壓瘡教學(xué)查房

1、 病史匯報(bào)病史匯報(bào)l1.姓名：王天生 性別：男 年齡：78歲 床號(hào)：28 住院號(hào)201107023l2.系“發(fā)現(xiàn)血壓升高10年，血糖升高5年，胸悶氣促2月加重1周”于2011年4月30日入院l3.既往史：高血壓病史10年，糖尿病病史5年，慢性支氣管炎史10余年，冠心病病史1年l4.體格檢查：t： 36 p ：65次/分 r：20次/分 bp：124/80mmhg 嗜睡，精神差，貧血貌，雙下肢凹陷性浮腫，右下肢明顯，（右股靜脈置管敷料干燥妥善固定，外露16，官腔無(wú)回血），左側(cè)臀部1*2壓瘡，右側(cè)臀部2*3壓瘡，骶尾部6*7壓瘡，左足外踝1*1壓瘡，右足外踝1*2壓瘡l5.其他輔助檢查：外院查肌酐

2、418umol/l,計(jì)算肌酐清除率已達(dá)ckd5期l初步診斷：肺部感染 慢性腎臟病ckd5期 心功能不全 慢性支氣管炎 l6.治療:維持性血液透析，糾正貧血，抗感染，化痰治療l7.護(hù)理:加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，氣墊床應(yīng)用，q2h翻身，減壓貼應(yīng)用l8.入院后輔助檢查：l5.1 糞便培養(yǎng)：真菌呈優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)l5.2 痰涂片：l5.4 血生化：總蛋白50.5g/l 白蛋白25.00g/l 葡糖糖3.58mmol/l 肌酐329.7umol/l 尿素氮14.85mmmol/ll5.4 血常規(guī)：紅細(xì)胞2.9*1012/l 血紅蛋白86.2g/ll5.5 糞便常規(guī)：隱血+l5.8 糞便常規(guī)：隱血+l 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)l1

3、、說(shuō)出壓瘡的概念。、說(shuō)出壓瘡的概念。l2、敘述壓瘡發(fā)生的原因。、敘述壓瘡發(fā)生的原因。l3、說(shuō)出壓瘡易發(fā)生的部位。、說(shuō)出壓瘡易發(fā)生的部位。l4、說(shuō)出壓瘡的評(píng)估。、說(shuō)出壓瘡的評(píng)估。l5、敘述壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。、敘述壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理。l6、預(yù)防壓瘡的誤區(qū)。、預(yù)防壓瘡的誤區(qū)。*壓瘡的概念是什么？壓瘡的概念是什么？* l壓瘡（壓瘡（pressure ulcer） 是局部組織是局部組織長(zhǎng)期長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺缺血、缺氧血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而致使皮膚失去正常功能，營(yíng)養(yǎng)不良而致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死而引起的組織破壞和壞死 。壓瘡壓瘡(新概念新

4、概念)是皮膚或潛在組織由于壓力，或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。概述概述皮膚護(hù)理是病人基礎(chǔ)護(hù)理中一個(gè)基本組成部分，壓瘡一直是我們臨床護(hù)理中一個(gè)較為棘手的問(wèn)題壓瘡的發(fā)生率壓瘡的發(fā)生率l一般住院病人3-14%l住院老年人病人發(fā)生率10-25%l昏迷.截癱病人發(fā)生率24-48%l脊髓損傷病人發(fā)生率25-85%l患病未入院在家中治療發(fā)生率50%（一）（一）壓瘡的壓瘡的原因原因 (cause)(cause) 1. 1.力學(xué)因素力學(xué)因素皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力為16-33mmhg（2.01-4.4kpa），最長(zhǎng)承受時(shí)間為），最長(zhǎng)承受時(shí)間為2h.垂

5、直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力損傷深層的皮膚造成皮膚缺血性損害損傷表皮 2 2、 局部皮膚刺激局部皮膚刺激 3 3、石膏繃帶和夾板使用不當(dāng)、石膏繃帶和夾板使用不當(dāng) 4 4、 全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫全身營(yíng)養(yǎng)不良或水腫（三）好發(fā)部位（三）好發(fā)部位（sites)sites) 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。突處。1 1、仰、仰 臥臥 位位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部3 3、俯、俯 臥臥 位位肩峰足趾膝部面頰和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）2 2、側(cè)、側(cè) 臥臥 位位耳部肩峰肋部髖部 內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外

