光明中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫培訓(xùn)ppt課件

1、病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)科1;.2一、病歷的概念一、病歷的概念 病歷是臨床診療工作過程的全面記錄病歷是臨床診療工作過程的全面記錄. 是醫(yī)務(wù)人員對(duì)收集到的病人的資料是醫(yī)務(wù)人員對(duì)收集到的病人的資料(包括病包括病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢查、診斷及鑒別診斷、治療、病程記錄和護(hù)理記錄史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、儀器檢查、診斷及鑒別診斷、治療、病程記錄和護(hù)理記錄等）加以歸納、整理及綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的病人醫(yī)療檔案。等）加以歸納、整理及綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的病人醫(yī)療檔案。3二、病歷的作用二、病歷的作用1. 是患者診斷與治療的重要文件及參考資料是患者診斷與治療的重要文件及參考資料;2

2、. 對(duì)醫(yī)療的作用：對(duì)醫(yī)療的作用：（）是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)；（）是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反應(yīng)；（）是衡量醫(yī)師臨床綜合能力的一個(gè)依據(jù)；（）是衡量醫(yī)師臨床綜合能力的一個(gè)依據(jù)；. 是臨床教學(xué)的最生動(dòng)的是臨床教學(xué)的最生動(dòng)的“教材教材”；. 是臨床科學(xué)研究的主要素材；是臨床科學(xué)研究的主要素材；. 是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)；是處理醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)；. 是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。是醫(yī)療保險(xiǎn)賠償?shù)闹饕罁?jù)。4三、病歷書寫的基本要求三、病歷書寫的基本要求（一）內(nèi)容要真實(shí)（一）內(nèi)容要真實(shí),書寫要及時(shí)書寫要及時(shí) 內(nèi)容的真實(shí)來源于內(nèi)容的真實(shí)來源于: 認(rèn)真而仔細(xì)的問診認(rèn)真而仔

3、細(xì)的問診; 全面而細(xì)致的體格檢查全面而細(xì)致的體格檢查; 客觀而真實(shí)的記錄客觀而真實(shí)的記錄; 正確而科學(xué)的判斷分析。正確而科學(xué)的判斷分析。 5病歷書寫時(shí)間：病歷書寫時(shí)間： 要按各種文件完成的時(shí)間要求記錄：要按各種文件完成的時(shí)間要求記錄： 門診病歷即時(shí)完成；門診病歷即時(shí)完成； 危重患者應(yīng)在搶救結(jié)束后危重患者應(yīng)在搶救結(jié)束后6h內(nèi)完成；內(nèi)完成； 住院病歷、入院記錄住院病歷、入院記錄24h內(nèi)完成。內(nèi)完成。 修改病歷應(yīng)在修改病歷應(yīng)在72內(nèi)完成。內(nèi)完成。記錄方法：記錄方法：2006-10-05，17；20（24h制和國(guó)際記錄方式）制和國(guó)際記錄方式）6 （二）格式要規(guī)范（二）格式要規(guī)范,項(xiàng)目要完整項(xiàng)目要完整

4、1.主訴、現(xiàn)病史主訴、現(xiàn)病史初步診斷，書寫格式均有要求；初步診斷，書寫格式均有要求； 2.各種表格欄內(nèi)及每張記錄用紙必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫各種表格欄內(nèi)及每張記錄用紙必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫;無內(nèi)容者劃無內(nèi)容者劃“ ”。 3. 一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。一律采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。 4.檢查單按日期分類貼好。檢查單按日期分類貼好。 7（三）描述要準(zhǔn)確、精練（三）描述要準(zhǔn)確、精練,用詞要恰當(dāng)用詞要恰當(dāng) 1.語言要精練通順，表達(dá)準(zhǔn)確，層次清楚語言要精練通順，表達(dá)準(zhǔn)確，層次清楚; 2.使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語語，避免用方言、土語，避免用方言、土語; 3.語句精煉、準(zhǔn)確、通

