高滲性非酮癥糖尿病昏迷的護理

1、一例糖尿病高滲性昏迷 患者的護理查房 主講人： 陶文平護理查房v時間：2015-07-01v地點 ： 內(nèi)五護士站v責任護士：許莉v參加人員：韓護士長，蔣玲，陶文平，薛瑩陳玉華，許莉，孔德玉，陳艷，高舒，蔣云朱正娟，實習生4名定義v高滲性非酮癥糖尿病昏迷(簡稱HNDC)是糖尿病一種較少見的嚴重急性并發(fā)癥。其臨床特征為嚴重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，患者常有不同程度意識障礙或昏迷。約2/3患者于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀。 發(fā)病誘因v1 藥物因素 口服噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉。 v2 水分補充不足及失水過多 腹膜透析或血液透析，尿崩癥，甲狀腺功能

2、亢進癥，嚴重灼傷，顱壓增高脫水治療，降溫療法，急性胰腺炎，各種嚴重嘔吐、腹瀉等疾患引起嚴重失水。 v3 攝糖過多 高濃度葡萄糖治療引起失水過多血糖過高。 v4 應(yīng)激狀態(tài) 嚴重感染、外傷、手術(shù)、急性心梗、腦卒中、消化道出血等。有時，上述誘因可以同時存在。臨床表現(xiàn)v中老年人多見，發(fā)病前糖尿病較輕或未知v發(fā)病慢，診斷前數(shù)天可有較明顯的糖尿病癥狀 嚴重脫水征，休克。體格檢查可見體重明顯下降，皮膚干燥少汗和彈性下降，眼球凹陷，舌體干并可有縱行裂紋。病情嚴重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，如脈搏細而快，脈壓縮小，臥位時頸靜脈充盈不全，立位時出現(xiàn)低血壓，甚至四肢厥冷，發(fā)紺呈休克狀態(tài)，有的由于嚴重脫水而少尿、無尿。

3、 v明顯精神神經(jīng)癥狀，易誤診v心、腦、腎并發(fā)癥多見實驗室檢查v血糖明顯增高，通常大于33.3mmol/Lv多無尿酮，血酮正?；蛏愿遶高血鈉血清鈉常增高至150mmol/Lv血Bun、Cr升高，注意排除腎功能不全v可有輕度代謝性酸中毒v血漿滲透壓明顯升高320mmol/L。正常范圍：280300mmol/Lv肌酶升高，注意排除心梗v白細胞在無感染情況下也可明顯升高，紅細胞比容增大，血紅蛋白量可升高。治療原則 v1.補足血容量，糾正休克和高滲狀態(tài)。v2.補充胰島素。v3.糾正水電解質(zhì)代謝紊亂。v4.消除誘因，積極治療并發(fā)癥。 病史摘要v基本資料基本資料：姓名：楊國蘭，年齡：74歲，性別：女，職業(yè)：

4、務(wù)農(nóng)，婚姻：已婚。v主主 訴：訴：神志恍惚一天。v現(xiàn)現(xiàn) 病病 史：史：患者06-25晚飯后出現(xiàn)肢體乏力（具體哪側(cè)家人述說不清），不能站立，伴言語不清，小便失禁，家人未重視。今晨起床后癥狀加重，反應(yīng)差不能言語，但能聽懂語意，門診以“腦血管意外？DKA？”于2015-06-26 15:24收住入院v入院體檢：入院體檢：肥胖體型，平車推入。T：37.1，P：94次/分，R：20次/分，Bp：164/95mmHg，血糖：28.4mmol/L。骶尾部見約3*5CM破潰，足跟外踝發(fā)紅，全身多處擦傷。?？茩z查 淺昏迷狀態(tài)，運動性失語，眼球左側(cè)凝視。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏.顱神經(jīng)檢查不合作，伸舌不能。

5、四肢肌力3級，其他正常。 實驗室檢查血常規(guī)示：WBC 11.68 10*9/L 凝血酶原時20.4 secD二聚體1.09心肌酶：CK1058u/l ,BNP正常.血糖：28.4mmol/Lmmol/L腎功能：腎功能：BUN13.7mmol/L BUN13.7mmol/L 血血K+:3.1mmol/LK+:3.1mmol/L，NA+:169mmol/LNA+:169mmol/L, , CI-CI-：122.3mmol/L 122.3mmol/L CT:腔隙性腦梗賽，老年性腦萎縮，雙側(cè)胸腔少量積液。心電圖：竇性心律伴房早，心肌缺血。治療經(jīng)過v06-26入院后遵醫(yī)囑予：生理鹽水500ml+RI30