6、側(cè) 4、坐位坐位 （二）壓瘡的評(píng)估（二）壓瘡的評(píng)估l患者的一般情況（患者的一般情況（營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等）急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等）l壓瘡的臨床分期壓瘡的臨床分期l壓瘡的危險(xiǎn)因素壓瘡的危險(xiǎn)因素（四）壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估（四）壓瘡危險(xiǎn)性的評(píng)估(assessment)(assessment)n老年人老年人n 瘦弱及肥胖者瘦弱及肥胖者n 癱瘓和意識(shí)不清者癱瘓和意識(shí)不清者n 營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者糖尿病患者n 水腫及發(fā)熱病人水腫及發(fā)熱病人n 疼痛疼痛n 因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者因醫(yī)療護(hù)理措施限制

7、不能活動(dòng)者braden braden 量表量表最高23分，最低6分；15181518分分，輕度危險(xiǎn)；13141314分，中度危險(xiǎn)；10121012分分，高度危險(xiǎn)；9 9分分以下以下，極度危險(xiǎn)參參數(shù)數(shù)身身體體狀狀況況精精神神狀狀況況活活動(dòng)動(dòng)能能力力靈靈活活性性失失禁禁情情況況結(jié)結(jié)果果好好一一般般不不好好極極差差思思維維敏敏捷捷無(wú)無(wú)動(dòng)動(dòng)于于衷衷不不合合邏邏輯輯反反應(yīng)應(yīng)遲遲鈍鈍可可走走動(dòng)動(dòng)在在別別人人幫幫助助下下可可走走動(dòng)動(dòng)坐坐輪輪椅椅臥臥床床行行動(dòng)動(dòng)自自如如輕輕微微受受限限非非常常受受限限不不能能活活動(dòng)動(dòng)無(wú)無(wú)失失禁禁偶偶爾爾失失禁禁一一般般情情況況下下尿尿失失禁禁大大小小便便失失禁禁分分?jǐn)?shù)數(shù)432

8、1432143214321432114分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)norton norton 量表量表waterlow 量表量表1、傷口評(píng)估、傷口評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)二維面積二維面積:長(zhǎng)長(zhǎng)寬寬l測(cè)量最長(zhǎng)和最寬處。順著身體縱測(cè)量最長(zhǎng)和最寬處。順著身體縱軸的方向?yàn)殚L(zhǎng)，相對(duì)的為寬度軸的方向?yàn)殚L(zhǎng)，相對(duì)的為寬度l使用測(cè)量尺使用測(cè)量尺三維面積三維面積:長(zhǎng)長(zhǎng)寬寬深深l傷口注膜傷口注膜l傷口注水傷口注水l工具：工具：探針、棉棒、換藥鉗探針、棉棒、換藥鉗/鑷鑷l結(jié)痂傷結(jié)痂傷口需先除去上面口需先除去上面結(jié)結(jié)痂痂, , 才可測(cè)得深度才可測(cè)得深度l拍照拍照頭頭腳腳1、傷口評(píng)估、傷

9、口評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)用無(wú)菌棉用無(wú)菌棉簽測(cè)簽測(cè)量深度量深度以順時(shí)針?lè)较蜉p柔地探測(cè)以順時(shí)針?lè)较蜉p柔地探測(cè)量度最深的水平面深度量度最深的水平面深度如：如：1212點(diǎn)方向有點(diǎn)方向有2-3cm2-3cm的潛行的潛行1、傷口評(píng)估、傷口評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)竇道竇道:是異常膿腫通道或膿腫是異常膿腫通道或膿腫腔導(dǎo)致的通道和盲端腔導(dǎo)致的通道和盲端.瘺管瘺管:兩個(gè)空腔器官之間或從兩個(gè)空腔器官之間或從一個(gè)空腔器官到皮膚之間的一個(gè)空腔器官到皮膚之間的通道稱瘺管通道稱瘺管,用順時(shí)針?lè)较虮碛庙槙r(shí)針?lè)较虮硎舅?/p>

10、在傷口位置示所在傷口位置.1、傷口評(píng)估、傷口評(píng)估-創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計(jì)舉例:六點(diǎn)至九點(diǎn)位置有1.5厘米的腔洞/潛行；四點(diǎn)有3厘米的竇道.2、傷口評(píng)估、傷口評(píng)估-傷口外觀傷口外觀l 肉芽組織肉芽組織( (granulation)granulation)： 健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟發(fā)亮健康肉芽組織牛肉紅樣柔軟發(fā)亮l 腐肉腐肉 ( (slough)slough)：松散、黃色，失去活力：松散、黃色，失去活力l 壞死：棕色或黑色，失去活力壞死：棕色或黑色，失去活力l 表皮增生：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色表皮增生：出現(xiàn)上皮細(xì)胞，呈粉紅色l 肉壓過(guò)長(zhǎng)肉壓過(guò)長(zhǎng):

