內科護理學呼吸系統(tǒng)知識點

1、呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護理一 咳嗽與咳痰1 概述：咳嗽本質上是一種保護性反射活動，但過于頻繁且劇烈的咳嗽會引起其他并 發(fā)癥?？人苑譃楦尚钥人院蜐裥钥人?，前者為無痰或者痰量甚少的咳嗽，見于咽炎 及急性支氣管炎、早期肺癌等疾??；后者伴有咳痰，常見于慢性支氣管炎及支氣管 擴張癥。2 護理評估：A 病史：誘因；咳痰，主要為痰液的量、顏色、及性狀；黃綠色膿痰提示鐵銹色 痰見于肺炎球菌肺炎，粉紅色泡沫痰提示急性肺水腫，磚紅色膠凍樣痰或帶血 液者常見于克雷伯桿菌肺炎，痰有惡臭味是厭氧菌感染的特征。B 身體評估：主要看胸部：兩肺呼吸運動的一致性，呼吸音是否異常，有無干、

2、濕啰音。C 實驗室及其他檢查：痰液檢查，血氣分析， X 線胸片，纖支鏡檢查，肺功能檢 查。3 護理診斷：清理呼吸道無效。4 護理措施：A 清理呼吸道無效： 病情觀察 觀察咳嗽、 咳痰情況，記錄痰液的顏色、 量、性質。B 環(huán)境與休息：室溫 18-20 度，濕度 50%-60%。C 飲食： 適當增加蛋白質和維生素； 給予充分水分， 使每天飲水量達到 1.5L-2L 。D 促進有效排痰： a. 有效咳嗽：適用于神志清醒的病人，方法：病人采取坐位， 腹式呼吸 5-6 次，屏氣 3-5 秒，繼而縮唇，緩慢呼氣，再深吸一口氣屏氣 3-5 秒，身體前傾，進行 2-3 次短促有力的咳嗽。如胸部有傷口可用雙手或

3、枕頭輕 壓傷口兩側， 使傷口兩側的皮膚及軟組織向傷口處皺起， 避免牽拉疼痛。 b. 胸 部叩擊：適用于久病體弱，長期臥床，排痰無力者。 c. 胸部叩擊：適用于久病 體弱，長期臥床，排痰無力者。 d. 體位引流：適用于肺膿腫、支氣管擴張癥等 有大量痰液排出不暢時。 e. 機械吸痰： 適用于痰液黏稠無力咳出、 意識不清或 建立人工氣道者。肺源性呼吸困難1 概述：呼吸困難是呼吸時有異常的不舒服感，病人主觀上感到空氣不足、呼吸費力，客 觀上可能有呼吸頻率、節(jié)律的改變及輔助呼吸肌參與呼吸運動等體征。肺源性呼吸困難是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和（或）換氣功能障礙，造成機體 缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。呼吸

4、困難根據(jù)其臨床特點分 3 類： A.吸氣性呼吸困難：重者可出現(xiàn)“三凹征” ， 即胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時凹陷。B. 呼氣性呼吸困難 C.混合性呼吸困難2 護理診斷：氣體交換受損；活動無耐力。3 護理措施：A 氣體交換受損：病情觀察，判斷呼吸困難程度類型并動態(tài)評估病人呼吸困難嚴重程 度；環(huán)境與休息，哮喘病人室內避免濕度過高及存在過敏原；保持呼吸道暢通；氧 療和機械通氣的護理；用藥護理；心理護理。B 活動無耐力：保證充分的休息，采取舒適體位，使用枕頭、靠背架或床邊桌支撐物增加病人舒適度；呼吸訓練；逐步提高活動耐力。三 咯血1 概述：咯血指喉及喉以下呼吸道及肺組織的的血管破裂導致的出血并導

5、致的出血經(jīng)咳 嗽動作從口腔排出。我國引起咯血的前三位病因是肺結核、支氣管擴張癥和支氣管肺 癌?？┏龅难鄶?shù)鮮紅，混有泡沫或痰，呈堿性。根據(jù)咯血量，臨床將咯血分為痰中帶血、少量咯血（每天 100ml ）、中等量咯血（每 天 100-500ml ）和大量咯血（每天 500ml 或 1 次 300ml ）。觀察要點：咯血量，窒息表現(xiàn)，咯血與嘔血的區(qū)別。2 窒息表現(xiàn)： 咯血突然減少或中止， 表情緊張或驚恐， 大汗淋漓， 兩手亂動或指喉頭 （示 意空氣吸不進來） ，繼而出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸音減弱、全身抽搐甚至心跳呼吸停止而死亡。 搶救措施見“支氣管擴張癥”的護理。第二節(jié) 肺部感染性疾病一 肺炎概述：1 肺炎

