綜述：頭暈(眩暈)的病因診斷

1、綜述：頭暈（眩暈）的病因診斷臨床誤診誤診 2015-04-23 發(fā)表評(píng)論(11人參與) 分享頭暈（眩暈）是門急診患者最常見的主訴。歐洲的一項(xiàng)研究報(bào)道，普通人群中有約30%的人有過中重度的頭暈癥狀，其中25%為眩暈。我國(guó)的研究報(bào)道，10歲以上人群眩暈癥的總體患病率為4.1%，頭暈（眩暈）是65歲以上人群就診的主要原因。頭暈（眩暈）癥狀具有主觀性和非特異性的特點(diǎn)，患者主觀感覺表達(dá)不一，醫(yī)生很難獲得客觀、有價(jià)值的信息。其病因可能涉及耳鼻咽喉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、普通內(nèi)科、骨科等多學(xué)科?；诜茄C證據(jù)的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，頭暈（眩暈）的主要病因?yàn)轭i椎病、腦供血不足，國(guó)外大量關(guān)

2、于頭暈（眩暈）病因的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)上述兩種疾病并不是頭暈（眩暈）的主要病因。造成這種情況的原因?yàn)椋捍蟛糠峙R床醫(yī)生不了解與頭暈（眩暈）相關(guān)的前庭解剖學(xué)及前庭病理生理學(xué)知識(shí)，不了解國(guó)外大量的關(guān)于頭暈（眩暈）病因?qū)W的循證證據(jù)，對(duì)于主訴為頭暈（眩暈）的患者，缺乏詳細(xì)的病史詢問和查體，特別是關(guān)于前庭功能的相關(guān)檢查，而是基于傳統(tǒng)的病因?qū)W觀念，進(jìn)行頸椎影像學(xué)、頭顱影像學(xué)及經(jīng)顱多普勒等血管結(jié)構(gòu)學(xué)檢查，并錯(cuò)誤地將醫(yī)技檢查結(jié)果與頭暈（眩暈）的病因相關(guān)聯(lián)。本文從循證醫(yī)學(xué)的角度就頭暈（眩暈）的病因診斷進(jìn)行綜述。 一、頭暈（眩暈）的概念 1972年，Drachman和Hart將頭暈（眩暈）定義為非

3、特異性的一組癥狀。依據(jù)癥狀性質(zhì)和可能的病因?qū)W線索分為以下4種：眩暈（vertigo）：患者睜眼感到天旋地轉(zhuǎn)，閉目舒服常伴惡心及嘔吐，是三維空間的視空間障礙，常見于外周前庭疾病，如良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病。失衡（imbalance/disequiliblium/unsteadiness）：患者感到走路不穩(wěn)，感覺有“踩棉花感”，常于站立和行走時(shí)出現(xiàn)，是平衡障礙，多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，常見于深感覺障礙、周圍神經(jīng)疾病、共濟(jì)失調(diào)、視覺障礙、神經(jīng)變性性疾病、雙側(cè)前庭病變等。暈厥前（presyncope/near faint）：患者感到眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)、要摔倒的感覺，可伴有出冷汗、心悸，

4、多由心血管疾病引起，常見于低血壓、嚴(yán)重心律失常、低血糖、貧血等。非特異性頭重腳輕（light-headness/woozy/giddy）：患者主訴為頭昏或頭沉，常見于精神因素、急性前庭疾病恢復(fù)期、內(nèi)科疾病或藥物相關(guān)。具有上述癥狀的患者都可以頭暈（眩暈）為主訴，卻可能具有不同的病因。頭暈（眩暈）是一種臨床綜合征而非某一種疾病，1972年的概念分類將頭暈（眩暈）按照主訴癥狀的性質(zhì)分為4個(gè)層次，避免了主訴的主觀性和非特異性，提供了病因?qū)W線索，歷經(jīng)40余年，經(jīng)過臨床實(shí)踐檢驗(yàn)，被主流學(xué)術(shù)界認(rèn)可。 2009年Barany協(xié)會(huì)提出了首個(gè)前庭癥狀國(guó)際分類共識(shí)，該分類把前庭癥狀分為頭暈、眩暈、前庭視覺