5、順。語句精煉、準(zhǔn)確、通順。 4.患者述及的既往所患疾病名稱和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術(shù)名稱應(yīng)加引號(hào)。 即：即：文筆精煉，術(shù)語準(zhǔn)確文筆精煉，術(shù)語準(zhǔn)確8 （四）字跡要工整，簽名要清晰（四）字跡要工整，簽名要清晰 1.1.字跡整潔清晰，不超格，藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，過敏藥物名稱用紅筆記錄，要求標(biāo)點(diǎn)字跡整潔清晰，不超格，藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，過敏藥物名稱用紅筆記錄，要求標(biāo)點(diǎn)正確。正確。 2.2.簡(jiǎn)化字簡(jiǎn)化字國(guó)家規(guī)定國(guó)家規(guī)定 外文縮寫外文縮寫世界慣例世界慣例 錯(cuò)別字錯(cuò)別字 杜絕杜絕 3.3.一位數(shù)字用漢字，雙位數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。一位數(shù)字用漢字，雙位數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

6、4.4.各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽名。各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)應(yīng)在右下角簽名。 各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)清晰簽署全名，以示負(fù)責(zé)。各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)清晰簽署全名，以示負(fù)責(zé)。 某些醫(yī)療活動(dòng)中需要的某些醫(yī)療活動(dòng)中需要的“知情同意書知情同意書”應(yīng)有病人或法定代理人簽名。應(yīng)有病人或法定代理人簽名。 5.5.疾病診斷及操作的名稱書寫及編碼應(yīng)符合疾病診斷及操作的名稱書寫及編碼應(yīng)符合國(guó)際疾病分類要求國(guó)際疾病分類要求。9（五）審閱要嚴(yán)格，修改要規(guī)范（五）審閱要嚴(yán)格，修改要規(guī)范 1.實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師（試用期）、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)有執(zhí)業(yè)資格實(shí)習(xí)醫(yī)師、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)師（試用期）、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷需經(jīng)有執(zhí)業(yè)資格的上

7、級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改病歷應(yīng)在的上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。修改病歷應(yīng)在72內(nèi)完成。內(nèi)完成。 簽名方式簽名方式: 高全高全/李紅李紅 2.錯(cuò)字處理正確。錯(cuò)字處理正確。 禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、禁忌：涂改、偽造、撕毀、挖補(bǔ)、 剪貼剪貼 重寫：重寫： 每頁(yè)修改每頁(yè)修改3 35 5處或一處修改過多時(shí)。處或一處修改過多時(shí)。 10（六）增強(qiáng)法律意識(shí)，尊重患者權(quán)利（六）增強(qiáng)法律意識(shí)，尊重患者權(quán)利 病例中應(yīng)體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。病例中應(yīng)體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。11四、病歷種類四、病歷種類包括包括:n住院期間病歷住院期間病歷n門診病歷門診病歷12一、住院期間病歷一、住院期間病歷 包括：住院病歷

8、包括：住院病歷(完整病歷完整病歷)見、實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師書寫。見、實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師書寫。 表格式住院病歷表格式住院病歷 入院記錄：入院記錄：具執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫。具執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫。 再入院記錄再入院記錄 病程記錄病程記錄 會(huì)診記錄（會(huì)診申請(qǐng)）會(huì)診記錄（會(huì)診申請(qǐng)） 轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄 手術(shù)記錄（手術(shù)同意書）手術(shù)記錄（手術(shù)同意書） 出院記錄出院記錄 死亡記錄死亡記錄 特殊情況特殊情況:入院不足入院不足24h的出、入院紀(jì)錄或死亡紀(jì)錄的出、入院紀(jì)錄或死亡紀(jì)錄13 （一）（一） 住院病歷住院病歷 （系統(tǒng)、完整病歷）（系統(tǒng)、完整病歷） 入院后入院后24h完成完成