6、U 80ml/h泵入v氧氣4L/分吸入，心電監(jiān)護，保留導尿.測血糖，血壓,心率呼吸，指脈氧Q1h.v18:00血鈉示：169mmol/L予鼻飼飲食。注入溫開水200ml/h.改病危。19:00血糖5.7mmol/L，暫停胰島素輸入。22時血糖14.1mmol/L繼續(xù)使用胰島素。23時鼻腔溢出咖啡樣液體15ml，匯報未處理。v06-27 11:00：BUN8.1mmol/L Cr134umol/L.血K+:2.9mmol/L，NA+:163mmol/L, CI-：124.0mmol/L.PBG：13.0mmol/L治療經(jīng)過v06-27 01:06患者氣喘加重。呼吸28次/分，口腔溢出粉紅色泡沫樣

7、液體，鼻飼管抽出咖啡樣液體，遵醫(yī)囑使用奧西康。溫開水100ml Q2h。02:00時無液體溢出。氣喘稍好轉(zhuǎn)。血糖在13.9-17.7mmol/L.08:00mmol/L.08:00記錄出入量。記錄出入量。1010時氣促，測時氣促，測T:38.3T:38.3物理降溫，物理降溫，11時時T:38.8 T:38.8 。18:00 T:38.5T:38.5。20:17 T:39.4 T:39.4 予阿沙潔爾靜滴后下降。當天予阿沙潔爾靜滴后下降。當天血糖12.6-17.7mmol/L.mmol/L.總?cè)肓靠側(cè)肓?0976097ml，總出量2700ml.其中尿量2500ml。v06-2715:00：尿常規(guī)

8、示：尿糖2+ ，尿潛血3+，尿微量蛋白293.90mg/L 。糖化9.6%。甘油三酯高密度脂蛋白2.22mmol/Lmmol/L。白，球，總蛋白，BUN9.7mmol/L BUN9.7mmol/L Cr150umol/L.umol/L.血血K+:3.2mmol/LK+:3.2mmol/L，NA+:160mmol/LNA+:160mmol/L, , CI-CI-：120.0mmol/L.120.0mmol/L.PBG：13.7mmol/Lmmol/L治療經(jīng)過v06-2811:00：BUN,Cr正常.血K+:3.5mmol/L，NA+:150mmol/L, CI-：116.0mmol/L.PBG1

9、2.1mmol/L，肌紅蛋白1805.0ng/ml ，WBC:10.95109。PCT :59109。中性計數(shù)9.23109 。肌酸激酶同工酶10.8ng/ml 。心電圖示室上性早搏，下壁心肌缺血。治療同前，血壓：140/85mmHg.血糖9.3-17.1mmol/L.總?cè)肓繛?882.5ml，出量為4800ml均為尿量。v06-2911:00：血K+:3.1mmol/L，NA+, CI-：正常.PBG11.4mmol/L， WBC:10.32109。PCT :67109。中性計數(shù)8.59109 19:00血K+:3.4mmol/L其余幾乎正常。B超提示室間隔增厚，雙側(cè)椎動脈扭曲。治療同前血壓

10、：140/80mmHg.血糖7.5-15.1mmol/L胰島素隨血糖變化調(diào)整.總?cè)肓繛?235ml，出量為4502ml均為尿量。v06-3011:00：血電解質(zhì)均正常，遵醫(yī)囑暫停鼻飼飲食改低鹽低脂糖尿病飲食。09:05患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，四肢冷面色蒼白，遵醫(yī)囑以地塞米松5毫克靜推。09:25T:38.8 ，10:12T39.3.予阿沙潔爾靜滴后緩慢下降。v07-01 00:15 T:39.5 遵醫(yī)囑以地塞米松5毫克靜推和阿沙潔爾靜滴后緩慢下降現(xiàn)患者呈昏睡狀態(tài)。面色晦暗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑現(xiàn)患者呈昏睡狀態(tài)。面色晦暗，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.2cm0.2cm，對光反射靈敏，自主睜眼，無言語，反應(yīng)差

