)重肢體缺血血1 12 2% %死亡死亡 15-30%15-30%跛行穩(wěn)定跛行穩(wěn)定70-80%70-80%cvcv死亡死亡75%75%非非cvcv死死亡亡25%25%非致命性非致命性cvcv事件事件2 20%0%三、下肢動(dòng)脈疾病患者的轉(zhuǎn)歸(年齡 50歲）lead臨床特點(diǎn)主要癥狀（一）無(wú)癥狀型lead (asymptomatic lead)：非典型癥狀或無(wú)癥狀，但是存在下肢運(yùn)動(dòng)功能受損的表現(xiàn)如

3、： 站立平衡能力減弱； 由坐姿起立的時(shí)間延長(zhǎng)； 步行速度減緩，步行距離縮短。（二）間歇跛行 (intermittent claudication)：下肢疼痛的發(fā)生特點(diǎn)： 步行一段距離時(shí)發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，其中以腓腸肌 、小腿肌群疼痛最常見(jiàn)。 典型表現(xiàn)的“行走疼痛休息緩解”的規(guī)律。 病變?cè)街?，疼痛行走的距離越短。（三）嚴(yán)重肢體缺血（critical limb ischemia, cli）動(dòng)脈閉塞引起的缺血性疼痛、潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不治療，6個(gè)月內(nèi)常需截肢手術(shù)（1）靜息疼痛： 休息時(shí)疼痛，常是肢體喪失運(yùn)動(dòng)功能的先兆； 疼痛常發(fā)生于夜間，平臥位喪失了重力性血流灌注

4、有關(guān)； 肢體下垂后疼痛可能減輕；晚期休息時(shí)疼痛可持續(xù)存在。（2）慢性局部缺血的體征：下肢皮膚蒼白；毛細(xì)血管灌注減弱。（四）急性肢體缺血 (acute limb ischemia, ali)主要表現(xiàn)為疼痛、麻痹、感覺(jué)異常、無(wú)脈和蒼白 。 動(dòng)脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其它周?chē)鷦?dòng)脈栓塞的表現(xiàn)，對(duì)側(cè)肢體收縮壓或動(dòng)脈搏動(dòng)正常。主要體征1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)： （1）血壓、心臟頸動(dòng)脈雜音及腹主動(dòng)脈瘤的體征； （2）肺部的異常體征； （3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、肌肉萎縮。2.患肢體位改變?cè)囼?yàn)：將患肢體上抬與水平成60角，在60 s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動(dòng)脈閉塞；再將肢體下垂，如

5、肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間1 s，提示有動(dòng)脈閉塞。3.嚴(yán)重慢性缺血體征：有皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等改變，晚期足趾可見(jiàn)缺血性潰瘍。主要體征4. 股部、腘部、足背部及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)情況：（1）股、足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動(dòng)有差別時(shí)，提示有動(dòng)脈閉塞；（2）部分患者由于側(cè)支循環(huán)供血，局部動(dòng)脈搏動(dòng)可接近正常；（3）特別強(qiáng)烈的動(dòng)脈搏動(dòng)提示動(dòng)脈瘤的可能。5. 病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動(dòng)脈狹窄，伴有震顫提示動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重；（2）連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足。診斷l(xiāng)ead的檢查 1.踝肱指數(shù)（ankle brachial index, abi）：方法：用袖帶血

6、壓計(jì)分別測(cè)定雙側(cè)肱動(dòng)脈和雙側(cè)踝動(dòng)脈收縮壓，并與肱動(dòng)脈收縮壓進(jìn)行比較。正常時(shí)應(yīng)肱動(dòng)脈收縮壓。abi的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜息abi0.9：通常可確診lead，與血管造影陽(yáng)性的比較其敏感性為90左右，特異性約95；abi 0.40.9：提示輕一中度周?chē)鷦?dòng)脈疾病；abi0.4：提示重度周?chē)鷦?dòng)脈疾病；abi1.3：需進(jìn)一步檢查，如用二維超聲或血管功能儀檢查；abi0.91.3：屬臨界值，需行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。abi運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：用于靜息abi正常的lead患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級(jí)數(shù)的步行機(jī)上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時(shí)間。 結(jié)果判斷：靜息abi為0.9以上，