6、指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥。按病因分類：細菌性肺炎，為最常見的肺炎，病原菌主要是肺炎球菌等；非典型病原體 所致肺炎；病毒性肺炎；真菌性肺炎；其他病原體所致肺炎；理化因素所致肺炎。按患病環(huán)境分類：社區(qū)獲得性肺炎CAP；醫(yī)院獲得性肺炎 HAP，簡稱醫(yī)院內感染，指患者在住院 48 小時后發(fā)生的感染，也包括出院48 小時內發(fā)生的肺炎。按解剖分類：大葉性肺炎 , 病變累及部分或整個肺段、肺葉，主要表現(xiàn)為肺實質炎癥， 通常不累及支氣管；小葉性肺炎 , 病變起于支氣管或細支氣管，繼而累及終末細支氣管 或肺泡；間質性肺炎。2 護理評估：病史，身體評估，實驗室及其他檢查。3 護理診斷：體溫過高；清理呼吸道無

7、效；潛在并發(fā)癥，感染性休克。4 護理措施：A 體溫過高：病情觀察；休息與環(huán)境；飲食，補充足夠熱量、蛋白質和維生素的 流食或半流食，鼓勵病人多喝水；高熱護理，可采用溫水擦浴、冰袋、冰帽等 物理降溫，冰袋可置于大動脈血管流經(jīng)處；口腔護理；用藥護理，氨基糖苷類 抗生素有腎、耳毒性，老年人或腎功能減退者應特別注意有無耳鳴、頭暈、唇 舌發(fā)麻等不良反應。B 清理呼吸道無效：見咳嗽與咳痰的護理。C 潛在并發(fā)癥 - 感染性休克：a. 病情監(jiān)測，生命體征：有無心率加快、脈搏細速、血壓下降、脈壓變小、 體溫不升或高熱、呼吸困難等；精神和意識狀態(tài)；皮膚、黏膜；出入量， 有無尿量減少；輔助檢查。b. 感染性休克搶救配

8、合：體位，病人取仰臥中凹位，頭胸部抬高約 20 度，下 肢抬高約 30 度；吸氧：給予中、高流量吸氧，維持 PaO2>60mmH，g 改善缺 氧；補充血容量：快速建立兩條以上靜脈通道，遵醫(yī)囑補液，晶體膠體分 開補；用藥護理：遵醫(yī)囑給藥，維持收縮壓在90-100mmHg，有明顯酸中毒時可應用 5%碳酸氫鈉靜滴，聯(lián)合使用廣譜抗菌藥應注意藥效及不良反應。二肺炎鏈球菌肺炎1概述：肺炎鏈球菌肺炎又稱肺炎球菌肺炎，是肺炎鏈球菌引起的肺炎，據(jù)社區(qū)獲得性肺 炎的首位，約占半數(shù)以上，臨床起病急，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰和胸痛為特征。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌， 是上呼吸道的正常菌群， 其致病力是由于莢膜對組

9、織的侵襲 作用，典型的病理改變分為充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期和消散期。2 臨床表現(xiàn)：A 癥狀：臨床以起病急，寒戰(zhàn)、高熱、全身肌肉酸痛為特征，病人體溫可在數(shù)小時內打 39-40 度，呈稽留熱， 高峰在下午或傍晚， 可伴患側胸痛， 深呼吸或咳嗽時加劇，故病人常取患側臥位。痰少，可帶血絲， 24-48 小時后可成鐵銹色痰（現(xiàn)少見） 。B 體征：病人呈急性病容，鼻翼煽動，面頰緋紅，口角和鼻周有單純皰疹，嚴重者可 有發(fā)紺、心動過速、心律不齊。早期肺部無明顯體征，隨病情加重出現(xiàn)肺實變征， 患側呼吸運動減弱， 叩診音稍濁， 聽診可有呼吸音減弱及胸膜摩擦音， 消散期可聞 及濕啰音。C 并發(fā)癥：感染嚴重

10、時可發(fā)生感染性休克，多見于老年人。此外還可并發(fā)胸膜炎等。3 實驗室及其他檢查：A 血常規(guī)：白細胞計數(shù)增高，多在（1030）*109/L ，中性粒細胞比例多 80%，伴核左移，細胞內可見中毒顆粒。B 細菌學檢查：痰革蘭染色及莢膜染色鏡檢，痰培養(yǎng)24-28 小時可確定病原體。C X 線檢查：可呈斑片狀或大片狀實變陰影。4 診斷要點：根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳鐵銹色痰、鼻唇皰疹等典型癥狀和肺實變征，結 合胸部 X 線檢查可初步確診，病原菌檢測是本病確診的主要依據(jù)。5 治療要點：A 抗感染治療：首選青霉素 G，用藥劑量視情況而定。對青霉素過敏或耐藥者，可用 紅霉素、林可霉素、頭孢菌素類等藥物代替，多重耐