9、14 項(xiàng)目?jī)?nèi)容 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 體格檢查：要求分項(xiàng)記錄體格檢查：要求分項(xiàng)記錄 主訴主訴 ?？魄闆r專科情況 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 既往史既往史 病歷摘要病歷摘要 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 初步診斷初步診斷 個(gè)人史個(gè)人史 入院診斷入院診斷 （主治醫(yī)師書寫）（主治醫(yī)師書寫） 婚姻史婚姻史 修正診斷修正診斷 月經(jīng)史、生育史月經(jīng)史、生育史 醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名 家族史家族史 （見住院病歷格式及內(nèi)容）（見住院病歷格式及內(nèi)容） 15 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)一般項(xiàng)目：一般項(xiàng)目： 逐項(xiàng)填寫，不能漏項(xiàng)。逐項(xiàng)填寫，不能漏項(xiàng)。 過敏物品用紅筆填過敏物品用紅筆填寫。主主 訴：訴： 簡(jiǎn)明扼要，一般簡(jiǎn)明扼要，一般2020

10、字左右；字左右； 不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀；不宜用診斷或檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀； 如：慢性咳嗽咳痰如：慢性咳嗽咳痰3030年，伴胸悶氣短二年，再發(fā)五天。年，伴胸悶氣短二年，再發(fā)五天。16特殊情況下的主訴特殊情況下的主訴 1.患者如無癥狀，可用： 健康體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。 健康體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。 2.病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出 現(xiàn)氣促、浮腫（ 發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周） 3.癌癥入院化療（目的明確）17現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 病歷書寫中最重要、最關(guān)鍵內(nèi)容病歷書寫中最重要、最關(guān)鍵內(nèi)容 ； 現(xiàn)病史時(shí)間必須與主訴時(shí)間相吻合。現(xiàn)病史時(shí)間必須與主訴時(shí)間相吻合。 內(nèi)容：要從內(nèi)容：要

11、從7個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)記錄；個(gè)方面進(jìn)行詳細(xì)記錄；18現(xiàn)病史注意點(diǎn)：現(xiàn)病史注意點(diǎn)：圍繞重點(diǎn)：胸痛圍繞重點(diǎn)：胸痛(部位、性質(zhì)、持續(xù)或間部位、性質(zhì)、持續(xù)或間歇、放射、與呼吸的關(guān)系等歇、放射、與呼吸的關(guān)系等) 時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展時(shí)間先后：發(fā)生、發(fā)展診治經(jīng)過：描述清楚診治經(jīng)過：描述清楚 陰性癥狀：鑒別診斷陰性癥狀：鑒別診斷 客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論客觀如實(shí)：忌主觀揣測(cè)、評(píng)論 凡與現(xiàn)病有直接關(guān)系的凡與現(xiàn)病有直接關(guān)系的 病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。19n現(xiàn)病史舉例：現(xiàn)病史舉例：患者易患者易，女，女，56歲，已婚。歲，已婚。 主訴：發(fā)作性喘憋主訴：發(fā)作性喘憋45年，伴咳嗽咳痰年

12、，伴咳嗽咳痰10年，再發(fā)七天。年，再發(fā)七天。 45年前患者于受涼后出現(xiàn)喘憋，可聞喉中喘鳴音，呼氣費(fèi)力，伴咳嗽，咳白色泡沫樣年前患者于受涼后出現(xiàn)喘憋，可聞喉中喘鳴音，呼氣費(fèi)力，伴咳嗽，咳白色泡沫樣痰，無咯血及胸痛。當(dāng)時(shí)在鄉(xiāng)醫(yī)院就診，考慮為痰，無咯血及胸痛。當(dāng)時(shí)在鄉(xiāng)醫(yī)院就診，考慮為“喘息型支氣管炎喘息型支氣管炎”，給口服藥物治，給口服藥物治療緩解（用藥及量不詳）。此后常于受涼、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或聞及特殊氣味病情發(fā)作，療緩解（用藥及量不詳）。此后常于受涼、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)或聞及特殊氣味病情發(fā)作，可自行緩解或經(jīng)口服氨茶堿或舒喘靈二片后約一小時(shí)左右緩解。近可自行緩解或經(jīng)口服氨茶堿或舒喘靈二片后約一小時(shí)左右緩

