慢性阻塞性肺疾病全球倡議5

1、慢性阻塞性肺疾病全球倡議（ GOLD 2011修訂版）GOLD，GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS，MANAGEMENT，AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE GOLD歷程o1998年 美國(guó)國(guó)立心肺與血液研究所、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院和世界衛(wèi)生組織聯(lián)合發(fā)起GOLD，鼓勵(lì)社會(huì)關(guān)注這一重大疾病。 o2001年GOLD首次闡述了COPD的診斷、處理和預(yù)防全球策略。o2003年GOLD首次更新。o2004年GOLD第二次更新。 o2005年GOLD第 三次更新。 o2006年 修訂版發(fā)布，這是GOLD

2、的首次重大修訂。o2011年11月，在上海舉行的第16屆亞洲和太平洋呼吸年會(huì)發(fā)布GOLD修訂要點(diǎn)。 o2011年12月，GOLD修訂版全文正式發(fā)布。2011GOLD修訂版特點(diǎn)o 新版新版GOLD報(bào)告更加全面和客觀報(bào)告更加全面和客觀 o 2011GOLD修訂版對(duì)COPD評(píng)估和治療建議更為明確，并納入COPD加重期和COPD合并癥兩個(gè)新章節(jié)。 定義及總論 o GOLD修訂版重申，COPD全球負(fù)擔(dān)加重。吸煙和有害顆粒吸入，是COPD的重要致病原因。o COPD定義被更新為，定義被更新為，COPD是一種可防治的常是一種可防治的常見(jiàn)疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限見(jiàn)疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流

3、受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體致慢性炎癥反應(yīng)增加。急性加重和合并癥影響整體疾病的嚴(yán)重程度。疾病的嚴(yán)重程度。o COPD新定義較前簡(jiǎn)潔明了，首次將“急性加重和合并癥”寫(xiě)入定義，以“持續(xù)存在的氣流受限”取代舊定義中的“不完全可逆性氣流受限”。 診斷與評(píng)估 o 以往GOLD認(rèn)為肺功能檢查支持COPD診斷。o 修訂版認(rèn)為，任何呼吸困難、慢性咳嗽或多痰、有任何呼吸困難、慢性咳嗽或多痰、有暴露于危險(xiǎn)因素病史的患者，醫(yī)生可考慮臨床診斷暴露于危險(xiǎn)因素病史的患者，醫(yī)生可考慮臨床診斷COPD。o C

4、OPD的診斷須行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后第1秒鐘用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7 ，即明確存在氣流受限，可診斷COPD。目前臨床上依然維持原有肺功能分界點(diǎn)，即以FEV1占預(yù)計(jì)值百分比80%、50%和30%作為氣流受限的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 考慮診斷 COPD 的主要關(guān)鍵線索診斷與評(píng)估o COPD評(píng)估是一個(gè)全新的概念。o 目的：決定疾病嚴(yán)重程度，包括氣流受限嚴(yán)重程度，患者健康狀況，未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)程度（如急性加重，住院，或死亡），最終目的是指導(dǎo)治療。o 醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常嚴(yán)重程度、并發(fā)癥情況進(jìn)行綜合評(píng)估。o GOLD另一修改重點(diǎn)為COPD嚴(yán)重程度分期

5、，舊版本根據(jù)FEV1 進(jìn)行COPD分期。修訂版認(rèn)為，每例COPD患者的FEV1，相對(duì)于呼吸困難、運(yùn)動(dòng)受限和健康狀態(tài)損害而言，并不可靠，因而不再應(yīng)用術(shù)語(yǔ)不再應(yīng)用術(shù)語(yǔ)“分期分期（stage）”，取而代之為，取而代之為“分級(jí)（分級(jí)（grade）”。診斷與評(píng)估o 已經(jīng)認(rèn)識(shí)到應(yīng)用固定比值( FEV1/ FVC) 可能在老年人群中導(dǎo)致診斷過(guò)度。因?yàn)檎Ｇ闆r下隨著年齡的增長(zhǎng)，肺容積和氣流可能受到影響，從而某些老年人有可能被診斷為輕度的 COPD，相反，年齡 45 歲的成人有可能導(dǎo)致COPD 的診斷不足。評(píng)估o GOLD2011修訂版建議，根據(jù)癥狀、氣流受限程度、加重風(fēng)險(xiǎn)和合并癥4方面評(píng)估COPD。n首先，采

