硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛不足的原因和對策

1、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛不足的原因和對策 澳門鏡湖醫(yī)院麻醉科 孫傳江 摘要內容：硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是應用歷史最長的一種椎管內阻滯鎮(zhèn)痛方 法，其優(yōu)點是產婦的生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛時間靈活，可隨產程長短及 時調整。必要時可延續(xù)到剖宮產麻醉。 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的缺點是顯效 較慢、用藥量大，有一定比例的鎮(zhèn)痛失敗率。有文獻報道，跟手術硬 膜外麻醉的失敗率 2 - 4% 相比，產科硬膜外鎮(zhèn)痛的失敗率為 3.5-13.5%, 甚至更高 24-32% 。本文詳細分析了造成鎮(zhèn)痛不足的原因， 包括可能并存的產科因素， 給 出了相應對策。從 1847 年英國婦產科醫(yī)生 Simpson 第一次將氯仿成功用于減輕分娩疼痛后，一個多世

2、紀以來人們不斷地進行分娩鎮(zhèn)痛的研究和探索，各種藥物和方法屢有報道，但各有利弊。時至今日，尚無一種既能使分娩 完全無痛又不影響母嬰安全的方法。目前公認硬膜外 和腰硬聯(lián)合的鎮(zhèn)痛效果最好，且副作用最小，二者中 以前者的應用較為普遍。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是應用歷史最長的一種椎管內阻滯 鎮(zhèn)痛方法，其優(yōu)點是產婦的生命體征平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛時間 靈活，可隨產程長短及時調整。必要時可延續(xù)到剖宮 產麻醉。但產科硬膜外鎮(zhèn)痛畢竟有別于手術時的硬膜 外麻醉，既要達到有效的感覺神經阻滯、最小程度的 運動神經阻滯，又要對產程和母嬰的影響最少。既往硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的研究重點多關注于給藥方式 比較硬膜外持續(xù)輸注法和間斷注藥法的優(yōu)缺點，不 同

3、濃度局麻藥對產程或生產方式的影響，以及硬膜外 腔復合使用其它藥物（阿片類藥物、可樂定、新斯的 明等）的可能。這些研究顯著提高了產婦的安全（避 免了大量局麻藥誤入血管或蛛網膜下腔）；因使用低濃 度局麻藥，減輕了產婦下肢的麻木感甚至可以自由行 走，提高了舒適度、降低了運動阻滯，盡可能地減少 對產程的干擾 （1）。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的缺點是顯效較慢、用藥量大，有 一定比例的鎮(zhèn)痛失敗率。有文獻報道，跟手術硬膜外 麻醉的失敗率 2 - 4%相比，產科硬膜外鎮(zhèn)痛的失敗率 為 3.5-13.5%, 甚至更高 24-32% （2 ）。鎮(zhèn)痛有效的標志：首次劑量后 30 分鐘子宮收縮時 視覺模擬鎮(zhèn)痛評分小于 10mm

4、 （ 3）；第一產程中鎮(zhèn)痛失敗的定義： 30 分鐘內需要連續(xù)兩 次追加相同劑量的局麻藥；如 0.125% 布比卡因 12-18ml 或 0.2% 羅哌卡因 10ml 。第二產程中鎮(zhèn)痛失敗的定義：向下屏氣用力時VAS > 30 mm 。Ghislaine Le （3）等人研究了 456 名初產婦硬膜外 鎮(zhèn)痛失敗的危險因素。鎮(zhèn)痛方式 0.125% 單純布比卡 因 10-14ml/h 持續(xù)輸注。經過多變量分析，發(fā)現(xiàn)下列 因素和硬膜外鎮(zhèn)痛不全有關： 硬膜外鎮(zhèn)痛時間超過 6h, 整個產程鎮(zhèn)痛時間 < 1h, 放置硬外導管時出現(xiàn)神經根 性痛，首次劑量的鎮(zhèn)痛效果不佳，胎位異常時（枕后 位或臀位）