11、 :肉牙過(guò)長(zhǎng)肉牙過(guò)長(zhǎng), ,高出皮膚水平高出皮膚水平, ,l 描述傷口外觀可用百分之幾表示描述傷口外觀可用百分之幾表示,25%50%75%,25%50%75%3、傷口評(píng)估、傷口評(píng)估-傷口感染感染傷口的臨床特征：感染傷口的臨床特征：l 異味異味l 滲出增多或膿性分泌物滲出增多或膿性分泌物l 缺失缺失/ /異常異常/ /無(wú)色的肉芽組織無(wú)色的肉芽組織l 傷口局部疼痛增加傷口局部疼痛增加l 傷口延期愈合傷口延期愈合l 傷口邊緣的改變傷口邊緣的改變l 傷口局部紅、腫、熱傷口局部紅、腫、熱l 可能伴有體溫、中性粒細(xì)胞的升高可能伴有體溫、中性粒細(xì)胞的升高l 可通過(guò)傷口細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)證實(shí)可通過(guò)傷口細(xì)菌培養(yǎng)來(lái)證實(shí) 壓

12、瘡的臨床分期壓瘡的臨床分期1.淤血紅潤(rùn)期（淤血紅潤(rùn)期（度壓瘡）度壓瘡）紅、腫、熱、紅、腫、熱、痛、麻痛、麻，有，有的無(wú)腫熱反應(yīng)。的無(wú)腫熱反應(yīng)。此期皮膚此期皮膚的完整性未被破壞，為的完整性未被破壞，為可可逆性改變逆性改變，及時(shí)去除病因，及時(shí)去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展?？勺柚箟函彽陌l(fā)展。2. 2. 炎性浸潤(rùn)期（炎性浸潤(rùn)期（度壓瘡）度壓瘡）損傷達(dá)到皮下脂肪層損傷達(dá)到皮下脂肪層，如果如果紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)紅腫部繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為得不到改善，受壓皮膚轉(zhuǎn)為紫紅紫紅，皮下產(chǎn)生皮下產(chǎn)生硬結(jié)硬結(jié)，皮膚皮膚因水腫變薄而出現(xiàn)因水腫變薄而出現(xiàn)水水泡泡，此，此時(shí)極易破潰，顯露出潮濕紅時(shí)極易破

13、潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的創(chuàng)面。潤(rùn)的創(chuàng)面。 3、潰瘍期、潰瘍期l淺度潰瘍期：淺度潰瘍期：表皮水泡破潰表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后有滲出液，感染后有膿液覆蓋膿液覆蓋潰瘍形成潰瘍形成壞死潰瘍期：壞死潰瘍期：l 重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染向周?chē)吧畈繑U(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥圍及深部擴(kuò)展，可達(dá)骨骼，甚至引起敗血癥。壓瘡的敷料選用壓瘡的敷料選用透明貼透明貼潰瘍貼潰瘍貼滲液吸收貼滲液吸收貼皮膚保護(hù)膜皮膚保護(hù)膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.減少摩擦，減輕局部壓力。減少摩擦，減輕局部壓力

14、。3.3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的吸收皮膚分泌物，保持皮膚的phph值。值。4.4.維持適宜溫度。維持適宜溫度。期壓瘡傷口護(hù)理期壓瘡傷口護(hù)理l 方案方案1 -在受影響部位及其周?chē)褂闷つw保護(hù)膜或其它液體敷料（賽膚潤(rùn)）, -每班或需要時(shí)再次使用使用l 方案方案2 -用生理鹽水清潔受影響部位的皮膚,待干燥 -將透明薄膜貼上,范圍大出受影響皮膚范圍2cm -必要時(shí)更換(敷料脫落傷口破潰或水腫)l 方案方案3 -用生理鹽水清潔,待干燥 -用薄型水膠體敷料覆蓋 -5天左右更換或粘貼不牢時(shí)更換ii期壓瘡傷口護(hù)理期壓瘡傷口護(hù)理: :l 小水皰小水皰(直徑小于直徑小于5mm)l 方案1 -用生理鹽水清潔,待

15、干燥 -用透明薄膜敷料貼上,-5天更換一次,或粘貼不牢時(shí)更換l 方案2 - 用生理鹽水清潔,待干燥 -用水膠體敷料覆蓋于傷口上, -5天更換一次,或粘貼不牢時(shí)更換ii期壓瘡傷口護(hù)理期壓瘡傷口護(hù)理: :大水庖大水庖(直徑小于直徑小于5mm) -消毒,在水皰邊緣用注射器抽出庖內(nèi)液體, -用無(wú)菌紗布或棉簽壓干液體 -粘貼透明膜真皮層受損，滲液多的真皮層受損，滲液多的ii期壓瘡期壓瘡-可使用厚的水膠體敷料或滲液吸收貼l有壞死組織有壞死組織/ /腐肉、硬痂腐肉、硬痂徹底清創(chuàng)徹底清創(chuàng),去去除壞死組織除壞死組織,減少感染減少感染傷口清創(chuàng)是基本的處理原則傷口清創(chuàng)是基本的處理原則l壞死組織存在：壞死組織存在：1

