《康復醫(yī)學概述》第三章功能障礙

1、第三章第三章 功能障礙功能障礙 功能障礙功能障礙n康復醫(yī)學主要研究病、傷、殘者的軀體、心理、社會功能障礙的評定與治療。 功能障礙(dysfunction) 功能醫(yī)學 康復評定與治療 康復評定： 包括病史詢問、體格檢查、?？圃\斷、實驗室檢查、影像檢查、功能檢查(標準化測試工具)、康復評定量表應用等。 功能障礙 康復治療：運動療法、作業(yè)療法、言語療法、心理療法等手段對發(fā)生功能障礙的器官、系統(tǒng)進行訓練和再訓練，以改善或恢復患者的功能水平。 內(nèi)容提要內(nèi)容提要n第一節(jié)第一節(jié) 殘損、活動受限和參與局限殘損、活動受限和參與局限n第二節(jié)第二節(jié) 功能障礙的評定功能障礙的評定n第三節(jié)第三節(jié) 功能障礙的康復治療功能

2、障礙的康復治療第一節(jié)第一節(jié) 殘損、活動受限和參與局限殘損、活動受限和參與局限n殘損殘損n活動受限活動受限n參與局限參與局限 殘損(impairment)n是指各種原因所致的身體結(jié)構(gòu)、器官或系統(tǒng)生理功能以及心理功能的異?；蛉睋p，對獨立生活、學習、工作可能會產(chǎn)生一定程度的影響，又稱為病損。n它反映器官或系統(tǒng)水平的功能障礙。殘損水平常見的功能障礙殘損水平常見的功能障礙 n視、聽、輔助感覺功能的障礙以及疼痛n失語癥n高血壓、慢性阻塞性肺疾病n消化系統(tǒng)炎癥潰瘍與腫瘤、糖尿病等n尺橈神經(jīng)損傷、四肢骨折等導致運動功能障礙n嚴重顱腦損傷、脊髓損傷患者可出現(xiàn)大小便功能障礙n兒童腦癱、腦血管意外患者出現(xiàn)認知障礙、

3、不自主運動等n腦損傷時出現(xiàn)各種精神心理功能障礙等。 活動受限活動受限n活動受限是指個體在進行活動時會遇到一些困難，如活動范圍縮小、活動速度減慢或完成質(zhì)量差等。 n各種原因所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害(腦卒中、腦外傷等)可出現(xiàn)移動、自理、家庭生活方面的活動受限 。肩周炎患者患側(cè)手難以完成梳頭等動作。 參與局限參與局限n參與局限是指個體投入到生活情景中可能經(jīng)歷到的不便或困難，包括人際交往、人際關(guān)系和主要生活領(lǐng)域，如社區(qū)、社會和公民生活等方面受到限制。n參與局限的含義在不同的背景下是不一樣的，應根據(jù)具體情況確定。按照ICF的分類，用參與局限代替殘障的概念，這是一大進步。 參與局限參與局限n 參與局限可以

4、是外界或環(huán)境因素，也可以是個人因素。例如一位脊髓損傷殘疾人，他的活動受到了一定限制，但可以使用輪椅移動。n在一些貧困地區(qū)，他無法參與看電影、超市購物的活動，因為沒有設計無障礙設施，環(huán)境限制了他的參與。n而在比較發(fā)達地區(qū)，他實現(xiàn)了上述活動，因為有無障礙設施。 第二節(jié)第二節(jié) 功能障礙的評定功能障礙的評定n功能障礙的評定是制定康復治療計劃的前提和基礎，也是評定康復治療效果的客觀依據(jù)。n對患者進行功能障礙評定時，要認真收集、篩選和分析評定對象的個人基本信息和臨床基本情況，工作流程：確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平，確定功能受限制的性質(zhì)及嚴重程度，確定功能受限制因素，并以ICF體系作為功能障礙評定的基本

5、框架。一、確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平n例如一位脊髓損傷（T11）患者，經(jīng)住院治療，現(xiàn)有功能是：言語認知功能正常，樂觀心態(tài)，能夠自己吃飯、穿衣、從床上轉(zhuǎn)移到輪椅上，大小便要靠手來刺激肛門、小腹部來完成。n此次前來康復的目的是解決大小便問題和站起來走路，經(jīng)康復治療小組討論，根據(jù)患者現(xiàn)存功能水平，可以重點訓練扶雙腋拐下四點步行和大小便控制能力。 一、確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平一、確定現(xiàn)存的和康復所要求的功能水平n例如中風患者站立有困難，可以采用站立架或平行杠上做站立訓練，而不直接進行站立評定與訓練。所以必須弄清各種動作的難易度。 二、確定功能受限制的性質(zhì)及其嚴重程度二、確定功能受限制的性