5、癥狀和姿勢(shì)性癥狀4類。此分類屬于單純的前庭癥狀分類，非前庭疾病專業(yè)的醫(yī)生很難鑒別上述癥狀，且此分類并不具有病因?qū)W線索，鑒于其專業(yè)的局限性和臨床的不易操作性，此分類并未得到非前庭疾病專業(yè)醫(yī)生的認(rèn)可和推廣。對(duì)于主訴為頭暈（眩暈）的患者，在詢問病史的過程中，首先對(duì)患者進(jìn)行上述癥狀界定，從而獲得病因?qū)W的線索，是明確診斷的前提。 二、頭暈（眩暈）的病因 國(guó)外學(xué)者進(jìn)行了很多關(guān)于頭暈（眩暈）病因的流行病學(xué)研究。1989年125例急診頭暈（眩暈）患者的病因診斷分析研究顯示，以頭暈（眩暈）為主訴就診的急診患者前3位的病因分別是前庭周圍疾病、心血管病變和不明原因，分別占43%、21%、10%。

6、2001年200例神經(jīng)內(nèi)科頭暈門診患者的病因診斷分析研究顯示，神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈患者前3位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、精神因素或心源性因素、偏頭痛，分別占61%、40%、14%。2005年Brandt教授對(duì)神經(jīng)科門診5353例頭暈患者的病因進(jìn)行診斷分析，位于前4位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、驚恐發(fā)作、前庭中樞性眩暈及偏頭痛。我國(guó)學(xué)者戚曉昆教授對(duì)367例神經(jīng)內(nèi)科門診頭暈（眩暈）患者的病因進(jìn)行分析，位于前3位的病因分別是良性陣發(fā)性位置性眩暈、后循環(huán)缺血及偏頭痛，分別占59.7%、17.7%、8.4%。以上研究提示良性陣發(fā)性位置性眩暈是頭暈（眩暈）患者的主要病因，但患者就診于不同的科室，病

7、因?qū)W研究的結(jié)果仍存在差異。 為此國(guó)外學(xué)者對(duì)就診不同單位的患者進(jìn)行了研究。加拿大多倫多大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科-耳鼻咽喉科聯(lián)合頭暈（眩暈）門診對(duì)812例頭暈（眩暈）患者進(jìn)行研究，周圍性病因、中樞性病因、精神因素、多病因、不明原因分別占64.7%、8.2%、9.0%、4.9%、13.3%，其中周圍性病因中良性陣發(fā)性位置性眩暈約占42%，中樞性病因中血管因素僅占3%。Kroanke等對(duì)Med-line數(shù)據(jù)庫有關(guān)頭暈（眩暈）患者的病因分析的文獻(xiàn)（12篇）進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，其中包括全科門診、專病門診及急診患者共4536例，結(jié)果顯示，前庭周圍性病因、前庭中樞性病因、精神心理因素、其他病因、不明病因分別占44%、

8、11%、16%、26%、13%。在前庭周圍性病因中，良性陣發(fā)性位置性眩暈約占16%，前庭神經(jīng)炎約占9%，梅尼埃病約占5%。對(duì)比全科門診和專病門診就診患者的病因，前庭周圍性病因均是最常見的病因，分別占44%和46%；精神心理因素也不少見，分別占21%和20%；前庭中樞性病因最少，分別占9%和7%。作者得出結(jié)論：頭暈（眩暈）病因復(fù)雜，涉及前庭周圍、前庭中樞及精神因素等。其中前庭周圍性病因約占50%，其次為精神因素，兩者約占頭暈病因的70%；前庭中樞性因素較少見，約占10%；嚴(yán)重的病因相對(duì)少見，其中卒中為6%，心律失常為1.5%，腦腫瘤<1%。此系統(tǒng)評(píng)估與Brandt教授的研究結(jié)果相近，這與我

9、國(guó)大部分醫(yī)生常常將頭暈（眩暈）的病因歸結(jié)為頸椎病和腦供血不足的臨床現(xiàn)狀明顯不符。 基于上述大量頭暈（眩暈）病因的流行病學(xué)研究和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)主訴為頭暈的患者約有50%為眩暈。眩暈的主要病因?yàn)榍巴ブ車约膊?，?0%80%，其中良性陣發(fā)性位置性眩暈約占50%，前庭神經(jīng)炎占15%25%，梅尼埃病占5%10%，上述3種疾病是前庭周圍性眩暈的主要病因。前庭中樞性疾病約占眩暈病因的20%30%，病種較多，每一種疾病所占的比例較少，其中包括血管性、神經(jīng)系統(tǒng)退行性及變性性疾病，脫髓鞘，腫瘤，感染，外傷等。對(duì)于無基礎(chǔ)疾病病史，癥狀發(fā)作不伴有小腦、腦干及其他前庭疾病表現(xiàn)的持續(xù)性頭暈（眩暈）患者，應(yīng)進(jìn)行

