案例暢通急診綠色通道提高救治水平

1、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)-暢通急診綠色通道 提高救治水平隨著社會的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們的生活節(jié)奏加快，各種危重癥病人的人數(shù)逐年增高，為了突出急病急治，提高危重病人搶救成功率，建立和完善急診綠色通道是最有效的途徑。危重癥患者是急診患者中發(fā)病最急、病情最重、變化最快、危險性最大、死亡率最高、發(fā)生醫(yī)療糾紛最多的患者群體。急診綠色通道的建立是救治危重癥患者最有效的機(jī)制。我院是一所綜合性醫(yī)院，建院已百年，地處區(qū)域經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)，人口相對稠密，流動人口多。年急診量在20多萬人次，工作任務(wù)繁重，而且急危重癥病人多。為了保證各種急危重癥患者得到快速救治，充分體現(xiàn)時間就是生命，提高急診救治成功率，提高救治水平，我院建立急

2、診綠色通道，并且不斷完善，使之更安全、更規(guī)范，確保暢通，成為真正的“綠色生命線”。現(xiàn)將我院綠色通道的工作情況報告如下：1、硬件設(shè)施的大力改善與持續(xù)提升。院領(lǐng)導(dǎo)非常重視急診科的發(fā)展，將急診科作為醫(yī)院的品牌工程來打造，把急診科作為醫(yī)院的重點科室來發(fā)展，擴(kuò)大急診規(guī)模。2012新大樓建成投入使用，急診科搬入了全新的環(huán)境，改變了原來老急診科布局結(jié)構(gòu)上的缺陷與不足，現(xiàn)分為急診診區(qū)、急診搶救區(qū)、急診留觀輸液區(qū)和急診重癥病房、呼吸治療五部分。盡年來，為急診科先后投入購置各種先進(jìn)醫(yī)療救治設(shè)備，搶救區(qū)配備呼吸機(jī)3臺和監(jiān)護(hù)儀8臺、心肺復(fù)蘇器、電動洗胃機(jī)、除顫起搏儀、快速血糖檢測儀、床旁快速生化檢測分析儀、心電圖機(jī)等

3、全套先進(jìn)的急診搶救設(shè)備，為保證綠色通道暢通，提高救治水平提供了必要的物質(zhì)基礎(chǔ)。2.醫(yī)護(hù)人員固定，人員結(jié)構(gòu)合理。急診科設(shè)有科主任1名，副主任2名，護(hù)士長1名，共有醫(yī)護(hù)人員61名?？剖椰F(xiàn)有醫(yī)師26人，其中主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師5名、主治醫(yī)師9名，38名護(hù)士。醫(yī)護(hù)人員90%以上為急診科固定的醫(yī)生、護(hù)士，只有極少數(shù)是其他科室輪轉(zhuǎn)到急診科人員。醫(yī)院的護(hù)理部、后勤服務(wù)中心還可以根據(jù)急診科的需要，調(diào)派人員為病人服務(wù)。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視急診工作，每年為急診科選拔優(yōu)秀研究生進(jìn)行人才培養(yǎng)，出臺相關(guān)政策，規(guī)定晉升時急診優(yōu)先，在勞動報酬上也向急診政策傾斜。短短幾年內(nèi)，使急診隊伍日益壯大，人員思想穩(wěn)定，技術(shù)水平快速提高。

4、急診科擁有一支穩(wěn)定的、技術(shù)過硬的急診隊伍，改變了以前各科室醫(yī)生短期輪轉(zhuǎn)急診的模式，利于急診科的人員管理和科室業(yè)務(wù)水平的整體提高，為提高急診急救水平奠定了堅實的基礎(chǔ)，保證綠色通道暢通。 3、醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 為保證急診急救的醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)我院實際情況，采取了一系列措施。應(yīng)用PDSI循環(huán)管理原理和我院及急診科制定的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計劃對急診科急危重癥救治醫(yī)療質(zhì)量和安全管理全面進(jìn)行追蹤考評，確保醫(yī)療質(zhì)量管理的成效，促進(jìn)各個科室之間工作的緊密配合，醫(yī)療工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，全面提高我院急診科急危重癥救治醫(yī)療質(zhì)量水平、確保醫(yī)療安全。3.1醫(yī)院制定完善了一系列規(guī)章制度。醫(yī)院新制定了湖南省人民醫(yī)院急危重

