血液透析病歷書寫

1、血液透析病歷書寫 血液凈化病歷書寫 血液透析病歷書寫書寫病歷重要性書寫病歷重要性o 是病情觀察的真實記錄；是病情觀察的真實記錄；o 真實反映患者病情，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)真實反映患者病情，是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、管理水平的體現(xiàn)；水平、管理水平的體現(xiàn)；o 通過護(hù)理記錄判斷護(hù)士觀察病情、治療、護(hù)通過護(hù)理記錄判斷護(hù)士觀察病情、治療、護(hù)理工作中職業(yè)行為；理工作中職業(yè)行為；o 涉及醫(yī)療糾紛時，是幫助判定法律責(zé)任的重涉及醫(yī)療糾紛時，是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；要依據(jù)；o 在醫(yī)療保險中，是相關(guān)醫(yī)療付費的依據(jù)。在醫(yī)療保險中，是相關(guān)醫(yī)療付費的依據(jù)。血液透析病歷書寫病歷書寫的原則病歷書寫的原則o 客觀客觀 尊

2、重事實尊重事實o 真實真實 實事求是實事求是o 準(zhǔn)確準(zhǔn)確 準(zhǔn)確無誤準(zhǔn)確無誤o 及時及時 及時到位及時到位o 完整完整 完整無缺完整無缺血液透析病歷書寫病歷書寫要求病歷書寫要求o 病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實習(xí)人員、試病歷應(yīng)由具備資質(zhì)人員書寫并簽名。實習(xí)人員、試用期人員、進(jìn)修人員應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理用期人員、進(jìn)修人員應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改并簽名人員審閱、修改并簽名o 按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項目或按照規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順序顛倒順序o 使用中文和醫(yī)學(xué)用語，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫使用中文和醫(yī)學(xué)用語，數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫o 表

3、格書寫文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、簡明扼表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、簡明扼要、語句通順、標(biāo)點正確、不可涂改要、語句通順、標(biāo)點正確、不可涂改o 要求使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆要求使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆o 項目填寫齊全，在規(guī)定的時間內(nèi)完成項目填寫齊全，在規(guī)定的時間內(nèi)完成血液透析病歷書寫病歷保管病歷保管o 具有法律依據(jù)文件，嚴(yán)格妥善保管，不得隨具有法律依據(jù)文件，嚴(yán)格妥善保管，不得隨意處理。意處理。o 避免潮濕處存放，防止文件毀壞。避免潮濕處存放，防止文件毀壞。o 文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉(zhuǎn)抄。抄。o 不得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。不

4、得外借復(fù)印，尤其出現(xiàn)醫(yī)療糾紛病歷。血液透析病歷書寫血液透析病歷內(nèi)容血液透析病歷內(nèi)容o 病歷首頁o 透析病歷o 病程記錄o 透析記錄單o 化驗記錄o 用藥記錄o 知情同意書血液透析病歷書寫血液透析病歷內(nèi)容血液透析病歷內(nèi)容o 一般資料一般資料o 主述主述o 現(xiàn)病史現(xiàn)病史o 既往史既往史o 查體查體o 診斷及醫(yī)師簽名診斷及醫(yī)師簽名血液透析病歷書寫血液透析病程血液透析病程o 每月一次o 記錄病情變化o 透析處方調(diào)整o 透析充分性評估o 特殊化驗、檢查結(jié)果分析o 主要用藥情況血液透析病歷書寫血液透析記錄單內(nèi)容血液透析記錄單內(nèi)容血液透析治療記錄單血液透析治療記錄單o一般資料一般資料o主要診斷主要診斷o血液

5、凈化類型：時間、治療模式血液凈化類型：時間、治療模式o血管通路：臨時、長期血管通路：臨時、長期o透析機(jī)型、透析器選擇透析機(jī)型、透析器選擇o醫(yī)囑醫(yī)囑o抗凝劑抗凝劑o參數(shù)設(shè)定參數(shù)設(shè)定o治療、護(hù)理記錄治療、護(hù)理記錄o透析小結(jié)透析小結(jié) 血液透析病歷書寫血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容血液凈化醫(yī)生記錄內(nèi)容 病人一般資料病人一般資料 透析模式透析模式 、時間、脫水量、時間、脫水量 抗凝劑抗凝劑 透前血壓、脈搏透前血壓、脈搏 藥物醫(yī)囑藥物醫(yī)囑 血液透析病歷書寫血液透析護(hù)理記錄內(nèi)容血液透析護(hù)理記錄內(nèi)容肝素余量肝素余量透析液溫度透析液溫度電導(dǎo)度電導(dǎo)度生命體征生命體征臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)處理處理簽名簽名時間時間血流量血流量動脈壓

6、動脈壓靜脈壓靜脈壓跨膜壓跨膜壓超濾率超濾率已脫水量已脫水量內(nèi)瘺穿刺內(nèi)瘺穿刺沖洗管路沖洗管路下機(jī)拔針下機(jī)拔針透析小結(jié)透析小結(jié)血液透析病歷書寫血液透析文書內(nèi)容血液透析文書內(nèi)容床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單o 一般資料一般資料o 主要診斷主要診斷o 血液凈化類型：時間、治療模式血液凈化類型：時間、治療模式o 血管通路：臨時、長期血管通路：臨時、長期o 濾器選擇濾器選擇o 置換液配方置換液配方o 抗凝劑抗凝劑o 參數(shù)設(shè)定參數(shù)設(shè)定o 補充說明補充說明血液透析病歷書寫血液透析文書內(nèi)容血液透析文書內(nèi)容床旁血濾護(hù)理治療記錄床旁血濾護(hù)理治療記錄o 時間時間o 生命體征生命體征o 治療參數(shù)（血流量、透析液、置換液量、單位超濾治療參數(shù)（血流量、透析液、置換液量、單位超濾量）量）o 壓力監(jiān)測壓力監(jiān)測o 出入量出入量o 臨床