10、焦慮和抑郁等相關(guān)精神心理量表評(píng)估。認(rèn)識(shí)頭暈（眩暈）的常見及少見病因，對(duì)于臨床診斷非常重要。 三、頭暈（眩暈）與頸椎病的關(guān)系 隨著年齡的增加，常規(guī)頸椎X線檢查很容易發(fā)現(xiàn)頸椎的退行性病變，大部分醫(yī)生認(rèn)為頸椎的退行性病變壓迫椎動(dòng)脈致頭暈（眩暈），并以此作為診斷頸椎病及推測(cè)癥狀病因的依據(jù)。臨床診斷頸椎病需同時(shí)具備3個(gè)條件：椎間盤和椎間關(guān)節(jié)的退行性改變，這是頸椎病的病變基礎(chǔ)，是診斷頸椎病的先決條件，但不能僅憑這一點(diǎn)診斷頸椎病；在椎間盤和椎間關(guān)節(jié)退行性變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)鄰近組織和結(jié)構(gòu)受累，包括脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈和交感神經(jīng)受累；與上述病理學(xué)改變一致的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)臨床醫(yī)師往往注重通過影像

11、學(xué)尋找退行性病變的證據(jù)，卻很少分析是否存在鄰近組織和結(jié)構(gòu)受累，極少分析鄰近組織和結(jié)構(gòu)受累是否可以解釋患者的頭暈（眩暈）癥狀。 從解剖學(xué)角度看，椎動(dòng)脈從頸椎兩側(cè)的橫突孔穿過，而并非由椎間孔穿過。頸椎X線檢查不能顯示橫突孔，且椎間孔的退行性病變并不能代表橫突孔的退行性病變。從頸椎應(yīng)力學(xué)的角度看，只有椎間盤向橫側(cè)嚴(yán)重突出才有可能壓迫椎動(dòng)脈。國(guó)外203例椎動(dòng)脈造影研究只發(fā)現(xiàn)2例骨贅引起椎動(dòng)脈側(cè)向移位，此類情況的比例<1%。1986年的一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究將平均年齡為77歲的64例患者平均分為2組，研究組主訴均為頭暈（眩暈）癥狀，對(duì)照組無癥狀，兩組均行頸椎X線檢查，結(jié)果兩組的椎間隙狹窄和骨質(zhì)

12、增生的程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者不認(rèn)為頸椎退行性病變導(dǎo)致了頭暈（眩暈）癥狀，不建議將頸椎X線檢查作為常規(guī)檢查。那么轉(zhuǎn)頸是否增加了頸椎壓迫椎動(dòng)脈的概率而導(dǎo)致頭暈（眩暈）癥狀呢？1108例具有心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的老年患者轉(zhuǎn)頸后的血管評(píng)估研究顯示，僅有5例轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)癥狀，并經(jīng)血管評(píng)估提示椎動(dòng)脈受壓，但無一例表現(xiàn)為頭暈（眩暈）。這項(xiàng)經(jīng)典的循證研究提示，頸椎退行性病變導(dǎo)致椎動(dòng)脈受壓，椎動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致頭暈（眩暈）癥狀并沒有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。頸椎機(jī)械性壓迫椎動(dòng)脈不是頭暈（眩暈）的主要病因，頭暈（眩暈）與轉(zhuǎn)頸后椎動(dòng)脈受壓無相關(guān)性，椎動(dòng)脈型頸椎病非常少見。 從解剖學(xué)的角度看，包括小關(guān)節(jié)囊和椎間組