11、藥菌株感染者可用萬古霉素。 抗生素療程一般為 57天，或退熱后 3 天停藥，或由靜脈改為口服，維持數(shù)日。B 對癥及支持治療C 并發(fā)癥治療第三節(jié) 支氣管擴張癥1 概述：支氣管擴張癥是支氣管壁組織結構病理性破壞引起支氣管腔不可逆的擴張變形。臨床特點為慢性咳嗽，咳大量膿痰和（或）反復咯血。多見于兒童和青年。2 臨床表現(xiàn)：A 癥狀：a. 慢性咳嗽、 大量膿痰： 其嚴重程度可用痰量估計， 每天少于 10ml 為輕度， 10-150ml 為中度，多于 150ml 為重度。痰液收集靜置后出現(xiàn)分層特征，即上層為泡 沫，下懸膿性成分；中層為混濁黏液；下層為壞死組織沉淀物。b. 反復咯血：部分病人以反復咯血為唯一

12、癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴張癥”。 c. 反復肺部感染d. 慢性中毒感染癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦、貧血等，兒童可影響生長發(fā)育。B 體征：固定而持久的局限性粗濕啰音，長期感染缺氧患者伴有杵狀指（趾）。3 實驗室及其他檢查A 影像學檢查：胸部 X 線，胸部 CT。B 纖維支氣管鏡檢查4 治療要點：控制感染；改善氣流受限；清除氣道分泌物；外科治療。5 護理診斷及措施：A. 清理呼吸道無效： a.休息與環(huán)境； b. 飲食護理； c. 用藥護理； d.體位引流：適用對 象：大量濃痰；引流方法：引流前準備，應向患者解釋，聽診肺部明確病變部位，引流 前 15 分鐘遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑或使

13、用霧化；引流體位：原則上抬高病灶部位的位 置；引流時間：每天 1-3 次，每次 15-20 分鐘，一般于飯前進行，早晨清醒后立即進行 效果最好，如需在餐后進行，應在餐后 1-2 小時進行；引流觀察：觀察病人表現(xiàn)，評估 病人對體位引流的耐受程度； 引流配合： 鼓勵病人配合引流； 引流后護理： 引流結束后， 協(xié)助病人采取舒適體位，給予清水或漱口水漱口，觀察痰液性質、量及顏色，聽診肺部 呼吸音改變，評價引流效果并記錄。B.潛在并發(fā)癥，大咯血、窒息：a. 休息與臥位：小量咯血者以休息靜臥為主，大量咯血者應絕對臥床休息，盡量避免搬 動病人。取患側臥位，可減少患側胸部活動度，有利于健側肺部通氣功能。b.

14、飲食護理：大量咯血者應禁食；小量咯血者宜進食少量溫、涼流質飲食。多飲水，多 食富含纖維素食物，以保持排便通暢，避免排便時負壓增加而引起再度咯血。c. 對癥護理：安排專人護理并安慰病人。保持口腔清潔，及時為病人漱口，擦凈血跡， 避免因精神過度緊張而加重病情。對精神極度緊張、咳嗽劇烈的病人，可建議給予小劑 量鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)咳劑，老年人慎用。d. 保持呼吸道暢通：痰液黏稠無力咳出者，可經(jīng)鼻腔吸痰。重癥病人在吸痰前后應適當 提高吸氧濃度。e. 用藥護理：垂體后葉素，靜脈滴注是速度勿過快，以免引起不良反應冠心病、高血壓 病人及孕婦忌用。f. 窒息搶救： 病床旁應準備好急救器械， 一旦病人出現(xiàn)窒息征象， 應立

15、即取頭低腳高 45 度俯臥位，面向一側，輕拍背部，迅速派出在氣道和口咽部的血塊，或直接刺激咽部以 咳出血快，必要時用吸痰管進行負壓吸引。給予高濃度吸氧。做好氣管插管或氣管切開 的準備與配合工作，以解除呼吸道阻塞。g. 病情觀察：密切觀察病人咯血量、顏色、性質及出血的速度，觀察生命體征及意識狀 態(tài)等。第四節(jié) 肺結核1概述：結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染性疾病。結核分枝桿菌分為人型、牛型、非洲型和鼠型 4 類。結核分枝桿菌的生物學特性有：抗 酸性（耐酸染色呈紅色，又稱抗酸桿菌） ；生長緩慢（一般需培養(yǎng) 4 周才能形成 1mm左右的 菌落）；抵抗力強（對干燥、酸、堿、冷有較強抵抗力，但對熱、光