11、，鼻飼營養(yǎng)，保對光反射靈敏，自主睜眼，無言語，反應(yīng)差，鼻飼營養(yǎng)，保留導尿，頸無強直，肌張力仍高，右上肢肌力留導尿，頸無強直，肌張力仍高，右上肢肌力2-32-3級，左上肢肌級，左上肢肌力力1 1級，雙下肢肌力級，雙下肢肌力0 0級。體溫級。體溫3838左右，血壓左右，血壓150/90mmHg150/90mmHg左右。左右。遵醫(yī)囑仍予吸氧遵醫(yī)囑仍予吸氧, ,退熱，增加免疫，降血壓等對抗治療，加強皮退熱，增加免疫，降血壓等對抗治療，加強皮膚護理。膚護理。目前病情目前病情四史四史v既往史：有糖尿病有糖尿病4-5年。年。v個人史：生于本地，有吸煙史，無疫區(qū)無特生于本地，有吸煙史，無疫區(qū)無特殊毒物接觸史。

12、月經(jīng)史：殊毒物接觸史。月經(jīng)史：154-528-3050。生育。生育史史3-0-0-3。v家族史：否認有家族性疾病否認有家族性疾病v過敏史：無食物、藥物過敏無食物、藥物過敏五個方面五個方面1.飲食 一日三餐正常飲食，以米面蔬菜為主一日三餐正常飲食，以米面蔬菜為主2.休息與睡眠 臥床為主，睡眠過多。說話抽煙時能睡著。臥床為主，睡眠過多。說話抽煙時能睡著。3.排泄 大便大便3-5天天/次。尿多，夜尿次。尿多，夜尿4-5次。次。300毫升毫升/次次4.自理狀況與保健措施 自理能力差，家人長期負責生活護理，精心自理能力差，家人長期負責生活護理，精心 照顧照顧5.嗜好 有吸煙史1-2年，每天最多達20支六

13、社會問題六社會問題v心理狀態(tài)：意識模糊狀態(tài)，心理活動不明意識模糊狀態(tài)，心理活動不明v精神狀態(tài)：萎靡萎靡v對疾病認識：無無v家庭關(guān)系與子女：和睦和睦v性格：患病之前性格開朗患病之前性格開朗,，生病后常嗜睡，生病后常嗜睡v經(jīng)濟狀況：一般一般護理診斷v1.水電解質(zhì)紊亂 與糖尿病病人胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂有關(guān)v2.體液不足：與嚴重脫水，血漿滲透壓增高有關(guān) v3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與糖尿病高消耗，昏迷無法進食有關(guān)v4.有皮膚完整性受損的危險 v5.有誤吸的危險 v6.氣體交換受損 與昏迷呼吸不暢有關(guān) v7.知識缺乏（飲食、疾病、用藥等） 與信息來源有限有關(guān)v8 潛在并發(fā)癥 低血糖、有感染

14、的危險補液治療補液治療v1確診后應(yīng)積極搶救，通過補液、擴容、糾正高滲狀態(tài)為處理的關(guān)鍵，補液視失水程度而定，速度宜先快后慢。但對老年及有心、腎功能不全者，可根據(jù)中心靜脈壓補給，不宜過多、過快，以免發(fā)生肺、腦水腫。液體性質(zhì)必須根據(jù)血糖、血漿滲透壓、血鈉濃度而定。在整個治療過程中，積極治療誘因及伴隨病癥，亦為爭取康復(fù)的重點，必須引起重視。 2 補液的種類和濃度，多主張治療開始即輸?shù)葷B液，好處是：大量輸入等滲液不會引起溶血反應(yīng)；有利于恢復(fù)血容量和防止因血漿滲透壓下降過快而繼發(fā)腦水腫；等滲液對于處于高滲狀態(tài)的病人來說為相對低滲。具體用法可按以下的三種情況掌握： 補液原則vA.有低血容量休克者：應(yīng)先靜脈滴