5、癥患者救治管理辦法、湖南省人民醫(yī)院急診科急危重癥救治考核實施辦法和湖南省人民醫(yī)院急診科急危重癥救治評價考核標(biāo)準(zhǔn)以規(guī)范我院急診科急危重癥救治，主要內(nèi)容包括：各種危重病搶救制度、交接班制度、病歷討論制度、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)制度、醫(yī)療安全管理制度等。并且將搶救流程上墻，便于實際操作。3.2 急診各種儀器設(shè)備及搶救藥品專人負(fù)責(zé)。班班清點檢查、定期消毒保養(yǎng)，及時維修，建立設(shè)備檢修檔案，保證各種儀器隨時能用。各種搶救藥品、基數(shù)藥定位置、定數(shù)量，新補(bǔ)充藥品按有效期順序擺放，班班清點，簽字交接，為各種搶救提供保障。3.3 急診科采用每2周組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。參加各種學(xué)習(xí)班，邀請知名專家講課、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育

6、培訓(xùn)等多種形式對全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。為了提高心肺復(fù)蘇水平，醫(yī)院購置了心肺復(fù)蘇電腦模擬人，可模擬多種復(fù)蘇及心律失常病人，考核用藥及操作是否正確。醫(yī)院每年組織一次CPR和氣管插管技術(shù)考核，每人均要現(xiàn)場實際操作、現(xiàn)場打分，成績與獎金掛鉤。科室將危重病人搶救時的醫(yī)護(hù)配合作為日?？己藘?nèi)容，不定期進(jìn)行考核。同時醫(yī)院由主管院長負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)部策劃，每年舉行一次以急診科為首的、全院多科室合作的危重、群傷病人搶救演習(xí)，為危重病人綠色通道的暢通提供保障。3.4 醫(yī)院由院長、業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及相關(guān)院部職能科室組成行政查房組，每23周進(jìn)行院長查房，疏通各個環(huán)節(jié)，保證綠色通道暢通。急診觀察病房與其他普通病房同樣

7、管理，急診科主任每周一次業(yè)務(wù)查房，急診二線每周45次查房，負(fù)責(zé)急診ICU、急診觀察病房病人的診療質(zhì)量把關(guān)，及時進(jìn)行危重病歷、疑難病歷討論，如有必要，及時向醫(yī)務(wù)部申請全院會診，為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。另外，急診坐診醫(yī)師必須是工作3年以上的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，急診搶救和分診護(hù)士必須有5年以上工作經(jīng)驗。3.5 召開專題會議，對不足的地方進(jìn)行原因分析（魚骨圖） 醫(yī)院定期對急診科急危重癥救治醫(yī)療質(zhì)量和安全管理方面召開專題會議，追根溯源，尋找問題的根源，采用魚骨圖分析問題的原因。有搶救車未保持清潔整齊，物品合用后未及時記錄的情況搶救設(shè)備物品藥品管理有物品放置不合理和用物不齊全的現(xiàn)象少數(shù)情況中沒有搶救設(shè)備操保養(yǎng)記錄5急診

8、檢診分診人員兼做其他事務(wù)分區(qū)救治場地未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求各科室之間協(xié)作體制不完善急救“綠色通道”制度、流程等不健全重點病種的相關(guān)科室不熟悉重點病種急診搶救流程和職責(zé)的情況較多急診綠色通道及重點病種的急診服務(wù)4會診原因排查不全面會診管理6相關(guān)解釋說明工作不到位會診前病歷不完整、未做相關(guān)檢查、急診處理不充分會診醫(yī)師資質(zhì)不夠病情需要，但會診醫(yī)師未及時請示上級醫(yī)師會診醫(yī)師不能按規(guī)定時間到場急診科急危重癥救治醫(yī)療質(zhì)量與安全管理問題院際轉(zhuǎn)接服務(wù)制度不完善有醫(yī)護(hù)人員急診搶救配合不佳的現(xiàn)象有急救措施不及時未到位的現(xiàn)象個別操作前沒有準(zhǔn)確核對醫(yī)囑和嚴(yán)格執(zhí)行三查七對部分急診醫(yī)護(hù)人員急救技能待提高急救相關(guān)科室的人員對相關(guān)制