16、照和紫外線照射非常敏 感， 70%酒精接觸 2分鐘即可殺菌，將痰液吐在紙上直接焚燒是最簡易的滅菌方法）。肺結核的傳播最重要的傳播途徑是飛沫傳播。結核分枝桿菌感染：分為原發(fā)感染與繼發(fā)感染；原發(fā)感染是指機體首次感染結核分枝桿 菌；繼發(fā)感染是指初次感染后再次感染結核分枝桿菌，分內源性復發(fā)和外源性重染。Koch 現(xiàn)象：機體對結核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)不同反應的現(xiàn)象。結核的基本病理改變：炎癥滲出、增生、干酪樣壞死。2 臨床表現(xiàn)：A 癥狀：全身癥狀：發(fā)熱最常見，多為長期午后低熱，部分病人有乏力、納差、食欲 減退、盜汗和體重減輕等；呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰（肺結核最常見癥狀，多為 干咳或咳少量白色粘液

17、痰） ，咯血，胸痛，呼吸困難（病變廣泛和或患結核性胸膜 炎大量胸腔積液時可出現(xiàn)） 。B 體征C 并發(fā)癥3 實驗室及其他檢查：A 痰結核分枝桿菌檢查：金標準，是確診肺結核最特異的方法，一般需培養(yǎng)2-6 周，培養(yǎng)至 8 周仍未見細菌生長則報告為陰性；菌陰肺結核患者痰液中找不到結核分枝桿菌。B 痰結核分枝桿菌檢查：金標準，是確診肺結核最特異的方法，一般需培養(yǎng)2-6 周，培養(yǎng)至 8 周仍未見細菌生長則報告為陰性；菌陰肺結核患者痰液中找不到結核分枝桿菌。C 影像學檢查： X 線檢查為早期 診斷的重要方法，但不能作為確診依據(jù)；胸部CT檢查能發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變。了解病變范圍及進行肺部病變鑒別。D 結核菌素

18、試驗 （PPD試驗）：在左前臂屈側作皮內注射， 注射 48-72 小時后測量皮膚硬結 的橫徑和縱徑，得出平均直徑，硬結直徑 4mm為陰性， 5-9mm為弱陽性， 10-19mm為陽 性， 20mm或雖 20mm但局部出現(xiàn)水皰、壞死或淋巴管炎為強陽性。其陽性結果提僅 表示曾有結核分枝桿菌感染，并不一定患結核病，也是卡介苗接種后效果的驗證指標； 陰性結果除提示沒有結核菌感染外還見于初染結核菌 4-8 周內和機體免疫功能低下或受 到抑制時。E 纖維支氣管鏡檢查4 肺結核分類及診斷要點：A 原發(fā)型肺結核：也稱初染肺結核，癥狀輕微而短暫，類似感冒，X 線胸片表現(xiàn)為啞鈴形陰影，形成典型的原發(fā)綜合征（即原發(fā)

19、病灶、引流淋巴管炎、肺門淋巴結腫大） 。B 血行播散型肺結核：包括急性、亞急性和慢性三種，多見于嬰幼兒和青少年，成人也可 發(fā)生，是由病變中結核桿菌侵入血管所致。C 繼發(fā)性肺結核：至少是第二次感染，常見以下幾種：a. 浸潤型肺結核：最常見，多發(fā)生于肺尖和鎖骨下，X 線顯示為片狀、絮狀陰影，可融合形成空洞。b. 空洞型肺結核c. 結核球d. 干酪樣肺炎：發(fā)生于免疫力低下、體質衰弱或結核分枝桿菌毒力異常增強時。e. 纖維空洞型肺結核：肺結核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，使空洞長期不愈，空洞壁增厚 和廣泛纖維增生，又稱毀損肺，病程長，晚期類型，重要傳染源。D 結核性胸膜炎：包括結核性干性胸膜炎、結核性滲出性胸

20、膜炎、結核性膿性胸膜炎，以 滲出性胸膜炎最常見。E 其他肺外結核，如腎結核、腸結核、骨關節(jié)結核。F 菌陰肺結核5 治療要點：A 化學治療：原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程治療；常用藥分為殺菌劑與抑制劑， 異煙肼和利福平為全殺菌劑，吡嗪酰胺和鏈霉素為半殺菌劑，乙胺丁醇、對氨基丁醇為 抑菌劑；化療方案分為強化期和鞏固期，強化期旨在有效殺滅繁殖菌，迅速控制病情， 鞏固期目的是殺滅生長緩慢的結核菌，以提高治愈率，減少復發(fā)。B 對癥治療：毒性癥狀即全身癥狀，可在應用有效抗結核藥的基礎上短期加用糖皮質激素（不用抗結核藥就不能用糖皮質激素） ；咯血，少量咯血用一般止血藥，如氨基乙酸，中 等量或大量咯血可用