15、注生理鹽水，以較快地提高血容量，升高血壓，改善腎血流，恢復(fù)腎臟功能，在血容量恢復(fù)、血壓回升至正常且穩(wěn)定，而血漿滲透壓仍高時，改用0.45%氯化鈉液。 vB.血壓正常而血鈉150mmol/L 者：開始即用低滲液。當血漿滲透壓降至350mmol/L 以下，血鈉在140150mmol/L 以下時，應(yīng)改輸?shù)葷B氯化鈉液，若血糖降至13.8916.67mmol/L時，改輸5%葡萄糖液或葡萄糖鹽水。 vC.休克患者或收縮壓持續(xù)80mmHg者，開始除補等滲液外，應(yīng)間斷輸血漿或全血。v 補液量的估計，按照脫水的程度，分為輕、中、重，分別補充體重2%-4%,4%-6%,6% 補液速度按先快后慢的原則：第1 小時可

16、補充11.5L，前4h 補充1.53L，以后漸減慢速度，一般第1 天可補充估計失水量的一半左右。 補液途徑：使用靜脈輸注與使用胃管灌注兩條途徑（2）小劑量應(yīng)用胰島素：本癥患者多為非胰島素依賴型糖尿病者，對胰島素的敏感性較強，多主張用小劑量胰島素療法。血糖下降速度穩(wěn)定，副作用也比較小，使用原則既以5 6U/h 胰島素靜脈滴注， 與補液同時進行。 (3)補鉀：本病人體內(nèi)鉀總量減少，且用胰島素治療后血鉀即迅速下降，。如病人無腎功能衰竭、尿少及高血鉀(5.5mmol/L)，治療開始即應(yīng)補鉀。用量根據(jù)尿量、血鉀值、心電圖等靈活掌握，每天38g 不等。病人清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充。（4)糾正酸中

17、毒：部分病人同時存在酸中毒，一般不需特殊處理。合并有嚴重酸中毒者，每次給予5%碳酸氫鈉不超過150ml，用注射用水稀釋成等滲液1.4%靜脈滴注，療程13 天，控制在600ml 以內(nèi)。 (5)治療誘因及并發(fā)癥： A.控制感染：感染是最常見的誘因，也是引起病人后期死亡的主要因素。必須一開始就給予大劑量有效抗生素治療，一般需要2 種以上新型廣譜抗生素。這是降低病死率和治療成功的關(guān)鍵。 B.維持重要臟器功能：合并心力衰竭者應(yīng)控制輸液量和速度，避免引起低血鉀和高血鉀，應(yīng)隨訪血鉀和心電圖。應(yīng)保持血漿和血糖下降速度，以免引起腦水腫。護理措施 v（1）按昏迷病人常規(guī)護理，去枕側(cè)臥，及時清理口腔分泌物及嘔吐物，

18、保持氣道通暢，防止吸入性肺炎，翻身，叩背。v（2）做好口腔護理，保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。v（3）密切觀察體溫脈搏、呼吸、血壓，神志瞳孔及周圍循環(huán)等病情變化。v（4）正確記錄出入量。v（5）安全的護理：高熱時，病人可出現(xiàn)煩躁不安。譫妄，應(yīng)防止墜床、舌咬傷，必要時加床欄或用約束帶固定病人。v（6）預(yù)防褥瘡，定時更換體位，保持床單元平整干燥，清潔，無污染。急救的護理v（1）建立2-3條靜脈通道，以保證小劑量胰島素和大量補液能同時進行v（2）及時觀察病人的尿量，并估計出汗所丟失的水分，準確記錄24h出入量。v（3）按醫(yī)囑每4小時監(jiān)測一次中心靜脈壓，為補液提供依據(jù)。v（4）病人絕對臥床休息，注意保暖，預(yù)防壓瘡和感染，不能自行進食時指導并協(xié)助家屬多喂水，或鼻食管注入溫水。v（5）調(diào)節(jié)室溫至24攝氏度，以利于降溫，防止大量出汗水分丟失導致體液不足的情況加重。持續(xù)胰島素滴入的護理（1）小劑量胰島素靜滴時使用輸液泵控制滴數(shù)，當血糖13.9mmolL時要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化鈉加胰島素緩慢靜滴，確保平穩(wěn)降糖，防止低血糖發(fā)生。（2）按醫(yī)囑監(jiān)測床旁末梢血糖Q1h，病情平穩(wěn)后改為每天測4次（早晨空腹喝三餐后2小時），并將結(jié)果及時匯報給值班醫(yī)生。（3）密切觀察病情，當患者血糖低于3.9mmolL,并出現(xiàn)大汗淋漓或四肢厥冷、