7、運(yùn)動(dòng)后1min abi下降20可診斷l(xiāng)ead。六分鐘步行試驗(yàn)：可以合理的對(duì)跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的人群提供客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。2. 趾肱指數(shù)（toe branch index, tbi）用于脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈嚴(yán)重硬化的患者,要求使用小袖帶，須仔細(xì)操作以保證準(zhǔn)確性。趾肱指數(shù)（tbi）可用于診斷血管彈性差、abi可信度低的可疑lead患者。方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動(dòng)脈端，充氣致動(dòng)脈搏動(dòng)消失后緩慢放氣，以測(cè)到的第一次搏動(dòng)為趾動(dòng)脈收縮壓。tbi小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動(dòng)脈壓小于20 mm hg）見(jiàn)于靜息疼患者。3. 超聲多普勒檢查與其他影

8、像學(xué)檢查（1）超聲多普勒檢查（2）ct血管成像（cta）（3）磁共振血管成像（mra）（4）動(dòng)脈血管數(shù)字減影造影（dsa）超聲多普勒檢查4. 血管功能檢查脈搏容積描記是根據(jù)脈搏的幅度和波形判定動(dòng)脈血流的情況?？梢苑侄蚊栌洿笸?、小腿、踝和足部的脈搏容積和多普勒速度波形（pwv)，有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測(cè)量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的lead患者。5. 實(shí)驗(yàn)室檢查患者初診時(shí)需進(jìn)行如下檢查，以便查出可治療的危險(xiǎn)因素及診斷相關(guān)疾?。貉Ｒ?guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測(cè)定、凝血指標(biāo)、血漿同型半胱氨酸等。診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有

9、下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動(dòng)脈聞及雜音、足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；（2）靜息abi0.90，tbi0.60，運(yùn)動(dòng)后下降20；（3）超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查(cta、mra、血管造影)顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變。lead嚴(yán)重程度臨床分期fontaine法和rutherford法 fontainerutherford期臨床表現(xiàn)級(jí)類(lèi)別臨床表現(xiàn)i無(wú)癥狀00無(wú)癥狀iia輕微跛行i1輕微跛行iib中至重度跛行i2中度跛行i3重度跛行iii缺血性靜息痛ii4缺血性靜息痛iv潰瘍或壞疽iii5輕度組織喪失iv6潰瘍或壞疽流程lead患者的治療目標(biāo)l

10、ead治療原則無(wú)癥狀性lead患者：控制危險(xiǎn)因素，追隨觀察，抗動(dòng)脈硬化治療。間歇性跛行患者： 緩解癥狀， 提高運(yùn)動(dòng)能力。嚴(yán)重肢體缺血患者：減輕缺血疼痛，治療缺血性潰瘍，保存肢體，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。急性肢體缺血患者：阻止血栓的蔓延和惡化性缺血。下肢動(dòng)脈硬化性疾病治療程序lead的非藥物治療：患者教育、改善生活方式（如飲食習(xí)慣、戒煙）、步行鍛煉、保健按摩及體療lead的藥物治療： 控制危險(xiǎn)因素（血壓、血脂、血糖）、 抗血小板藥物、 改善跛行癥狀的藥物、治療肢體缺血的藥物。lead的血管重建治療：介入治療 球囊擴(kuò)張、支架置入、斑塊旋磨或旋切溶栓與導(dǎo)管取栓 lead的血管重建治療：外科手術(shù)取栓、