21、垂體后葉素 （高血壓、心絞痛、 心肌梗死患者和孕婦禁用） ，大量咯 血不止者可經(jīng)支氣管鏡局部止血，或插入球囊導管，壓迫止血。6 常用護理診斷及措施：A 知識缺乏： 指導病人堅持用藥； 正確留取痰標本， 肺結核病人有間斷且不均勻排菌 特點，初診病人應留 3 份痰標本（即時痰、清晨痰和夜間痰） ，夜間無痰者應在留 取清晨痰后 2-3 小時再留一份， 復診病人應每次送檢 2份痰標本（夜間痰和清晨痰） ； 合理休息。B 營養(yǎng)失調：制定膳食計劃，宜給予高熱量、高蛋白富、含維生素的易消化飲食，忌 煙酒及辛辣刺激物；增進食欲；監(jiān)測體重。C 潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息，護理措施參見“支氣管擴張癥”。第五節(jié) 支氣

22、管哮喘1概述：支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T 淋巴細胞、中性粒細胞、 氣道上皮細胞等） 和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 其本質是氣道炎癥， 重要特征是氣道高反應性 （AHR），通常出現(xiàn)廣泛的可逆性的氣流受限， 臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作 性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常于夜間和（或）清晨發(fā)作、加重，多數(shù)病人可自行 或治療后緩解。哮喘的病因多與遺傳基因有關， 環(huán)境因素主要為哮喘的激發(fā)因素 （包括吸入性變應原、 感 染、食物、藥物及其他）2 臨床表現(xiàn)：A 癥狀：前兆表現(xiàn)為干咳、呼吸緊迫感、連打噴嚏和流淚等；典型表現(xiàn)為發(fā)作性呼氣 性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽， 伴哮

23、鳴音， 嚴重者呈被迫坐位或端坐呼吸； 非典 型表現(xiàn)為咳嗽變異性哮喘， 有些青少年還有運動性哮喘； 哮喘癥狀在夜間及凌晨發(fā) 作和加重常為哮喘的特征之一。B 體征：發(fā)作時胸部呈過度充氣征象，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，呼吸音延長，但在輕度哮喘或非常嚴重哮喘發(fā)作時，哮鳴音可不出現(xiàn)，非發(fā)作期體檢可無異常。C 并發(fā)癥3 實驗室及其他檢查：A 痰液檢查B 呼吸功能檢查：a. 通氣功能檢測：發(fā)作時，呼氣流速指標顯著下降，F(xiàn)EV1、 FEV1/FVC 和呼氣流量峰值（ PEF）均減少。b. 支氣管激發(fā)試驗：用以測定氣道反應性，只適用于FEV1 占正常預計值 70%以上的病人，如 FEV1 下降 20%為激發(fā)試驗陽

24、性。c. 支氣管舒張試驗：用以測定氣道的可逆性，常用吸入藥有沙丁胺醇、特布他林 等，舒張試驗陽性診斷標準： FEV1 較用藥前增加 12%，且絕對值增加 200ml； PEF較治療前增加 60L/min 或 12%。d. PEF及其變異率測定：哮喘發(fā)作時 PEF下降，晝夜 PEF變異率 20%，則符合氣 道可逆性改變的特點。C 動脈血氣分析D 胸部 X 線檢查E 特異性變應原的檢測4 治療要點：A 脫離變應原B 藥物治療： 治療哮喘藥物分為控制藥物和緩解藥物，控制藥物指需長期每天使用的藥物，達到減少發(fā)作的目的， 緩解藥物指按需使用的藥物， 能迅速緩解支氣管痙攣、 緩解哮喘癥狀。a糖皮質激素：治

25、本，控制氣道炎癥最為有效，給藥途徑包括吸入、口服和靜脈 應用等。吸入藥物有倍氯米松、氟替卡松、莫米松等，通常需規(guī)律吸入一周以上方 能生效；口服給藥有潑尼松、潑尼松龍等；靜脈用藥有琥珀酸氫化可的松、甲基強 的松龍等；b 2腎上腺素受體激動劑：治標，為控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物，用藥方法有 定量氣霧劑（ MDI）吸入、干粉吸入、持續(xù)霧化吸入等，也可口服或靜注，首選定 量吸入法。包括短效劑（作用時間 4-6 小時）沙丁胺醇、特布他林；長效劑（作用 時間 10-12 小時）沙美特羅、福莫特羅；緩釋型及控釋型 （作用時間長達 24 小時）； 注射用藥沙丁胺醇等；c白三烯調節(jié)劑：具有抗炎和舒張支氣管平滑肌