16、.影響傷口評(píng)估影響傷口評(píng)估2.影響肉芽的生長(zhǎng)影響肉芽的生長(zhǎng)3.影響傷口收縮影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)促進(jìn)細(xì)菌的生長(zhǎng)6.產(chǎn)生臭味產(chǎn)生臭味潰瘍期壓瘡潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理傷口護(hù)理潰瘍期壓瘡潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理傷口護(hù)理l焦痂：黑色或黃色痂皮覆蓋傷口表面，需進(jìn)行清創(chuàng)（可外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)）焦痂：黑色或黃色痂皮覆蓋傷口表面，需進(jìn)行清創(chuàng)（可外科清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)）l方案1：l用生理鹽水清潔傷口,干燥l用薄膜敷料蓋于傷口,24-48小時(shí),可使痂皮軟化,l每次換藥,用剪刀剪除壞死組織,l方案2：l用生理鹽水清潔傷口,干燥l水凝膠+外敷料，根據(jù)滲液,可隔日更換，每次換藥,用剪刀

17、剪除壞死組織,潰瘍期壓瘡潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理傷口護(hù)理l 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口l 方案：l 用生理鹽水清潔傷口,干燥l 使用藻酸鹽、美鹽等吸收性敷料覆蓋在傷口l 每48小時(shí)或根據(jù)滲液情況換藥潰瘍期壓瘡潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理傷口護(hù)理紅色傷口紅色傷口:肉芽新鮮肉芽新鮮,保護(hù)新鮮肉芽組織保護(hù)新鮮肉芽組織, 促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)方案方案1:用生理鹽水清潔傷口,干燥用生理鹽水紗布換藥qd方案2:用生理鹽水清潔傷口,干燥根據(jù)滲液選擇藻酸鹽、潰瘍糊填充傷口用紗布或封閉敷料覆蓋潰瘍期壓瘡潰瘍期壓瘡傷口護(hù)理傷口護(hù)理l 感染傷口處理感染傷口處理:控制感染控制感染l 傷口培養(yǎng)l

18、清潔傷口：雙氧水/ns沖洗,l 清創(chuàng)：機(jī)械清創(chuàng)、外科清創(chuàng)l 使用抗菌敷料：銀離子、美鹽等l 更換敷料次數(shù)：根據(jù)選擇的敷料特性和傷口滲液情況而定l 當(dāng)出現(xiàn)菌血癥、敗血癥、蜂窩組織炎、骨髓炎需全身使用抗生素何時(shí)更改治療方案？何時(shí)更改治療方案？l 創(chuàng)面加深或加大l 創(chuàng)面上滲出液變多l(xiāng) 傷口在2-4周內(nèi)沒(méi)有明顯的改善跡象l 傷口出現(xiàn)感染l 治療方案執(zhí)行有困難maklebust(1991),ahcpr(1994)：u 氣墊圈氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。特別是水腫和肥

19、胖者更不宜使用。u 局部局部按摩按摩使骨突出處組織血流量下降，使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避 免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。免以按摩作為各級(jí)褥瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)預(yù)防壓力的誤區(qū)應(yīng)盡量使應(yīng)盡量使床頭抬高床頭抬高的的角度角度減小，并盡量縮短床頭減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間抬高的時(shí)間？??？！危重病人是不可行的?。ㄎＶ夭∪耸遣豢尚械模。?0 30 預(yù)防剪切力的困惑預(yù)防剪切力的困惑熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者獨(dú)自搬動(dòng)危重患者 頻繁、過(guò)度清潔皮膚頻繁、過(guò)度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)預(yù)防

20、摩擦力的誤區(qū)f使用使用烤燈烤燈等使皮膚干燥等使皮膚干燥組織細(xì)胞代謝及需氧量組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺穴、甚至壞死。f 涂抹凡士林等涂抹凡士林等油性劑油性劑無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，無(wú)透氣性，亦無(wú)呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上，遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)預(yù)防潮濕的誤區(qū)現(xiàn)代敷料的種類現(xiàn)代敷料的種類l 透明薄透明薄膜敷料：如膜敷料：如3m3m薄膜、薄膜、iv3000iv3000等等l 水膠體敷料水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/ /粉、安普貼、多愛(ài)粉、安普貼、多愛(ài)膚、德濕可等膚、德濕可等l 水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等 l 藻酸藻酸鹽鹽敷料敷料: :優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 l 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等泡