6、用COPD評(píng)估測(cè)試（CAT，COPD患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷）或呼吸困難指數(shù)評(píng)分（mMRC評(píng)分）進(jìn)行癥狀評(píng)估；n其次，應(yīng)用肺功能測(cè)定結(jié)果對(duì)氣流受限程度進(jìn)行嚴(yán)重度分級(jí)；n第三，依據(jù)加重發(fā)作史和肺功能測(cè)定進(jìn)行加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。最近1年加重2次者，或第1秒用力呼氣量（FEV1）小于預(yù)計(jì)值50%者，是加重的高危因素。n第四，評(píng)估合并癥。o 按照這種聯(lián)合評(píng)估模式將患者分為A、B、C和D 4類(lèi) 癥狀評(píng)估o COPD對(duì)患者的影響取決于癥狀的嚴(yán)重程度（特別是呼吸困難和活動(dòng)耐力下降）、全身效應(yīng)和可能合并的疾病，而不僅僅取決于氣流受限的程度。研究發(fā)現(xiàn)，COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）擁有與圣喬治呼吸問(wèn)卷（SGRQ）非常相似的評(píng)

7、估能力，適用于所有COPD患者，是一種測(cè)量COPD對(duì)患者健康狀況影響的可靠評(píng)估方法。 CAT評(píng)分的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)o 盡管CAT問(wèn)卷中只有8個(gè)問(wèn)題，但涵蓋了癥狀、活動(dòng)能力、心理、睡眠和社會(huì)影響各方面問(wèn)題，分?jǐn)?shù)計(jì)算也極其簡(jiǎn)單，每道問(wèn)題分?jǐn)?shù)為05分，總分為040分，分?jǐn)?shù)越高則疾病越嚴(yán)重。COPD評(píng)估測(cè)試（CAT） COPD評(píng)估測(cè)試（評(píng)估測(cè)試（CAT） mMRC呼吸困難指數(shù)評(píng)分o 改良英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（ modified british medical research council,mMRC ）評(píng)估COPD患者呼吸困難程度。COPD患者聯(lián)合評(píng)估方法COPD分組示意圖縱坐標(biāo)有兩個(gè)維度(GOLD1-4

8、級(jí)和急性加重頻率），橫坐標(biāo)為癥狀評(píng)分，在分級(jí)時(shí)采用就重的原則。緩解癥狀提高運(yùn)動(dòng)耐量提高生活質(zhì)量預(yù)防疾病進(jìn)展防治急性加重降低死亡率控制癥狀減少風(fēng)險(xiǎn)減少風(fēng)險(xiǎn)GOLD2011 治療目標(biāo)治療要點(diǎn)o 聯(lián)合評(píng)估COPD患者癥狀和加重風(fēng)險(xiǎn)是COPD藥物和非藥物治療的基礎(chǔ)。o 在非藥物治療方面，依據(jù)聯(lián)合評(píng)估分類(lèi)，所有患者均須戒煙，并推薦進(jìn)行鍛煉，以及根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r選擇流感疫苗和肺炎球菌疫苗接種。BD類(lèi)患者還須接受肺康復(fù)訓(xùn)練，但肺康復(fù)訓(xùn)練的和鍛煉的益處不應(yīng)被過(guò)分強(qiáng)調(diào)。o 非藥物治療：康復(fù)治療o(wú) 其它：氧療，機(jī)械通氣，外科治療藥物治療 o GOLD按照不同類(lèi)別患者，分別推薦首選藥物、次選藥物和替代藥物。o 值得重視