5、。作者發(fā)現(xiàn)第一產程硬外鎮(zhèn)痛失敗率為 5% ， 第二產程為 20% 。產程中的疼痛受到多因素影響，和產婦有關的因素 有年齡 < 18 歲或年齡 > 35 歲、初產婦。1. 和胎兒有關的因素：巨大兒、胎位異常。有研究表明胎位異常時，產婦疼痛較為劇烈，產程 較長且容易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的情況。產程較長時，產婦 體力耗竭對疼痛的耐受性更差，導致子宮的不協(xié)調收 縮。 Susan Ponkey （ 4）研究了持續(xù)性枕后位對分娩 方式產程和新生兒的影響。 3315 名初產婦中持續(xù)性枕 后位的比例為 7.2%，枕橫位的發(fā)生率為 2.7% 。枕后 位的初產婦自然分娩率僅為 26%-29% ，經產婦為 55

6、-57% 。持續(xù)性枕后位時產婦的硬膜外鎮(zhèn)痛比例較高 86.1% ，枕前位為 73.1% 。持續(xù)性枕后位對產程、分 娩方式的影響： 第一產程、 第二產程延長； 產程中需 要使用催產素加強宮縮；第二產程助產率增加；剖腹 產率增加。目前對硬膜外鎮(zhèn)痛和持續(xù)性枕后位的關系有兩種看 法：一種是硬膜外鎮(zhèn)痛導致了持續(xù)性枕后位；另一種 是產婦因為持續(xù)性枕后位，疼痛出現(xiàn)的早，持續(xù)時間 長，疼痛程度重，因此要求鎮(zhèn)痛。盡管有研究表明硬膜外鎮(zhèn)痛和產程中胎位異常有 關，但無法得出二者有因果關系的結論。2. 子宮肌肉酸中毒時， 產婦疼痛劇烈， 同時難產的 機率大大增加。因難產而行剖腹產的產婦子宮血管的血液氧分壓下降而同時

7、PH 值降低到 7.35, 而行擇期剖腹產的產婦PH 值為 7.48 （5）。離體試驗證實， PH 值從 7.5 降到7.3 時，子宮的收縮力下降、收縮頻率減少。當產程 中催產素使用不當時，因子宮收縮頻繁而導致子宮血 供減少，氧分壓下降、乳酸堆積，最后引起子宮收縮 不協(xié)調甚至難產。3. 與產程的不同階段有關。宮頸口擴張 78cm 時，胎先露部分開始下降，由 于內臟痛和軀體痛同時存在，此時的疼痛評分較前升 高，且產婦的 PCA 用藥量最大。Moeen K（6）等人前瞻性研究了隨著產程進展，第一產程中局麻藥最小有效濃度的變化。根據(jù)進行硬膜外鎮(zhèn)痛時是否需要催產素分組， 57 名產 婦共分 4 組；自

8、然陰道分娩組 （不需要催產素）、自然 陰道分娩組（需要催產素）、剖腹產組（不需要催產素）、 剖腹產組（需要催產素）。本研究中產婦入選時均未進入活躍期，產程早期臨床診斷為正常產程的產婦，最 終剖腹產；其局麻藥用量較大。首次劑量后 30 分鐘如果鎮(zhèn)痛不足可追加補救劑量0.25% bupi6 12 ml，15 分鐘后若 vaps 未小于10mm ，視為鎮(zhèn)痛失敗予以剔除。結果顯示：最終剖腹產的產婦在產程初期其 MLAC 較高，接受鎮(zhèn)痛時已經用催產素的產婦 MLAC 也較高。開始鎮(zhèn)痛時就需要催產素的產婦可能存在子宮收縮 乏力的情況，產程受阻時，疼痛加重。劇烈疼痛可能 是難產的標志之一。wuitchik