26、的作用，?？诜?，如扎魯司特、 孟魯司特；d茶堿類：具有舒張支氣管平滑肌的作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、 興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用；e 抗膽堿藥C 急性發(fā)作期的治療：輕度同治療5 護理措施：A 氣體交換受損：環(huán)境與體位，側臥、端坐，病室不易擺放花草等；飲食護理，若能 找出與哮喘發(fā)作有關的食物，應避免食用；口腔與皮膚護理，病人常會大量出汗， 應每天進行溫水擦浴，勤換衣物和床單，保持皮膚的清潔、干燥和舒適，保持口腔 清潔；緩解緊張情緒；用藥護理，觀察藥效和不良反應（糖皮質激素、2 腎上腺素受體激動劑、茶堿類不良反應？） ；氧療護理，遵醫(yī)囑給予鼻導管或面罩吸氧， 流量為每分鐘 1-3L ，濃

27、度一般不超過 40%，吸入的氧氣應溫暖濕潤；病情觀察。B 清理呼吸道無效：促進排痰；補充水分；病情觀察。C 知識缺乏：缺乏正確使用定量霧化吸入器用藥的相關知識（P70）。第六節(jié) 慢性阻塞性肺疾病1 概述：慢性阻塞性肺疾病（ COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病， 氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。COPD 與慢性支氣管炎及肺氣腫密切相關。慢性支氣管炎是指除慢性咳嗽的其他各種原因后，病人每年慢性咳嗽、咳痰達 3 個月以 上，并連續(xù) 2 年以上，不一定伴有氣流受限；肺氣腫指肺部遠端的氣室到末端的細支氣管出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支 氣管的破壞而無明顯肺纖維化；當慢性支氣

28、管炎和或肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆是，則診斷為 COPD，如病人只有慢性支氣管炎和或肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD；支氣管哮喘也具有氣流受限，但支氣管哮喘是一種特殊的氣道炎癥性疾病，其氣流受限 具有可逆性，故不屬于 COPD。病因：吸煙；職業(yè)；空氣污染；感染（ COPD發(fā)生發(fā)展重要原因之一） ；蛋白酶 - 抗蛋白酶 失衡；炎癥；自主神經(jīng)功能紊亂。2 臨床表現(xiàn)：A 癥狀：慢性咳嗽，晨間明顯；咳痰，清晨排痰較多，一般為白色黏液或漿液性泡沫 痰，偶帶血絲；氣短或呼吸困難， COPD的標志性癥狀；喘息和胸悶，急性期加重； 晚期有體重下降，食欲減退等。B 體征：早期可無

29、異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下表現(xiàn)：視診有桶狀胸，呼吸變淺、頻率 增快，嚴重者有縮唇呼吸；觸診語顫減弱；叩診呈過清音，心濁音界縮小，肺下界 和肝濁音界下降；聽診同慢支，兩肺呼吸音減弱、呼氣延長，部分病人聞及濕啰音 和或干啰音。C COPD病程分期： 急性加重期， 短期內出現(xiàn)咳嗽、 咳痰、氣短和或喘息加重； 穩(wěn)定期， 咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或較輕。D 并發(fā)癥：慢性呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺源性心臟病等3 實驗室及其他檢查：A 肺功能檢查：是判斷氣流受限的主要客觀指標，F(xiàn)EV1/FVC< 70%及 FEV1< 80%預計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限；肺總量TLC、功能殘氣量 F

30、RC和殘氣量 RV增高，肺活量 VC減低，表明肺充氣過度，有參考價值。B 胸部 X 線檢查：早期可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也 可出現(xiàn)肺氣腫改變。C 血氣檢查4 治療要點：A 穩(wěn)定期治療：教育與管理，勸導吸煙病人戒煙是減慢肺功能損害最有效的措施；支 氣管舒張藥， 短期按需服用， 長期規(guī)律服用， 2 腎上腺素受體激動劑、 抗膽堿能藥、 茶堿類；祛痰藥，鹽酸氨溴索、羧甲司坦；糖皮質激素；長期家庭氧療，一般用鼻 導管吸氧，氧流量為 1-2L/min ，吸氧持續(xù)時間> 15 小時 / 天，目的是使病人在海平 面水平，靜息狀態(tài)下， 達到 PaO2>60mmHg和或 S