9、度、流程未掌握相關(guān)培訓(xùn)考核機(jī)制不完善急救質(zhì)量3少數(shù)情況中急救車到后迎接不夠迅速人員管理醫(yī)護(hù)人員對搶救設(shè)備、流程等不夠熟練正確的情況管理制度21制度不全面針對性不強(qiáng)操作性不強(qiáng)3.6醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)措施。3.6.1在管理制度方面，全面梳理急危重癥急診救治的管理制度。建立針對性、操作性強(qiáng)，能有效地規(guī)范急危重癥急診救治全程醫(yī)療行為，在人員、設(shè)備、藥品和物品等方面為保障急危重癥急診救治制定切實的標(biāo)準(zhǔn)。3.6.2在人員管理，建立急診醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核機(jī)制，定期技能再培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員。進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)急診醫(yī)師、急診護(hù)士急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救

10、技能，具備獨(dú)立搶救工作能力。不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個別強(qiáng)化教育。3.6.3.急救質(zhì)量 1）強(qiáng)調(diào)急診科檢診、分診的重要性，保證的急危重癥急診救治的接診工作，要求搶救室護(hù)士聽到急救車鈴聲后，立即推車到門口迎接病人并護(hù)送至搶救室配合搶救，認(rèn)真耐心接待患者，主動熱情。不得以任何理由拒絕或推諉患者，對危重急診患者按照“先搶救、后付費(fèi)”的原則救治確保及時有效。2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員正確使用各種搶救及監(jiān)護(hù)設(shè)備（如心電圖機(jī)、洗胃機(jī)、除顫儀、呼吸機(jī)等）的訓(xùn)練，不斷學(xué)習(xí)掌握各種搶救流程、常用急救技術(shù)（心肺復(fù)蘇、心電圖描記、呼吸機(jī)的

11、使用、洗胃術(shù)、電除顫術(shù)、心電監(jiān)護(hù)、各種急危重癥搶救）和藥品使用方法，注意事項。保證急救措施及時、到位，醫(yī)護(hù)人員急診搶救配合及時，高效。3）執(zhí)行醫(yī)囑準(zhǔn)確無誤，各項操作前準(zhǔn)確核對醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救過程中要密切觀察病情及生命體征變化。并做好各種記錄。危重、昏迷、煩躁病人有床擋、約束帶等保護(hù)措施，腕帶標(biāo)識正確，采取兩種方法以上識別查對患者。4）檢查和轉(zhuǎn)科需由醫(yī)護(hù)人員陪同，做好病情觀察、并做好記錄，搶救過程中注意保護(hù)個人隱私。需住院病人做好轉(zhuǎn)科交接手續(xù)，填寫患者身份確認(rèn)表。5）建立與120急救中心以及協(xié)作的下級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)，使流程更合理。3.6

12、.4.急診綠色通道及重點病種的急診服務(wù) 1）以搶救生命為原則，一律實行優(yōu)先搶救、優(yōu)先檢查和優(yōu)先住院，與醫(yī)療相關(guān)的手續(xù)后補(bǔ)辦的原則，先救治，后交費(fèi)。實施急診患者合理分區(qū)救治。及時救治急危重癥患者，合理分流其他患者。2）全面梳理急診緊急救治“綠色通道”管理制度，根據(jù)我院實際情況建立操作性強(qiáng)的服務(wù)流程與規(guī)范，認(rèn)真落實，強(qiáng)化各科室之間緊密協(xié)作體制，職責(zé)分明，時限具體，保障緊急救治病人。同時，按照新的“三甲”評審要求建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務(wù)流程和有重點病種患者緊急會診和優(yōu)先入院搶救的相關(guān)規(guī)定。3）組織重點病種相關(guān)職能部門、臨床醫(yī)

13、技科室的管理和醫(yī)務(wù)人員討論、學(xué)習(xí)重點病種急診搶救有關(guān)內(nèi)容。熟悉本科室急診搶救流程和職責(zé)。3.6.5.搶救設(shè)備物品藥品管理 1）急診科搬遷新址能使搶救室、處置室布局更合理。2）整理和完善搶救設(shè)備物品藥品管理制度，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和落實執(zhí)行，保持器械、物品和藥品數(shù)量清楚，性能完好，擺放規(guī)范，清潔、整齊，方便使用。專人管理。每班認(rèn)真交接，用后及時記錄。3）整理和完善主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄、各種搶救儀器上附有操作流程、注意事項等，有專人管理設(shè)備并保證保養(yǎng)記錄完整，每日交接班。醫(yī)護(hù)人員熟練掌握，正確使用。4）急救藥品齊全，無過期，急救包消毒無過期、破損，定點放置，每日交接班，完好率100%。3.6.6.