13、織的頸椎周圍組織含有大量交感末梢，椎體不穩(wěn)易累及交感末梢，過伸過屈位的頸椎X線檢查能提供椎體不穩(wěn)的影像學(xué)證據(jù)，為交感型頸椎病提供診斷依據(jù)。但診斷仍需排除其他相關(guān)疾病，必要時(shí)可行硬膜外或頸交感神經(jīng)節(jié)封閉的診斷性治療措施。交感神經(jīng)廣泛分布于血管、內(nèi)臟及腺體，交感神經(jīng)受累具有癥狀多、體征少及非特異性的特點(diǎn)，且目前無客觀的證據(jù)證實(shí)交感鏈的損害，故國(guó)際上無交感型頸椎病的概念。 四、頭暈（眩暈）與腦血管病的關(guān)系 大部分臨床醫(yī)生認(rèn)為頭暈（眩暈）是缺血性腦血管病的主要表現(xiàn)，從而推測(cè)其為頭暈（眩暈）的常見病因。新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記（NEMC-PCR）研究407例后循環(huán)缺血患者，以頭

14、暈（眩暈）為唯一癥狀的僅占不足1%。這一經(jīng)典的循證實(shí)驗(yàn)證實(shí)后循環(huán)缺血以腦干或小腦受累為主要臨床表現(xiàn)（構(gòu)音障礙、復(fù)視、跌倒發(fā)作或共濟(jì)失調(diào)等），而不是單純的頭暈（眩暈），缺血性腦血管病并不是頭暈（眩暈）的主要病因。后循環(huán)缺血性腦血管事件的發(fā)生還取決于顱底動(dòng)脈環(huán)的代償情況，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作常見于責(zé)任椎動(dòng)脈的對(duì)側(cè)動(dòng)脈存在先天缺如或嚴(yán)重狹窄，從而無法充分代償，其動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊累及小腦前下動(dòng)脈從而導(dǎo)致后循環(huán)缺血。前庭動(dòng)脈為終末動(dòng)脈，存在血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，可因近端動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄而出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作，或因斑塊的脫落產(chǎn)生腦梗死。 前庭小腦的供血?jiǎng)用}為小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支，小腦后下動(dòng)脈起源于

15、椎動(dòng)脈。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，部分責(zé)任動(dòng)脈為椎動(dòng)脈的短暫性腦缺血發(fā)作（VA-TIA），其臨床癥狀為孤立性眩暈。Braun等報(bào)道了12例以孤立性眩暈為主訴的患者，9例有自發(fā)性眼震，無其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣體征，均被誤診為外周前庭疾病。發(fā)病后7d內(nèi)逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣體征，MRI-DWI可見高信號(hào)梗死灶。以眩暈為唯一癥狀的VA-TIA常為后循環(huán)缺血性卒中的前奏，但此類患者常具有多重血管病的危險(xiǎn)因素。查體應(yīng)注意有無平滑追蹤、掃視及前庭眼球反射（VOR）抑制異常等前庭中樞體征。眼動(dòng)檢查床邊三步法（HINTS）（甩頭試驗(yàn)+凝視性眼震+眼偏斜反應(yīng)）判斷中樞性損害的敏感性為100%，特異性為96%，而48h內(nèi)MRI

16、-DWI的假陰性率為12%。 對(duì)于有多重血管病危險(xiǎn)因素的患者，孤立性眩暈尤其是伴腦干、小腦受累表現(xiàn)或查體存在前庭中樞體征的患者應(yīng)行影像學(xué)檢查，避免遺漏后循環(huán)腦卒中。血管評(píng)價(jià)應(yīng)注意顱底動(dòng)脈環(huán)的代償情況及是否累及小腦前下動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈。 五、頭暈（眩暈）的診斷思路 臨床醫(yī)生在面對(duì)主訴為頭暈（眩暈）的患者時(shí)，除了考慮傳統(tǒng)的病因外，還習(xí)慣于首先鑒別癥狀是中樞性還是周圍性。周圍性前庭結(jié)構(gòu)包括半規(guī)管、球囊、橢圓囊、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)節(jié)、前庭神經(jīng)核。前庭沖動(dòng)傳人中樞有5種去向：經(jīng)內(nèi)側(cè)縱束支配眼動(dòng)肌、皮層、脊髓、延髓及小腦。在臨床實(shí)踐中，僅僅通過癥狀學(xué)很難明確界定上述解剖部位