11、內(nèi)膜剝離、旁路搭橋術(shù) 血管生長(zhǎng)因子和干細(xì)胞移植 12345一、下肢動(dòng)脈硬化性疾病的非藥物治療患者教育：認(rèn)識(shí)危害和防治的重要性。改善生活方式：戒煙；控制體重：目標(biāo)體重指數(shù)：18.522.9 kgm2；調(diào)節(jié)血脂：低脂飲食：每日攝入飽和脂肪7、膽固醇200mg。步行鍛煉：推薦鍛煉計(jì)劃：每周3次、每次持續(xù)至少30分鐘。每次鍛煉時(shí)，患者需堅(jiān)持行走直到接近疼痛極點(diǎn)。鍛煉計(jì)劃需持續(xù)至少6個(gè)月。足部保健：保持足部干燥，注意患肢保暖和預(yù)防外傷。監(jiān)測(cè)：定期就診，監(jiān)測(cè)病情控制情況。二、下肢動(dòng)脈硬化性疾病的藥物治療控制危險(xiǎn)因素：（1）控制血壓基本目標(biāo)：140/90mmhg；心衰和腎功能不全患者130/85mmhg；糖

12、尿病患者130/80mmhg。降壓藥物：acei，ascot研究證實(shí)氨氯地平亦能降低血管事件。（2）調(diào)節(jié)血脂基本目標(biāo)：ldl-c2.6 mmoll (100mgdl）。若ldlc3.4mmoll（130mgdl）立即開(kāi)始飲食控制十降低ldl-c藥物治療,極高?；颊邞?yīng)將ldl-c降至1.8mmol/l(70mg/dl)以下。（3）控制糖尿病糖尿病患者實(shí)施嚴(yán)格血糖控制可防止微血管并發(fā)癥的發(fā)生，基本目標(biāo)：血糖6.1 mmoll (110mgdl）、糖化血紅蛋白70%。改善跛行癥狀的藥物貝前列素（beraprost）：前列環(huán)素pgi2衍生物制劑，通過(guò)血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶、

13、使細(xì)胞內(nèi)camp濃度升高，抑制ca2+流入及血栓素a2生成等，從而有抗血小板和擴(kuò)張血管的作用。用法用量：40ug 3次/日。丁咯地爾 （buflomedil）：具有腎上腺素能a1、a2受體桔抗作用，抑制血管收縮作用，抑制血小板聚集，改善紅細(xì)胞變形能力，并有輕度的鈣桔抗作用。用法用量：450-600mg 3次/日 。草酸萘呋胺脂 naftidrouryloxalate：具有5ht桔抗作用，可改善缺氧組織的無(wú)氧代謝，也可能具有減少血小板和紅細(xì)胞聚集的作用。用法用量：100-200mg 3次/日 進(jìn)餐時(shí)服用。己酮可可堿pentoxifylline：改善紅細(xì)胞變形能力，降低纖維蛋白原水平，并抑制血小板

14、聚集。用法用量：400mg 3次/日 進(jìn)餐時(shí)服用 治療肢體缺血的藥物前列腺素類(lèi)藥物：如前列腺素e1（前列地爾）alproadil，可考慮在危重期使用728天，能減輕局部缺血引起的疼痛，促進(jìn)潰瘍的愈合。用法用量：40-60ug 1-2次/日 稀釋后靜脈滴注。伊洛前列腺素 iloprost：用法用量：0.5-2ng/kg/分，于6小時(shí)內(nèi)靜滴，連用1-4周。 凝血酶抑制劑（阿加曲班argatroban）：抑制血小板聚集及血管收縮，可使凝血時(shí)間延長(zhǎng)，患肢組織氧分壓、皮膚溫度、深部溫度升高。適用于改善四肢潰瘍、靜息痛及冷感癥狀。用法用量：10mg 2次/日。稀釋后靜脈進(jìn)行2-3小時(shí)的靜滴。療程在4周以內(nèi)。 溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢體缺血。溶栓藥物介入治療有一定的療效，較手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)低。padpad患者的降脂、降壓、抗血小板治療患者的降脂、降壓、抗血小板治療藥物治療所有的pad患者均需應(yīng)用他汀類(lèi)藥物使ldl-c水平降低至100mg/dl以下高血壓患者應(yīng)使血壓140/90 mmhg 或 130/80 mm/hg (糖尿病和慢性腎功能不全)pad患者應(yīng)用阻滯劑有癥狀的pad患者需要應(yīng)用acei降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈粥樣硬化性下肢動(dòng)脈疾病患者需應(yīng)