14、 會診管理1）會診前依據(jù)病史、輔助檢查認(rèn)真排查能初步確定病人需要會診，如合并其它?？魄闆r，需要綜合治療或病人病因難以明確，如發(fā)熱、昏迷、腹痛等以及危重病人搶救需多學(xué)科醫(yī)師共同參與。2）強(qiáng)調(diào)首診醫(yī)師會診前必須應(yīng)有的準(zhǔn)備工作，書寫病歷，準(zhǔn)確記錄生命體，做必要的急診化驗、影像檢查，為診斷提供參考依據(jù)，視病情做必要的緊急處置：外傷止血包扎，骨折簡單固定，建立輸血輸液通路，心肺復(fù)蘇等。并向病人或家屬做好解釋說明工作，取得理解與配合。3）醫(yī)務(wù)部督促相關(guān)科室保證被請會診醫(yī)師的資質(zhì)，保證在5-10分鐘內(nèi)到。要求會診醫(yī)師綜合首診醫(yī)師的病情介紹、病人或家屬的陳述、?？撇轶w、各種檢查結(jié)果，做出初步診斷，給予正確處置

15、，如有不能確定診斷，會診后經(jīng)過用藥及處置，患者病情未見好轉(zhuǎn)。應(yīng)及時請上級醫(yī)師到場解決問題。4.成效4.1 綠色通道的運(yùn)行 4.1.1 院外急救。按“急診院前搶救制度”進(jìn)行必要的處理，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)回醫(yī)院，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中告知醫(yī)院要求會診的醫(yī)生、儀器設(shè)備、藥物的準(zhǔn)備。4.1.2 院內(nèi)搶救。救護(hù)車一到，分診護(hù)士和導(dǎo)醫(yī)/護(hù)工立即將平車推到救護(hù)車旁，協(xié)助家屬將病人抬上平車，同時護(hù)士了解簡單的病史及癥狀，根據(jù)病情，決定病人是否進(jìn)搶救室搶救。確定需搶救者，立即推入搶救室。救護(hù)車?？奎c就在搶救室門口，能保證病人第一時間進(jìn)入搶救室。搶救室護(hù)士立即給病人測量生命體征、吸氧、監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道等，同時急診值班醫(yī)生立即對病人

16、進(jìn)行問診和全面查體，做出初步診斷，根據(jù)病情決定是否開放綠色通道。病人需做輔助檢查，如病情允許搬動，則由導(dǎo)醫(yī)和值班醫(yī)生全程陪同；如病情不允許搬動，則在搶救室行床邊檢查；B超、拍X線片、化驗取血等。各輔助科室醫(yī)生接到搶救室床邊檢查電話邀請，在5 分鐘內(nèi)到達(dá)搶救室。各項掛號、檢查、治療、用藥等手續(xù)簡化，先檢查，先用藥，后補(bǔ)交費(fèi)、取藥等手續(xù)，如無家屬，則導(dǎo)醫(yī)或護(hù)士代辦。進(jìn)入綠色通道的病人，出示有效證件（或病情危重?zé)o證件），急診二線醫(yī)生負(fù)責(zé)登記其病情及所欠費(fèi)用，并在各項檢查及治療單上蓋章簽字，相關(guān)輔助科室憑檢查單上的綠色通道印章優(yōu)先檢查。如病人需住院治療，急診二線醫(yī)生同樣在住院通知單上蓋章簽字，住院處見