31、aO2 升高至 90%；夜間無創(chuàng)機械通氣。B 急性加重期治療：支氣管舒張藥；低流量吸氧；控制感染；糖皮質激素；祛痰劑。5 護理措施：A 氣體交換受損：休息與活動；病情觀察；氧療護理，氧療有效的指標：病人呼吸困 難減輕、呼吸頻率減慢、發(fā)紺減輕、心率減慢、活動耐力增加；用藥護理，注意觀 察藥效及不良反應，參見支氣管哮喘；呼吸功能鍛煉，縮唇呼吸，腹式呼吸。B 清理呼吸道無效：保持呼吸道暢通；用藥護理；病情觀察。C 焦慮：去除產(chǎn)生焦慮的原因；幫助病人樹立信心；指導病人放松技巧。6其他護理診斷：活動無耐力；營養(yǎng)失調等。第七節(jié) 慢性肺源性心臟病1 概述：慢性肺源性心臟病，簡稱慢性肺心病，指由于肺組織、肺血

32、管或胸廓的慢性病變 引起肺組織結構和或功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，使右心室擴張 和或肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。病因：按原發(fā)病的部位不同分為三類：支氣管、肺疾病，最多見為慢性阻塞性肺疾??； 胸廓運動障礙性疾病，較少見；肺血管疾病，如原發(fā)性肺動脈高壓。2 臨床表現(xiàn)：A 肺、心功能代償期：癥狀即原發(fā)表現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。B 肺、心功能失代償期：呼吸衰竭，癥狀為呼吸困難加重，頭痛、失眠、食欲下降、 白天嗜睡， 神志恍惚等肺性腦病的表現(xiàn)， 提示呼吸衰竭嚴重 , 體征為明顯發(fā)紺、 球結 膜充血、 水腫，嚴重時出現(xiàn)顱內壓升高的表現(xiàn)， 皮膚潮紅、 多汗；

33、 癥狀為右心衰竭， 明顯氣促、 心悸、食欲不振、 腹脹等， 體征為頸靜脈怒張， 舒張期雜音、 有奔馬律， 肝大并有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，提示經(jīng)脈系統(tǒng)淤血。3 實驗室及其他檢查：A X 線檢查：基礎疾病征象，肺動脈高壓。B 電圖檢查和超聲心動圖檢查。C 血氣分析：失代償期可出現(xiàn)低氧血癥，當PaO2<60mmHg或者 PaCO2> 50mmHg時，提示呼吸衰竭， PaO2< 30mmHg有生命危險。D 血液檢查4 治療要點：A 急性加重期：以呼吸衰竭為主，心力衰竭為輔；控制感染，參考痰細菌培養(yǎng)及藥敏 試驗選擇抗生素；氧療；控制心力衰竭。B 緩解期5 護理診斷及措施：A 氣體交

34、換受損：參見肺源性呼吸困難。B 清理呼吸道無效：參見咳嗽與咳痰。C 活動無耐力：心肺功能失代償期，應絕對臥床休息，協(xié)助采取舒適體位，如半臥位 或坐位；代償期以量力而行、循序漸進為原則鼓勵病人適量運動，注意病情觀察， 警惕肺性腦病。D 體液過多E 潛在并發(fā)癥：肺性腦病：休息和安全；吸氧護理，持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流 量 1-2L/min ，濃度在 25%-29%；用藥護理；病情觀察。第八節(jié) 原發(fā)性支氣管肺癌1 概述：原發(fā)性支氣管肺癌，簡稱肺癌，為起源于支氣管黏膜或者腺體的惡性腫瘤。常有 區(qū)域性淋巴結轉移、血行播散。病因：吸煙，為首要原因，開始吸煙年齡越小、吸煙時間越長、吸煙量越大，肺癌發(fā)病

35、率越高，被動吸煙或環(huán)境吸煙也是肺癌的病因之一；職業(yè)致癌因子；空氣污染；電離輻射； 飲食與營養(yǎng)，多補充維生素 A分類：按解剖學部位分類：中央型肺癌，發(fā)生在段及段以上支氣管，約占3/4 ，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞癌較多見；周圍型肺癌，發(fā)生在段以下支氣管，以腺癌較多見，約占 1/4按組織病理學分類： 非小細胞癌： 鱗癌，可導致肺不張或阻塞性肺炎， 最常見， 40%-50%， 多中央型，常見于老年人、男性，生長緩慢，轉移較晚，手術機會較多；腺癌，占25%，多為周圍型，女性多見，青中年多見，與吸煙無關，局部浸潤及血行轉移早； 小細胞癌：肺 癌中惡性程度最高。肺癌 TNM分期： T，原發(fā)腫瘤； N，區(qū)域性