6、質(zhì)及其嚴重程度n在評定過程中，要明確患者上下肢運動功能、言語功能、認知功能和心理功能等情況，弄清楚上述功能所受限制的性質(zhì)和程度，這是非常重要的內(nèi)容。n例如中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷中，錐體系（脊髓前角運動神經(jīng)元和腦干運動神經(jīng)元以上部分）受損后肢體會出現(xiàn)典型的上運動神經(jīng)元癱瘓；而錐體外系受損后肢體相應會出現(xiàn)肌張力變化，產(chǎn)生共濟失調(diào)、手足徐動、平衡能力下降等運動功能障礙等。 三、確定功能受限制因素三、確定功能受限制因素n限制因素影響人的功能的高水平發(fā)揮。n內(nèi)在的限制因素：如疾病或創(chuàng)傷所造成的損害，如三角肌萎縮無力致外展受限、脊髓損傷導致下肢髖膝關(guān)節(jié)屈伸運動受限。n外在限制因素：如環(huán)境(交通工具、上下階

7、梯、公共場所的無障礙設施)、雇主的態(tài)度以及對工作者的用工限制等。某腰痛患者一側(cè)下肢麻木疼痛伴行走困難，經(jīng)進一步檢查評定是L4/L5腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)所致。四、以四、以ICFICF體系作為功能障礙評定的基本框架體系作為功能障礙評定的基本框架nICF從身體結(jié)構(gòu)或功能、活動受限和參與局限三個水平提出了相關(guān)標準評定方法和量表。 ( (一一) )腦卒中康復評定示例腦卒中康復評定示例(二二)截肢康復評定示例截肢康復評定示例 ( (三三) )脊髓損傷康復評定示例脊髓損傷康復評定示例n 脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是由各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓功能障

8、礙。脊髓損傷后，患者受損水平以下的運動、感覺、反射和自主神經(jīng)功能都發(fā)生障礙，頸段損傷常引起四肢癱，頸段以下?lián)p傷常引起截癱，兩者均可伴有大小便功能障礙。脊髓損傷康復評定示例脊髓損傷康復評定示例 第三節(jié)第三節(jié) 功能障礙的康復治療功能障礙的康復治療n功能障礙的轉(zhuǎn)歸有兩個不同結(jié)果。n第一種結(jié)果是由于個人因素或環(huán)境因素的改善而朝著好的方向發(fā)展，障礙減輕、功能改善；n第二種結(jié)果是由于個人因素或環(huán)境因素不利而繼續(xù)向壞的方向轉(zhuǎn)變，障礙進一步加重。 康復治療計劃的制訂原則n明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的關(guān)系關(guān)系 n減少內(nèi)在限制因素的原則減少內(nèi)在限制因素的原則n減少外在限制因

9、素的原則減少外在限制因素的原則n使用必要的輔助器具使用必要的輔助器具n以以ICFICF體系作為制訂功能障礙康復計劃的體系作為制訂功能障礙康復計劃的基本框架基本框架一、明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的關(guān)系一、明確臨床癥狀的處理與功能障礙恢復的關(guān)系n例如，一位完全性脊髓損傷的患者，損傷平面以下肢體的感覺和運動功能的恢復，就不宜投入過多的資源；對急性腦出血患者，應先進行止血、降壓、吸氧、嚴密觀察病情，病情穩(wěn)定后（12周后）再進行功能訓練。 二、減少內(nèi)在限制因素的原則二、減少內(nèi)在限制因素的原則n內(nèi)在限制因素即指個人因素，是與個體相關(guān)聯(lián)的、不利于功能障礙恢復的背景性因素，如某人的功能和殘疾狀況(疾病、

10、障礙、損傷、創(chuàng)傷等)、年齡、性別、社會階層、生活經(jīng)歷等等。個人因素是個體生活與生存的特殊背景，由不屬于健康狀況或健康狀態(tài)的個人特征所構(gòu)成，包括教育、職業(yè)和習慣教養(yǎng)等。 三、減少外在限制因素的原則三、減少外在限制因素的原則n外在限制因素在ICF體系中將其歸納為不利的環(huán)境因素。環(huán)境因素是指構(gòu)成個體生活背景的外部或外在世界的所有方面，并對個體的功能發(fā)生影響。環(huán)境因素包括自然環(huán)境、社會環(huán)境、與個體有不同關(guān)系和作用的其他人員的態(tài)度和價值觀、社會體制和服務以及政策、法規(guī)和法律。 四、使用必要的輔助器具四、使用必要的輔助器具n使用輔助器具和用品是幫助功能障礙者改善功能的一種行之有效的方法。各類輔助器具，如輪