17、到綠色通道印章，以最快的速度辦好住院手續(xù)，值班醫(yī)生事先電話聯(lián)系好相關(guān)科室床位，值班醫(yī)生和導(dǎo)醫(yī)共同陪送病人到病房，并做好交接手續(xù)。如病情涉及多個科室或需緊急手術(shù)治療，急診值班醫(yī)生在搶救室電話請相關(guān)科室會診，會診醫(yī)師在10 分鐘內(nèi)到達(dá)，共同研究病情及治療方案后，需緊急手術(shù)的，在搶救室完成所有術(shù)前準(zhǔn)備，如放置胃管、尿管，備血，術(shù)前談話簽字等，病人由醫(yī)生陪同直接推送手術(shù)室。4.2 .1效果評價。依據(jù)湖南省人民醫(yī)院急診科急危重癥救治評價考核標(biāo)準(zhǔn)，從六個方面對急診科急危重癥救治醫(yī)療質(zhì)量和安全管理全面進(jìn)行追蹤考評，逐一評價計分，具體評分如附表，前后對比效果分析如附圖。附表評價內(nèi)容2012年3月2012年9月

18、2013年3月1、管理制度7分9分9.5分2、人員管理14.5分16分17分3、急救質(zhì)量 13.5分15分16分4、急診綠色通道及重點病種的急診服務(wù)13分14.5分17分5、搶救設(shè)備物品藥品管理8.5分8分8分6、會診管理14分15分16分總分70.5 77.5 83.5 附圖結(jié)果顯示通過對急診科急危重癥救治的持續(xù)PDSI管理，急危重癥救治醫(yī)療和安全質(zhì)量整體持續(xù)提高。急診綠色通道的建立和不斷完善，極大地提高了我院危重病人的搶救成功率，為爭分奪秒搶救病人贏得了時間，尤其是突發(fā)事故、突發(fā)疾病、群體傷的救治，突出了“急”的特點，達(dá)到了“救”的目的。我院自建立綠色通道以來，從未發(fā)生因無經(jīng)費(fèi)而延誤治療的

19、情況，造福于一方百姓，也為醫(yī)院贏得了聲譽(yù)。 4.2 .2 通過對2010-2012年六個急診重點病種質(zhì)量與安全指標(biāo)分析顯示:3年的相關(guān)工作質(zhì)量與數(shù)量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)說明醫(yī)院實施急診搶救工作質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和重點病種管理制度，加強(qiáng)急診科與相關(guān)科室的協(xié)調(diào)配合，形成急救工作的合力，重點病種搶救能力與水平不斷提高，急危重癥及重點病種的急診搶救搶救成功率逐年提高，取得較好的社會效益。 具體以2010-2012年3個年度急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、慢阻肺等重點病種的住院例數(shù)、死亡例數(shù)2個質(zhì)量與安全指標(biāo)作為依據(jù)，進(jìn)行對比分析，繪制趨勢圖，并作出總結(jié)，從2010-2012年這三年住院

20、總例數(shù)來看，6種住院重點疾病有一部分維持相對穩(wěn)定，如創(chuàng)傷性顱腦損傷，大部分疾病呈現(xiàn)出明顯上升的趨勢，如急性心梗、腦出血和腦梗、慢阻肺增長幅度為10%-30%；有幾種疾病增長幅度達(dá)到70%以上，如充血性心衰（2011年增長率171.03%，2012年增長率72.38%）這些主要涉及慢性病及其并發(fā)癥或者需要多療程治療的疾病，這表明我院在這些疾病的診療水平已經(jīng)達(dá)到高水準(zhǔn)，能夠確保質(zhì)量和安全，已經(jīng)得到老百姓普遍信任和認(rèn)可。而余多部位損傷呈現(xiàn)下降趨勢，下降幅度約為10%-30%，分析這些數(shù)據(jù)表明通過多年衛(wèi)生健康教育，人民群眾保健意識有所加強(qiáng)，相關(guān)發(fā)病率有所下降。從2010-2012年這三年死亡例數(shù)來看，有一部分疾病維持相對穩(wěn)定并呈現(xiàn)下降趨勢，如腦出血和腦梗（2010年死亡率4.45%、2011年死亡率2.65%、2012年死亡率3.30%）、創(chuàng)傷性顱腦損傷（2010年死亡率6.40%、2011年死亡率2.90%、2012年死亡率3.97%）、這些疾病病情危重緊急，死亡率在住院疾病中相對較高，數(shù)據(jù)穩(wěn)定表明我院對此疾病的診療技術(shù)成熟。有幾種疾病呈現(xiàn)出明顯下降趨勢，如急性心梗（2010年死亡率7.38%、2011年死亡率5.97%、2012年死亡率3.18%）、充血性心衰（2010年死亡率6.01%、2011年死亡率5.8