17、，從而鑒別頭暈（眩暈）是中樞性還是周圍性，且有些疾病可能同時(shí)累及周圍和中樞前庭結(jié)構(gòu)。這種粗略的定位并不具有病因?qū)W意義，反而使臨床醫(yī)生糾結(jié)于此，忽視了臨床表現(xiàn)所具有的病因?qū)W特征，這種傳統(tǒng)的診斷思路并不適合頭暈（眩暈）的病因鑒別。 對(duì)于頭暈（眩暈）的診斷，在正確了解其概念、病因?qū)W及誤診原因的同時(shí)，還需掌握簡(jiǎn)潔有效的診斷思路和流程。通過詳細(xì)的病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)及前庭功能查體獲得疾病的臨床特征，再依據(jù)獲得的疾病線索進(jìn)行針對(duì)性的醫(yī)技檢查，可以使70%80%的頭暈（眩暈）患者得到明確診斷。 界定前庭癥狀的性質(zhì)是診斷的前提，1972年的概念分類避免了主訴癥狀的主觀性和非特異性，提供了病因

18、學(xué)線索，詢問病史應(yīng)首先界定前庭癥狀是眩暈、失衡、暈厥前或非特異性的頭昏或頭沉，適當(dāng)?shù)夭捎媒Y(jié)構(gòu)性詢問方式可提高癥狀界定的客觀性。不同前庭疾病前庭癥狀的持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、發(fā)作頻率不同，應(yīng)明確是首次發(fā)作還是反復(fù)發(fā)作。既往史的詢問應(yīng)包括：高血壓、糖尿病等血管病危險(xiǎn)因素，耳部疾病，偏頭痛病史，感染史，用藥史，特別是眩暈發(fā)作是否與用藥史有時(shí)間的相關(guān)性；不同前庭疾病可能具有不同的伴隨癥狀，如畏光或畏聲等偏頭痛癥狀、聽力減退、耳悶或耳漲感、耳鳴、耳痛等。 詳細(xì)的體格檢查除神經(jīng)系統(tǒng)查體外，臨床醫(yī)師往往忽略了前庭功能檢查，這對(duì)于懷疑前庭周圍疾病的患者非常重要。簡(jiǎn)潔有效的前庭功能查體包括前庭眼球反射（甩

19、頭試驗(yàn)、搖頭試驗(yàn)）、視動(dòng)反射（掃視、平滑追蹤、V0R抑制試驗(yàn)等）。應(yīng)對(duì)所有具有發(fā)作性前庭癥狀的患者行Dix-Hallpike或Roll試驗(yàn)（良性陣發(fā)性位置眩暈的誘發(fā)試驗(yàn)），以迅速識(shí)別最常見的眩暈病因。另外，影像學(xué)檢查必須具有針對(duì)性，對(duì)于那些具有血管病危險(xiǎn)因素，且前庭癥狀發(fā)作時(shí)伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的患者推薦影像學(xué)檢查。還應(yīng)了解影像學(xué)檢查的局限性和非特異性，頭顱CT對(duì)后顱窩病變的識(shí)別具有局限性，而影像學(xué)所提示的頸椎退行性病變、陳舊性或靜息梗死灶并不具備特異性。 綜上所述，頭暈（眩暈）癥狀具有多病因，涉及多學(xué)科。目前的首要問題是提高臨床醫(yī)師對(duì)頭暈（眩暈）相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)水平。近年國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院

20、設(shè)立了頭暈（眩暈）診療中心，這種以專病中心為平臺(tái)、多學(xué)科協(xié)作的模式對(duì)于改變傳統(tǒng)的病因觀念，推動(dòng)頭暈（眩暈）相關(guān)研究的進(jìn)展起到了良好的推動(dòng)作用。戚曉昆：把握頭暈與眩暈的正確診斷眩暈論壇微信 2015-03-23 發(fā)表評(píng)論(10人參與) 分享專家簡(jiǎn)介戚曉昆教授 主任醫(yī)師現(xiàn)任北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任神經(jīng)系統(tǒng)疑難病多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診中心主任頭暈和眩暈是臨床上最常見的癥候，是內(nèi)科門、急診就診最多的疾患之一。美國(guó)的調(diào)查研究顯示，65歲以上人群中大約有19.6%有頭暈及平衡障礙癥候。美國(guó)和英國(guó)另一項(xiàng)基于社區(qū)人群的調(diào)查頭暈發(fā)生率為21%29%。在一項(xiàng)社區(qū)頭暈的研究中每月有