11、椅、助行器、拐杖等，能夠幫助殘疾人補償功能，改善狀況，減輕家庭的負擔，最大程度地參與社會生活。在發(fā)達國家輔助器具的應用已經(jīng)非常普及，輔助器具已成為殘疾人康復、就業(yè)、生活和娛樂的重要手段。n我國現(xiàn)狀如何？城市與農(nóng)村，發(fā)達地區(qū)與貧困地區(qū)差異較大 矯形器有助于矯正畸形、固定、支持等作用矯形器有助于矯正畸形、固定、支持等作用拐杖和助行器是非常重要的輔助器具拐杖和助行器是非常重要的輔助器具 用簡易方式操作電腦用簡易方式操作電腦 用輪椅實現(xiàn)轉(zhuǎn)移用輪椅實現(xiàn)轉(zhuǎn)移 對殘疾人來說，輔助工具很重要對殘疾人來說，輔助工具很重要 康復工作者需要提高對輔助器具的認識康復工作者需要提高對輔助器具的認識n 1. 1. 很多輔

12、助器具等同于功能障礙者身體的一部分很多輔助器具等同于功能障礙者身體的一部分 n 2. 2. 輔助器具涉及功能障礙者生活的各種層面輔助器具涉及功能障礙者生活的各種層面n 3.3.輔助器具貫穿功能障礙者康復的全過程輔助器具貫穿功能障礙者康復的全過程n 4. 4. 輔助器具配置要與功能障礙者狀況相適應輔助器具配置要與功能障礙者狀況相適應n 5. 5. 最好的輔助器具是適用的輔助器具最好的輔助器具是適用的輔助器具五、以五、以ICFICF體系作為制訂功能障礙康復計劃體系作為制訂功能障礙康復計劃的基本框架的基本框架n康復醫(yī)學的主要任務是研究和處理功能障礙的預防、診斷評估、康復治療等重要問題。n康復工作者的

13、主要目的是讓個體盡可能不發(fā)生殘疾，即使有病有傷了，通過功能訓練，不發(fā)生功能障礙，或者有了功能障礙，盡可能將功能障礙降低一點，而生活自理程度提高一點 。 兒童腦癱的康復評定過程兒童腦癱的康復評定過程n根據(jù)根據(jù)ICF有關(guān)殘疾分類的理論與方法，有關(guān)殘疾分類的理論與方法，分析評定兒童腦癱功能障礙分析評定兒童腦癱功能障礙的表現(xiàn)形式及對患兒日常生活活動和社會參與的影響情況。的表現(xiàn)形式及對患兒日常生活活動和社會參與的影響情況。n主要包括：主要包括：從身體功能和結(jié)構(gòu)方面從身體功能和結(jié)構(gòu)方面，對運動功能障礙、特殊感知，對運動功能障礙、特殊感知覺障礙、智能障礙和語言功能障礙等進行分析和評定；覺障礙、智能障礙和語言

14、功能障礙等進行分析和評定；從兒童活從兒童活動水平動水平，對兒童進食、更衣、大小便控制、轉(zhuǎn)移與移動、個人衛(wèi)生、，對兒童進食、更衣、大小便控制、轉(zhuǎn)移與移動、個人衛(wèi)生、認知交流等日常生活活動方面進行分析和評定；認知交流等日常生活活動方面進行分析和評定；從兒童參與社會從兒童參與社會水平水平，對參與社區(qū)活動、學校學習等活動狀況進行分析和評定；，對參與社區(qū)活動、學校學習等活動狀況進行分析和評定；從背景因素分析從背景因素分析，要對當?shù)貧埣踩寺?lián)合會、特殊教育學校、政府福，要對當?shù)貧埣踩寺?lián)合會、特殊教育學校、政府福利政策等工作情況和兒童心理狀況進行分析。利政策等工作情況和兒童心理狀況進行分析。 兒童腦癱的康復計

15、劃制訂過程兒童腦癱的康復計劃制訂過程n制訂康復治療計劃：n運動功能障礙的康復治療由物理治療師實施，采取Bobath法或Vojta法或引導式教育提高患兒的運動功能；n語言功能障礙的康復治療由言語治療師實施，進行接受語言能力訓練和表達語言能力訓練；n日常生活活動能力的訓練由作業(yè)治療師實施，進行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等日常生活活動訓練； 兒童腦癱的康復計劃制訂過程兒童腦癱的康復計劃制訂過程n社會參與度和社會參與能力的提高由康復工作小組成員、家庭和社區(qū)社會各類相關(guān)機構(gòu)協(xié)作完成，降低對無障礙環(huán)境依賴程度及進行必要的環(huán)境改造，由職業(yè)治療師、社會工作者等實施；n個體自信心的提高和對康復滿意度的提高由心理治療師或康復心理專家實施，可以采取集體心理療法、個體心理療法、行為療法、家庭療法等心理康復方法；n針對病損本身或其他臨床問題進行相應的臨床處理由臨床醫(yī)師、物理治療師、康復護士等協(xié)作完成。 在康復治療計劃的制訂和實施中應注意在康復治療計劃的制訂和實施中應注意n注重兒童的發(fā)