兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

1、第八章 泌尿系統(tǒng)疾病學(xué)習(xí)要點(diǎn)1. 兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)。2. 急性腎小球腎炎及腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷及有關(guān)并發(fā)癥。3. 急性腎小球腎炎及腎病綜合征的治療、預(yù)防措施。4. 泌尿道感染的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。第一節(jié) 兒童泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)一、解剖特點(diǎn)（一）腎臟兒童年齡愈小， 腎臟相對(duì)愈重， 新生兒兩腎重量約為體重的 1/125，而成人約為 1/220 。 嬰兒腎臟位置較低，其下極可低至髂嵴以下第4 腰椎水平， 2 歲以后位置達(dá)髂嵴以上。右腎位置稍低于左腎。 由于嬰兒腎相對(duì)較大且位置較低， 腹壁肌肉薄而松馳， 故 2 歲以內(nèi)健康兒 童腹部觸診可捫及腎臟。嬰兒腎臟表面呈分葉狀，至24 歲時(shí)，

2、分葉完全消失。（二）輸尿管 嬰幼兒輸尿管長(zhǎng)而彎曲，管壁肌肉和彈力纖維發(fā)育不良，容易受壓和扭曲而導(dǎo)致梗阻， 發(fā)生尿潴留而誘發(fā)感染。（三）膀胱嬰兒膀胱位置比年長(zhǎng)兒高， 尿液充盈時(shí)膀胱頂入腹腔而在恥骨聯(lián)合之上， 容易觸及。 隨 年齡增長(zhǎng)膀胱逐漸下降至盆腔內(nèi)。（四）尿道新生女嬰尿道長(zhǎng)僅 1 （性成熟期 35 ），且外口暴露而接近肛門，易受細(xì)菌污染。 男嬰尿道雖較長(zhǎng)，但常有包莖，積垢時(shí)也易引起上行性細(xì)菌感染。二、生理特點(diǎn)腎臟具有許多重要生理功能： 排泄體內(nèi)代謝終末產(chǎn)物如尿素、 有機(jī)酸等； 調(diào)節(jié)機(jī)體 水、電解質(zhì)、酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定；內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生激素和生物活性物質(zhì)， 如促紅細(xì)胞生成素、腎素、前

3、列腺素、一氧化氮、內(nèi)皮素等。腎臟主要通過腎小球?yàn)V過和腎 小管重吸收、 分泌和排泄作用完成其生理活動(dòng)。 小兒出生后上述功能雖已基本具備， 但調(diào)節(jié) 能力較弱、貯備能力差，腎臟功能是隨年齡增長(zhǎng)而逐漸成熟的，一般至12 歲時(shí)接近成人 水平。一）腎小球?yàn)V過率新生兒出生時(shí)腎小球?yàn)V過率（ glomerular filtration rate,GFR ）低（早產(chǎn)兒更低） ，為成人 的 1/4，36 個(gè)月為成人的 1/2，612 個(gè)月為成人的 3/4，2 歲時(shí)才達(dá)成人水平，故嬰兒不 能有效地排出過多的水分和溶質(zhì)。血肌酐是反映腎小球?yàn)V過功能的常用指標(biāo)。（二）腎小管重吸收及排泄功能新生兒葡萄糖、 氨基酸和磷的腎閾均

4、較成人低，易出現(xiàn)糖尿、 一過性高氨基酸尿等。新 生兒血漿中醛固酮濃度較高，但遠(yuǎn)端腎小管回吸收鈉高于近端腎小管，加之排鈉能力較差， 如輸入過多鈉， 容易發(fā)生鈉潴留和水腫。 生后數(shù)周近端腎小管功能發(fā)育成熟， 大部分鈉在近 端腎小管重吸收，此時(shí)醛固酮分泌也相應(yīng)減少。低體重兒排鈉較多，如輸入不足， 可出現(xiàn)鈉 負(fù)平衡而致低鈉血癥。生后 10 天內(nèi)的新生兒，鉀排泄能力較差，故血鉀偏高。（三）濃縮和稀釋功能 新生兒及幼嬰由于髓袢短、尿素形成量少（嬰兒蛋白合成代謝旺盛）以及抗利尿激素 分泌不足， 使尿液濃縮功能不足， 在應(yīng)激狀態(tài)下保留水分的能力低于年長(zhǎng)兒和成人。 嬰兒每 從尿中排出 1mmol/L 溶質(zhì)時(shí)約需