21、頭暈發(fā)作的占 51%，每天頭暈的占35%。實(shí)際上人的一生當(dāng)中都會(huì)有頭暈的感受，說明頭暈的司空見慣。但眾多醫(yī)師對(duì)頭暈和眩暈的診斷和認(rèn)識(shí)卻并不很清晰。尤其隨著當(dāng)今醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，原有書本上對(duì)于頭暈和眩暈的諸多概念已經(jīng)過時(shí)或不合時(shí)宜了。但是，我們的諸多講師和臨床大夫還再沿用著過去的慣性認(rèn)識(shí)與診療思路，教育著新的醫(yī)學(xué)生，診療著新病人。這就是我們常見到的頭暈/眩暈癥候最多使用的診斷 “頸性頭暈”或“頸性眩暈”、“腦供血不足”或“椎基底動(dòng)脈供血不足”、梅尼埃病或梅尼埃綜合征、前庭周圍性眩暈，連患者本人也會(huì)像大多數(shù)醫(yī)生一樣給自己冠以頸性頭暈/眩暈(認(rèn)為與頸椎病有關(guān))或椎基底動(dòng)脈腦供血不足(誤以為動(dòng)脈受壓)的

22、診斷。而這些診斷與國(guó)外的頭暈/眩暈最常見診斷相去甚遠(yuǎn)。為此，筆者結(jié)合自己的臨床實(shí)踐總結(jié)和國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)介紹頭暈、眩暈的概念與診斷中存在的問題。一、頭暈和眩暈診斷中存在的問題盡管頭暈和眩暈癥狀常見，但有的大夫?qū)τ陬^暈和眩暈的診斷常常比較 “困惑”和“隨意”?！袄Щ蟆保旱拇_某些頭暈有時(shí)由于患者表述不清或問診者缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)而難以診斷。“隨意”：臨床大夫?qū)τ凇安∫虿磺濉钡念^暈或眩暈較隨意地給予了“腦供血不足”、“頸性頭暈”的診斷，或者干脆就以“頭暈”二字進(jìn)行癥候?qū)W診斷，而不是深入進(jìn)行頭暈與眩暈的診斷分析與思考。舉例：當(dāng)一個(gè)患者以頭部活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈或眩暈為主述時(shí)，不同?？频尼t(yī)師對(duì)其診斷常常不同，部分醫(yī)師常常

23、以已之見或從所在學(xué)科的視角片面地加以診斷。有的僅僅看頸椎X線所示有骨質(zhì)增生、椎間隙狹窄就考慮為頸性頭暈或頸性眩暈；有的看經(jīng)顱多普勒超聲提示某支動(dòng)脈血流速度偏快就診斷動(dòng)脈狹窄或痙攣造成了腦供血不足；有的根據(jù)單純的眩暈直接診斷梅尼埃病或前庭周圍性眩暈；還有的醫(yī)師籠統(tǒng)的以“虛”字辯證。結(jié)果，同一患者像被“盲人摸象”一樣給出諸多不同的診斷，診療措施也不盡相同，而患者收效甚微，有的甚至加重病情。有的轉(zhuǎn)換性障礙型癔病心因性頭暈的患者被誤以為是頸性頭暈或頸椎病，采取傳統(tǒng)的正骨或針刀治療，也會(huì)收到意想不到立竿見影的“奇效”，而治療師還以為是治療得法。有的類似患者甚至被施以頸椎手術(shù)而一言難盡。因此，應(yīng)當(dāng)理清頭暈

24、、眩暈的概念，掌握常見頭暈與眩暈疾病的特點(diǎn)，避免盲目診斷與治療。二、正確理解頭暈和眩暈的概念頭暈(dizziness)概念可分為下列四類情況：頭昏(lightheadedness)、眩暈(vertigo)、平衡不穩(wěn)(disequilibrium)、暈厥前狀態(tài)(presyncope)。這些癥狀發(fā)生在患者意識(shí)清醒之下。換言之，在意識(shí)喪失時(shí)發(fā)生的暈厥、癲癇等疾病是不包括在內(nèi)的。頭暈是總的概念，眩暈、頭昏僅僅是它的一部分。頭昏  指陣發(fā)或持續(xù)性的大腦不清晰感、頭昏頭沉、頭脹、頭部發(fā)緊感等。高血壓、精神心理因素等常常引起頭昏表現(xiàn)。頭昏癥候有時(shí)可能屬生理過程，不一定是病理機(jī)制，如睡眠不足、疲勞、