13、解。近10年病情逐漸加劇，年病情逐漸加劇，并伴間斷性咳嗽，咳白色泡沫樣或膿性痰，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院多次，按并伴間斷性咳嗽，咳白色泡沫樣或膿性痰，曾在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院住院多次，按“支氣管哮支氣管哮喘并感染喘并感染”治療，給予抗生素（具體用藥不詳）、氯喘、氨茶堿、激素等藥物治療好治療，給予抗生素（具體用藥不詳）、氯喘、氨茶堿、激素等藥物治療好轉(zhuǎn)出院。但病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。七天前受涼后病情再發(fā)，呼吸困難加重，發(fā)熱，轉(zhuǎn)出院。但病情時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作。七天前受涼后病情再發(fā)，呼吸困難加重，發(fā)熱，T37.539，汗多，膿痰不易咳，急診入院。本次發(fā)病來精神差，飲食減半，乏力，汗多，膿痰不易咳，急診入院。本次發(fā)病

14、來精神差，飲食減半，乏力，大便正常，小便黃少，睡眠差。大便正常，小便黃少，睡眠差。20既往史：既往史： 疾病已痊愈疾病已痊愈從簡(jiǎn)記載從簡(jiǎn)記載 疾病未痊愈疾病未痊愈從實(shí)記明從實(shí)記明 較重要的未愈疾病較重要的未愈疾病歸現(xiàn)病史歸現(xiàn)病史 內(nèi)內(nèi) 容：容： 1既往健康情況既往健康情況: 體健、多病、虛弱體健、多病、虛弱 2曾患疾病，包括傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核等。曾患疾病，包括傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核等。 3預(yù)防接種史預(yù)防接種史 4外傷手術(shù)史外傷手術(shù)史 5. 過敏史（藥物、食物或其他接觸物）過敏史（藥物、食物或其他接觸物） 6.性病史及冶游史性病史及冶游史21系統(tǒng)回顧：系統(tǒng)回顧： 見、

15、實(shí)習(xí)醫(yī)師及低年住院醫(yī)必須認(rèn)真做到，加強(qiáng)訓(xùn)練。見、實(shí)習(xí)醫(yī)師及低年住院醫(yī)必須認(rèn)真做到，加強(qiáng)訓(xùn)練。22 個(gè)人史個(gè)人史：出生地：出生地 過去職業(yè)過去職業(yè) 居住地居住地 現(xiàn)在職業(yè)現(xiàn)在職業(yè) 旅游地旅游地 生活飲食生活飲食 煙酒嗜好煙酒嗜好 毒物接觸毒物接觸 家族史：家族史：健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女）健康狀況（父母、兄弟、姐妹、子女） 類似疾病類似疾病 遺傳疾病遺傳疾病23婚姻史婚姻史 婚否、結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況、性生婚否、結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況、性生活情況、夫妻關(guān)系活情況、夫妻關(guān)系月經(jīng)生育史月經(jīng)生育史24體格檢查：體格檢查： 系統(tǒng)全面、重點(diǎn)突出（陽(yáng)性及重要的陰性系統(tǒng)全面、重點(diǎn)突出

16、（陽(yáng)性及重要的陰性體征）、循序而又規(guī)范記錄。體征）、循序而又規(guī)范記錄。 ?？茩z查?？茩z查 外科或?qū)I(yè)性強(qiáng)的系統(tǒng)疾病要求寫。外科或?qū)I(yè)性強(qiáng)的系統(tǒng)疾病要求寫。 體格檢查中的相應(yīng)體征可寫在此欄，但體格檢體格檢查中的相應(yīng)體征可寫在此欄，但體格檢查項(xiàng)中要注明查項(xiàng)中要注明“見?？魄闆r見?？魄闆r”。25實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查：實(shí)驗(yàn)室及儀器檢查： (入院前重要檢驗(yàn)及入院后入院前重要檢驗(yàn)及入院后24h內(nèi)主要檢驗(yàn)內(nèi)主要檢驗(yàn)) 三大常規(guī)等；三大常規(guī)等； 重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果重要的陽(yáng)性及陰性檢查結(jié)果 ； 特殊檢查；特殊檢查； 注明檢查結(jié)果及其時(shí)間。注明檢查結(jié)果及其時(shí)間。 外院檢查結(jié)果：需注明醫(yī)院名稱和檢查日期外院檢查結(jié)