9、報道了在潛伏期就經歷了嚴重疼痛的產 婦，產程較長同時多剖腹產。文獻報道布比卡因 MLAC 從 0.065 - 0.069 、0.083、0.104% 。 MLAC的不同數(shù)據(jù)和研究對象不同，以及在產程的不同時期開始鎮(zhèn)痛有關。據(jù)報道，隨著產程的不斷進展， MLAC 從 0.048 升 高到 0.14% 。hess 報道了如果硬膜外導管位置好，產婦仍需要 3 次以上的追加劑量時，剖腹產或器械助產的機會大大 增加。本研究表明難產時產婦疼痛劇烈，對局麻藥的需求 增加。可能存在胎兒較大，骨盆結構異常，胎位異常 等情況。難產時可能存在子宮收縮不協(xié)調，或無效收 縮（宮頸口未擴張）。對策：1） 正確評估是否為正

10、常產程，熟悉不同產程中疼痛的變化特點。如果為正常產程，宮頸口擴張78cm 時，出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足，可及時調整 PCA 的設置，增加單次負荷量或縮短鎖定時間如果屬于正常產程，評估首次劑量的鎮(zhèn)痛效能。給 予硬膜外試驗劑量 (1.5% 利多卡因 3ml) 后，如果首 次劑量的鎮(zhèn)痛效果欠佳，即使以某一恒定速率持續(xù)輸 注增加局麻藥量，仍無法改善鎮(zhèn)痛效果，是導致硬膜 外鎮(zhèn)痛失敗的原因之一。在臨床實踐中可通過下列方 法獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果：a) 調整硬膜外導管的深度。Bromage認為腰部硬膜外置管3 - 4cm時，可將置入血管、單側阻滯、脫管的危險降到最低。Robert 等人 (7)對 800 名產婦進行了隨機分

11、組， 分別置 管 2、4、6、8cm ，評估置入血管、單側阻滯、脫管 的發(fā)生率。研究結果表明：置管 2cm 時，可降低置入 血管、單側阻滯的危險，但容易發(fā)生脫管。置管 6cm 時，可降低置入血管、脫管的危險，但 13.5% 發(fā)生 單側阻滯 ,19.5% 需要調整導管位置， 6% 需要重新置 管。作者認為硬膜外置管的理想深度無法作出定論，他建 議：如果是經產婦既往無不良產史， 預計產程較快時， 可置管 2cm 。如果產程延長（更容易發(fā)生脫管）或中 轉剖腹產的危險較高時，可置管 6cm 。 置管后若發(fā)生誤入血管或單側阻滯，可拔出 1cm 后 再注入負荷劑量，20分鐘后評估疼痛評分，若VAS>

12、30 mm ，就需要重新置管。b）宮口擴張> 6cm時，采用腰硬聯(lián)合的鎮(zhèn)痛方法， 可減少單純硬膜外鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛不全。Abouleish 研究了產婦在平均宮口擴張 6.2 cm 時，蛛網膜下腔給予布比卡因 2.5mg + 10舒芬太尼 后，不到 5 分鐘 VAPS < 10mm, 鎮(zhèn)痛效果好使產婦 的滿意度大大提高，從而增強了自然順產的信心。2）如果疼痛加劇和產科的異常情況有關， 如存在持 續(xù)性枕后位、子宮肌肉酸中毒，再次確認硬膜外導管 位置良好后，麻醉醫(yī)生應及時告知產科醫(yī)生，協(xié)助產 科醫(yī)生作出正確判斷和處理。綜上所述，和手術硬膜外麻醉相比，硬膜外分娩鎮(zhèn) 痛過程中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足時

13、，在排除導管位置不良的前 提下，可適當考慮是否同時合并產科異常的情況，及 時處理這些異常情況，保證母嬰安全。作者 2004 年畢業(yè)于北京市結核病胸部腫瘤研究所 麻醉專業(yè)（碩士），2005 年赴澳門鏡湖醫(yī)院麻醉科工 作，主管分娩鎮(zhèn)痛工作，幫助鏡湖醫(yī)院于 2006 年 6 月正式開始規(guī)范化硬膜外分娩鎮(zhèn)痛工作。 參考文獻：1. Yaakov Beilin,Andrew Leibowitz. Controversiesof labor epidural analgesia. Anesth Analg1999;89:969-78.2. D ' AngeloR,Berkebile BL. Pros

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