36、淋巴結； M，遠處轉移。2 臨床表現(xiàn)：A 原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：咳嗽，為最常見的早期癥狀，表現(xiàn)為刺激性干咳，呈 高調金屬音性咳嗽；血痰或咯血，多見于中央型肺癌，間斷或持續(xù)性痰中帶血，部 分病人以咯血為首發(fā)癥狀；氣短或喘鳴，腫瘤引起部分氣道阻塞，出現(xiàn)呼吸困難、 氣短，部位固定、局限，吸氣明顯、咳嗽不消失；發(fā)熱，可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺 炎等；體重下降，消瘦，惡病質。B 肺外胸內擴展引起的癥狀和體征：胸痛；聲音嘶啞，為腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；咽下困 難，腫瘤壓迫食管；胸水；上腔靜脈阻塞綜合征，表現(xiàn)為頭頸部水腫； Horner 綜合 征，肺尖部的肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側眼瞼下垂、瞳

37、孔 縮小、眼球內陷等。3 實驗室及其他檢查：A 胸部 X線檢查； B.CT檢查； C.磁共振； D.纖維支氣管鏡檢查； E.癌細胞脫落檢查。4 治療要點：A 非小細胞癌：原則早期以手術治療為主；可切除的局部晚期采用新輔助化療手 術±放療；不可切除的局部晚期采用化療放療；遠處轉移的晚期病人以姑息治療 為主。B 小細胞癌：以化療為主的綜合治療以延長病人生存期。C 生物反應調節(jié)劑D 中醫(yī)中藥治療5 護理診斷及措施：A 恐懼B 疼痛：觀察： 0 代表無痛， 1-4 級為輕微疼痛， 5-6 級為中度疼痛， 7-9 級為嚴重疼 痛， 10 級為劇烈疼痛。a. 避免加重疼痛因素：預防感染，盡量避免

38、咳嗽；小心搬動病人；指導和協(xié)助胸痛 病人有效呼吸，用手或枕頭護住胸部。b. 用藥護理：三階梯療法，晚期病人應及時使用麻醉性止痛劑、切忌使用安慰劑； 按時給藥，即在 24 小時內定時給藥；個體化原則；首選口服；觀察用藥效果以及藥 物副作用。c. 病人自控鎮(zhèn)痛C 營養(yǎng)失調6 其他護理診斷：有皮膚完整性受損的危險；潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性 食管炎、放射性肺炎等。2臨床表現(xiàn)：A 原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征：咳嗽，為最常見的早期癥狀，表現(xiàn)為刺激性干咳，呈 高調金屬音性咳嗽；血痰或咯血，多見于中央型肺癌，間斷或持續(xù)性痰中帶血，部 分病人以咯血為首發(fā)癥狀；氣短或喘鳴，腫瘤引起部分氣道阻塞，出現(xiàn)呼

39、吸困難、 氣短，部位固定、局限，吸氣明顯、咳嗽不消失；發(fā)熱，可因腫瘤壞死、繼發(fā)性肺 炎等；體重下降，消瘦，惡病質。B 肺外胸內擴展引起的癥狀和體征：胸痛；聲音嘶啞，為腫瘤壓迫喉返神經(jīng)；咽下困 難，腫瘤壓迫食管；胸水；上腔靜脈阻塞綜合征，表現(xiàn)為頭頸部水腫； Horner 綜合 征，肺尖部的肺癌又稱肺上溝瘤，易壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側眼瞼下垂、瞳孔 縮小、眼球內陷等。3. 實驗室檢查：A 胸部 X線檢查； B.CT 檢查； C.磁共振； D.纖維支氣管鏡檢查； E. 癌細胞脫落檢查 4治療要點A 非小細胞癌：原則早期以手術治療為主；可切除的局部晚期采用新輔助化療手 術±放療；不可切除的

40、局部晚期采用化療放療；遠處轉移的晚期病人以姑息治療 為主。B 小細胞癌：以化療為主的綜合治療以延長病人生存期C 生物反應調節(jié)劑D 中醫(yī)中藥治療5. 護理診斷及措施A 恐懼B 疼痛：觀察： 0 代表無痛， 1-4 級為輕微疼痛， 5-6 級為中度疼痛， 7-9 級為嚴重疼 痛， 10 級為劇烈疼痛。a. 避免加重疼痛因素： 預防感染， 盡量避免咳嗽；小心搬動病人；指導和協(xié)助胸痛病 人有效呼吸，用手或枕頭護住胸部。b. 用藥護理： 三階梯療法， 晚期病人應及時使用麻醉性止痛劑、 切忌使用安慰劑；按 時給藥，即在 24 小時內定時給藥；個體化原則；首選口服；觀察用藥效果以及藥 物副作用。c. 病人自控鎮(zhèn)痛C 營養(yǎng)失調6. 其他護理診斷：有皮膚完整性受損的危險；潛在并發(fā)癥：肺部感染、呼吸衰竭、放射性食 管炎、放射性肺炎等。第九節(jié) 胸腔積液1概述：胸膜腔是指在肺和胸壁之間的潛在腔隙。胸膜腔內液體，簡