17、果：需注明醫(yī)院名稱和檢查日期26病歷摘要病歷摘要（100 300 字） 要求：簡(jiǎn)明扼要、高度概括要求：簡(jiǎn)明扼要、高度概括 包括：包括： 患者的一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)患者的一般資料：姓名、性別、年齡、職業(yè)主訴、主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族主訴、主要的現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史；史； 體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征體格檢查：主要的陽(yáng)性和陰性體征 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要陽(yáng)性及具有鑒別意實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（主要陽(yáng)性及具有鑒別意義的陰性結(jié)果）義的陰性結(jié)果） 27初步診斷：初步診斷： 原發(fā)病先，繼發(fā)病后原發(fā)病先，繼發(fā)病后 主病在先，次病在后主病在先，次病在后 本科在先、他科在后本科在先、

18、他科在后 初步診斷：初步診斷：1. （注意位置）（注意位置） 2. 醫(yī)師簽名（職稱）醫(yī)師簽名（職稱）入院診斷：主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷入院診斷：主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷最后（出院）診斷：主治醫(yī)師審查簽名最后（出院）診斷：主治醫(yī)師審查簽名28 (三三) 入入 院院 記記 錄錄 由住院醫(yī)師書寫由住院醫(yī)師書寫 入院后入院后24h完成完成29項(xiàng)目?jī)?nèi)容項(xiàng)目?jī)?nèi)容n一般資料、主訴、現(xiàn)病史一般資料、主訴、現(xiàn)病史 同入院病歷。同入院病歷。n既既 往往 史史 簡(jiǎn)單扼要簡(jiǎn)單扼要, ,略去略去”系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧”。n個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史n家家 族族 史史n體格檢查體格檢查 簡(jiǎn)明

19、記錄簡(jiǎn)明記錄, ,寫成一段。寫成一段。n專科檢查?？茩z查 另寫一段。另寫一段。n實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查n免去病歷摘要免去病歷摘要n診斷以及簽名診斷以及簽名30 (四四) 病病 程程 記記 錄錄 病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院患病程記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間病情發(fā)展變化和者在整個(gè)住院期間病情發(fā)展變化和診療過程的全面記錄。診療過程的全面記錄。31 記錄要求：記錄要求：n內(nèi)容要真實(shí)內(nèi)容要真實(shí)n記錄要及時(shí)記錄要及時(shí)n要有分析判斷、有計(jì)劃、有總結(jié)，前后連貫要有分析判斷、有計(jì)劃、有總結(jié)，前后連貫32內(nèi)容包括內(nèi)容包括 : 1. 一般病程記錄一般病程記錄 2. 特殊病程記錄特殊病程記錄: 首次

20、病程記錄首次病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄 疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄 會(huì)診記錄會(huì)診記錄 交接班記錄交接班記錄 轉(zhuǎn)出（入）記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié) 手術(shù)記錄手術(shù)記錄 出（轉(zhuǎn)）院記錄出（轉(zhuǎn)）院記錄 死亡記錄死亡記錄33一般病程記錄一般病程記錄患者入院后患者入院后,主管醫(yī)師對(duì)其日常的主管醫(yī)師對(duì)其日常的病情變化、診療過程的一般性記錄，要病情變化、診療過程的一般性記錄，要求上下內(nèi)容必須是連續(xù)的。求上下內(nèi)容必須是連續(xù)的。34一般病程記錄規(guī)定：一般病程記錄規(guī)定：n時(shí)時(shí) 間間 新入院或術(shù)后患者 連續(xù)記錄3天 危重患者隨時(shí)記錄 普通患者每3天記錄1次 慢性、病情穩(wěn)定每周不少1次n