9、的是，首選藥物在全球各地均可獲得，并且患者能夠負(fù)擔(dān)。 藥物治療患者分組首選藥物次選藥物替代藥物ASABA或SAMA（必要時(shí)應(yīng)用）SABA+SAMALABALAMA茶堿BLABA或LAMALABA和LAMASABA和/或SAMA茶堿CICS+ LABA或LAMALABA和LAMAPDE4-ISABA和/或SAMA茶堿DICS+ LABA或LAMAICS+ LABA+LAMAICS+ LABA+PDE4-ILAMA+PDE4-IICS+LAMALABA+LAMASABA和/或SAMA茶堿羧甲司坦SABA：短效2受體激動(dòng)劑；SAMA：短效M受體拮抗劑；LABA：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑；LAMA：長(zhǎng)效M受體

10、拮抗劑；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；PDE4-I：磷酸二酯酶4抑制劑注：1、每個(gè)小格子中的藥物沒(méi)有先后次序之分 2、替代藥物可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以和首選藥物或次選藥物聯(lián)合應(yīng)用穩(wěn)定期COPD處理o 減少危險(xiǎn)因素暴露是預(yù)防及治療COPD重要一步，所有患者均因鼓勵(lì)戒煙；o 藥物治療減少癥狀，減少頻繁的嚴(yán)重的加重，增加健康狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)耐力，現(xiàn)有的藥物治療尚不能改善長(zhǎng)期的肺功能下降；o 由于FEV1并不能較好反映患者真正疾病狀態(tài)，應(yīng)此新版對(duì)穩(wěn)定期COPD處理聯(lián)合考慮疾病影響（主要指癥狀負(fù)擔(dān)及活動(dòng)受限）及將來(lái)疾病進(jìn)展（尤其指急性加重）o 2激動(dòng)劑及抗膽堿能藥物，基于其有效性及副作用，長(zhǎng)效較短效好，吸入支氣管舒張

11、劑優(yōu)于口服制劑。o 長(zhǎng)期吸入激素加長(zhǎng)效的支氣管舒張劑推薦用于有高危急性加重患者；穩(wěn)定期COPD處理o 支氣管擴(kuò)張劑在 COPD 穩(wěn)定期中的應(yīng)用n 支氣管擴(kuò)張劑是控制 COPD 癥狀的主要治療措施n 首選吸入療法n 如何選擇 2激動(dòng)劑、抗膽堿能藥、茶堿類(lèi)或聯(lián)合使用，取決于藥物是否可以獲得以及不同個(gè)體的反應(yīng)( 包括癥狀是否能控制、不良反應(yīng)等)n 短期按需使用支氣管擴(kuò)張劑可緩解癥狀，長(zhǎng)期規(guī)律使用可預(yù)防和減輕癥狀n 吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑更為方便，而且效果更好n 與應(yīng)用一種支氣管擴(kuò)張劑的劑量相比， 聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴(kuò)張劑可以增加療效，減少不良反應(yīng)穩(wěn)定期COPD處理o 長(zhǎng)期單用口服或吸入激素不推薦用于COPD治療；o 磷酸二脂酶4抑制劑羅氟司特能減少FEV125次/min。 急性加重期管理o COPD急性加重可以被預(yù)防；o 戒煙，流感疫苗及肺炎疫苗的接種，掌握包括吸入裝置在內(nèi)的現(xiàn)代治療方法和技術(shù)，吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑加或不加吸入激素，PDE4-I的使用，均能減少急性加重及住院率。o 早期門(mén)診肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善活動(dòng)能力及健康狀況。 COPD合并癥 o COPD 常與其他疾病并存，這對(duì)COPD病情及預(yù)后有重要影響。同時(shí)，COPD與其合并癥間具有相關(guān)性，合并癥的風(fēng)險(xiǎn)亦是導(dǎo)致COPD癥狀加重的危險(xiǎn)因素。 COPD合并癥o COPD常與其它疾病合并存在（合并癥），其常顯著影響COPD患