5、水分 1.4 2.4ml，而成人僅需 0.7ml。脫水時(shí)幼嬰尿滲透壓 最高不超過 700mmol/L, 而成人可達(dá) 1400mmol/L, 故入量不足時(shí)易發(fā)生脫水， 甚至誘發(fā)急性腎 功能不全。新生兒及幼嬰尿稀釋功能接近成人，可將尿稀釋至40mmol/L ，但因 GFR 較低，輸入液量過多、過快時(shí)易發(fā)生水腫。（四）酸堿平衡調(diào)節(jié) 新生兒及嬰幼兒易發(fā)生酸中毒，主要原因有：腎功能不成熟，保留HCO 3-能力低，碳酸氫鹽的腎閾低，僅為 1922mmol/L，成人為 2527mmol/L；腎臟泌 H+和泌 NH 3的能力低； 尿中排磷酸鹽量少，故排出可滴定酸的能力受限。（五）內(nèi)分泌功能 新生兒腎臟已具有內(nèi)

6、分泌功能，其血漿腎素、血管緊張素和醛固酮均等于或高于成人， 生后數(shù)周內(nèi)逐漸降低至成人水平。 新生兒腎血流量低， 故前列腺素合成速率較低。 胎兒期由 于血氧分壓較低， 故胚腎合成促紅細(xì)胞生成素較多， 紅細(xì)胞數(shù)高于成人； 生后隨著血氧分壓 的增高，促紅細(xì)胞生成素合成減少，紅細(xì)胞數(shù)量逐漸降至正常。嬰兒血清1,25-（0H） 2D3 水平高于兒童期。（六）排尿及尿液特點(diǎn)1. 排尿次數(shù) 新生兒 93%在生后 24 小時(shí)內(nèi)、 99%在 48 小時(shí)內(nèi)排尿。如超過 48 小時(shí)仍4未排尿，應(yīng)考慮有無泌尿道畸形或腎臟病變。生后頭幾天內(nèi)，因攝入量少，每日排尿僅5次；1 周后因新陳代謝旺盛，進(jìn)水量較多而膀胱容量小，排

7、尿突增至每日20 25次； 1 歲時(shí)每日排尿 15 16 次，學(xué)齡前和學(xué)齡期每日 6 7 次。2. 排尿控制 正常排尿機(jī)制在嬰兒期由脊髓反射完成，以后由腦干 -大腦皮質(zhì)控制， 至 3歲已能自主控制排尿。在 1.5 3 歲之間，兒童主要通過控制尿道外括約肌和會(huì)陰肌控制排 尿，若 3 歲后仍不能控制膀胱逼尿肌收縮，則出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱，表現(xiàn)為白天尿頻、尿急，偶 爾尿失禁和夜間遺尿。3. 每日尿量 兒童尿量個(gè)體差異性較大，隨年齡增長(zhǎng)而增多（表8-1）。新生兒生后 48小時(shí)尿量一般為 13ml/（ kg·h）。新生兒尿量 1.0ml/ （ kg·h）為少尿， 0.5ml/ （kg &#

8、183;h） 為無尿。 每日排尿量嬰幼兒 200ml 、學(xué)齡前兒童 300ml、學(xué)齡兒童 400ml 為少尿；每日尿 量 50ml 為無尿。尿量超過正常 3 倍以上則為多尿。表 8-1 不同年齡兒童正常尿量年齡2天310天2月1歲3歲5歲8歲14歲14歲尿量400600 6003060100300250400500600800140010001600(ml/d)50070010004. 尿的性質(zhì)（1）尿色：生后頭 23 天尿色深，稍混濁，放置后有紅褐色沉淀，數(shù)日后變淺。正常 嬰幼兒尿液淡黃透明， 但在寒冷季節(jié)排出的尿液變?yōu)榘咨鞚幔?此為尿酸鹽或磷酸鹽結(jié)晶所 致。加熱或加酸后澄清，無臨床意義，

9、可與膿尿或乳糜尿鑒別。（ 2）酸堿度：生后頭幾天因尿內(nèi)含尿酸鹽多而呈強(qiáng)酸性，以后接近中性或弱酸性，pH值多為 5 7。（ 3）尿滲透壓和尿比重：新生兒尿液多為低滲，滲透壓平均為240mmol/L ，尿比重為1.006 1.008，隨年齡增長(zhǎng)逐漸增高。 嬰兒尿滲透壓為 50 600mmol/L,1 歲后接近成人水平； 兒童通常為 500 800mmol/L ，尿比重為 1.003 1.030。（ 4）尿蛋白：正常兒童尿液僅含微量蛋白，定性為陰性，定量100mg/（m2·24h），一次尿蛋白 /尿肌酐 0.2。若尿蛋白定量 150mg/d 或 4mg/（ m2· h），或 100mg/L ，定 性實(shí)驗(yàn)為陽性，均為異常。尿蛋白主要來自血漿蛋白， 2/3