21、 人人 員員 住院醫(yī)師書寫； 實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，住院醫(yī)師紅筆修改、簽名。35一般病程記錄內(nèi)容一般病程記錄內(nèi)容: 患者的病情變化情況患者的病情變化情況; 治療情況，用藥理由及效果；治療情況，用藥理由及效果； 醫(yī)囑更改及理由醫(yī)囑更改及理由; 重要的輔助檢查結(jié)果及分析判斷重要的輔助檢查結(jié)果及分析判斷; 各種診療操作的記錄；各種診療操作的記錄； 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等；向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等； 家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見；家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見； 對(duì)特殊病程記錄的概括記錄；對(duì)特殊病程記錄的概括記錄； 記錄時(shí)間及簽名。記錄時(shí)間及簽名。 36一般病程記錄格式：一般病程記錄格

22、式： 首先標(biāo)明記錄日期，占一行；首先標(biāo)明記錄日期，占一行； 另起一行記錄具體內(nèi)容；另起一行記錄具體內(nèi)容； 記錄結(jié)束后簽名不另起一行。記錄結(jié)束后簽名不另起一行。37特殊病程記錄特殊病程記錄 （需要單獨(dú)書寫，不與其他內(nèi)容相混）（需要單獨(dú)書寫，不與其他內(nèi)容相混）38（一）首次病程記錄（一）首次病程記錄1. 1. 入院入院8h8h內(nèi)完成內(nèi)完成( (注明書寫時(shí)間注明書寫時(shí)間) )2. 2. 摘要記述一般資料摘要記述一般資料 姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、入院時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、查體等。3. 3. 提出初步診斷提出初步診斷 診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要 診治計(jì)劃診治計(jì)劃39 4

23、.鑒別診斷及討論：疑難疾病鑒別診斷及討論：疑難疾病.書寫者：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫者：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫實(shí)習(xí)醫(yī)師不得書寫40（二）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（二）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 重要性：屬病程記錄的重要內(nèi)容；重要性：屬病程記錄的重要內(nèi)容； 反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療水平：反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療水平： 三級(jí)查房記錄（主任、主治、住院醫(yī)師）：衛(wèi)生部規(guī)定。三級(jí)查房記錄（主任、主治、住院醫(yī)師）：衛(wèi)生部規(guī)定。 內(nèi)容：上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者診斷、鑒別診斷意見；內(nèi)容：上級(jí)醫(yī)師對(duì)患者診斷、鑒別診斷意見； 當(dāng)前治療措施療效的分析；當(dāng)前治療措施療效的分析； 下一步診療意見。下一步診療意見。41記錄時(shí)間要求：記錄時(shí)間要求： 主治醫(yī)師

24、首次查房記錄應(yīng)于患主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院者入院48小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 科主任或副主任醫(yī)師以上職務(wù)科主任或副主任醫(yī)師以上職務(wù)一般一般35天內(nèi)完成；天內(nèi)完成； 危重或疑難病例及時(shí)查房并記危重或疑難病例及時(shí)查房并記錄。錄。42 記錄格式：記錄格式： 1.應(yīng)在記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱。應(yīng)在記錄日期后，注明上級(jí)醫(yī)師的姓名及職稱。 2.內(nèi)容另起一行記錄。內(nèi)容要全面、真實(shí)、詳盡。內(nèi)容另起一行記錄。內(nèi)容要全面、真實(shí)、詳盡。 3.記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。43（三）疑難病歷討論記錄（三）疑難病歷討論記錄 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主疑難病例

25、討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。的記錄。 內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。44（四）交接班記錄（四）交接班記錄n 交交( (接接) )班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后2424小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 交交