25、長(zhǎng)時(shí)間加夜班等，若適時(shí)調(diào)整可以糾正。眩暈  患者主體對(duì)靜態(tài)的周圍客體或自身位置產(chǎn)生了運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺的癥候，多為病理現(xiàn)象。常常表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)或自身旋轉(zhuǎn)感，也可有搖擺不穩(wěn)、波浪起伏、跌落感等。如梅尼埃病、前庭疾病、耳石癥、前庭性偏頭痛、腦干病變等常發(fā)生眩暈。眩暈時(shí)一般患者不敢睜眼，常伴有惡心，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)等自主神經(jīng)癥候，有的可伴眼震、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。暈厥前狀態(tài)  指暈厥前發(fā)生的胸悶、心悸、頭昏沉、眼前發(fā)黑、乏力等癥兆。如直立性調(diào)節(jié)障礙、直立性低血壓發(fā)生時(shí)，容易出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)。平衡不穩(wěn)  指有行動(dòng)中站立不穩(wěn)，或運(yùn)動(dòng)失

26、調(diào)的頭暈癥候，如帕金森病、共濟(jì)失調(diào)癥、周圍神經(jīng)病等常出現(xiàn)此表現(xiàn)。因此，對(duì)于就診的頭暈患者應(yīng)當(dāng)區(qū)分他們是否是頭暈，是頭暈中哪種分類。當(dāng)然，對(duì)于患者個(gè)體而言，在頭暈癥候發(fā)生時(shí)可以有頭昏、眩暈、或平衡不穩(wěn)癥狀的單獨(dú)出現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)的情況。有人把頭暈與眩暈絕對(duì)分開實(shí)際上是不符合實(shí)際的。三、了解頭暈癥候的分類頭暈的疾病分類一般按非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈和前庭系統(tǒng)疾病性頭暈兩大類來區(qū)分。非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈  主要指由內(nèi)科系統(tǒng)疾病如心血管疾病(血壓高低,心率失常)、血液疾病(貧血、紅細(xì)胞增多癥);內(nèi)分泌疾病、環(huán)境變化及活動(dòng)過度高溫,中暑,久立,過勞等、頭部輕度外傷后綜合征、視覺疲勞

27、及眼部肌病(如重癥肌無力、青光眼等)、五官的炎癥(口腔、副鼻竇炎)、上感及藥物影響或藥物中毒等引起。此外，也還包括心性頭暈，如抑郁焦慮狀態(tài)、輕躁狂等。前庭系統(tǒng)疾病性頭暈  又分成中樞性及周圍性。周圍前庭系統(tǒng)疾病性頭暈主要有良性發(fā)作性位置性眩暈、美尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、淋巴管漏等。中樞性前庭系統(tǒng)疾病性頭暈包括椎基底動(dòng)脈供血不足、后循環(huán)缺血、腦出血、腦腫瘤、腦炎或脫髓鞘病、眩暈性癲癇等。還有的既有中樞前庭受累、又有周圍前庭受累性表現(xiàn)，如偏頭痛眩暈(即偏頭痛等位癥)可有視野缺損、短暫意識(shí)模糊等中樞癥候，外周前庭檢查少數(shù)又可有單側(cè)半規(guī)管輕癱(文獻(xiàn)報(bào)告發(fā)生率為8.1 到 23.8%不等)，隨著時(shí)間多數(shù)可恢復(fù)。國(guó)外最新文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)來看，頭暈常見病因主要良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)、偏頭痛性眩暈、精神源性頭暈、非前庭系統(tǒng)疾病性頭暈、后循環(huán)缺血或腦卒中。而像美尼埃病、前庭神經(jīng)(元)炎、或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(脫髓鞘/腫瘤/炎癥等)等屬于較少見的頭暈情況，頸性頭暈國(guó)外越來越少提及，而且也拚棄所謂的頸交感性眩暈的概念，一般頸性頭暈多指頸椎過度屈伸損傷或頸部外傷所致的情況。由于國(guó)內(nèi)患者就診相對(duì)限制較少，所以，相當(dāng)多的后循環(huán)缺血及高