直腸癌切除手術(shù)、化療和放射治療4個(gè)臨床路徑〔2012〕

1、-作者xxxx-日期xxxx直腸癌切除手術(shù)、化療和放射治療4個(gè)臨床路徑2012【精品文檔】直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑（2012年版）一、直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1.第一診斷為直腸癌（ICD-10：C20），行直腸癌低位前切除手術(shù)（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）。高中位直腸癌（期及部分、III期患者）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹墜痛等。2.體格檢查：（1）一般情況評(píng)價(jià)：體力狀況評(píng)估、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊

2、、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤(rùn)），基底部活動(dòng)度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤向腸壁外浸潤(rùn)情況。觀察是否有指套血染。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌?？墒褂靡覡罱Y(jié)腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。（2）術(shù)前

3、應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。：必要時(shí)需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（1）其他常見的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（三）治療方案的選擇。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）和NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版（2011年）等。1.直腸癌低位前切除手術(shù)。2.抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。3.術(shù)前臨床分期為cT

4、3，或cN+的患者可接受術(shù)前放化療（參考放療臨床路徑）。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日14-16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。ICD-10：C20直腸癌疾病編碼。2.可R0切除的中高位直腸癌（期、部分和III期）。3.有手術(shù)適應(yīng)證，無絕對(duì)禁忌證。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+糞潛血；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標(biāo)志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；（3）結(jié)腸鏡；（4）胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時(shí)強(qiáng)化；（5）盆腔MRI或盆

5、腔增強(qiáng)CT，或直腸腔內(nèi)超聲。患者病情可選擇的檢查：（1）中上腹部強(qiáng)化CT/MRI或超聲主要排除臟器轉(zhuǎn)移。（2）疑似膀胱或尿道受累者應(yīng)行膀胱鏡檢查；疑似陰道受累者應(yīng)行陰道鏡檢查，必要時(shí)取組織活檢。（3）疑似骨轉(zhuǎn)移應(yīng)行全身ECT骨掃描檢查。（4）高齡、危重患者應(yīng)行血?dú)夥治?、肺功能及超聲心?dòng)圖檢查。（5）合并其他疾病應(yīng)行相關(guān)檢查，如心肌酶、血糖等。（1）無腸梗阻病例：于術(shù)前12-24小時(shí)開始口服瀉藥，2-3小時(shí)內(nèi)服完。（2）不完全性腸梗阻病例：于入院當(dāng)日起每日口服兩次小劑量瀉藥。（3）完全性腸梗阻病例：禁忌任何方式的腸道準(zhǔn)備。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

6、2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超過3小時(shí)可再給第二劑。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉或靜脈復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：直腸癌低位前切除術(shù)。：部分患者可能使用腸道吻合器等。：麻醉常規(guī)用藥。：根據(jù)術(shù)中情況而定。：術(shù)前病理診斷不明確者術(shù)中應(yīng)行快速組織活檢；術(shù)后切除標(biāo)本全部送病理。病理報(bào)告必須符合衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）中病理評(píng)估的要求。7.高危病人，如術(shù)前行新輔助放療和化療等，可行預(yù)防性回腸造口。（九）入

7、院后第5-13天（術(shù)后1-9天）治療。1.靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)治療5-7天，維持水電解質(zhì)平衡。考慮進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。3.術(shù)后隔日腹部切口換藥；切口感染時(shí)應(yīng)及時(shí)局部拆線，引流。4.術(shù)后第1天、3天和5天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物和腸外營(yíng)養(yǎng)治療。 7-10天腹部切口拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，基本恢復(fù)正常飲食和腸道功能。2.體溫正常，腹部檢查無陽性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。3.腹部切口/甲愈合。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.對(duì)于完全腸梗阻患者，可一期行乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)，緩解梗阻癥狀后可行新輔助化療。3.圍手術(shù)期并

8、發(fā)癥可能造成住院日延長(zhǎng)或費(fèi)用超出參考標(biāo)準(zhǔn)。4.醫(yī)生認(rèn)為的變異原因。5.患者其他原因的變異。（十二）費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)：2-5萬元。二、直腸癌低位前切除手術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為直腸癌（ICD-10：C20）行直腸癌低位前切除術(shù)（ICD-9-CM-3：48.62或48.63）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-16 天時(shí)間住院第1天（術(shù)前3天）住院第2天（術(shù)前2天）住院第3天（術(shù)前1天）主要診療工作 詢問病史、體格檢查 書寫病歷 上級(jí)醫(yī)師查房，完成查房記錄 完善相關(guān)檢查并開始術(shù)前腸道準(zhǔn)備 三級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前討論，分

9、析檢查結(jié)果，制定治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 完成必要相關(guān)科室會(huì)診 向患者及家屬交待病情，明確告知圍手術(shù)期治療中可能出現(xiàn)的意外和危險(xiǎn) 簽署手術(shù)及麻醉同意書、委托書、自費(fèi)藥品協(xié)議書、輸血同意書 完成術(shù)前準(zhǔn)備 完成手術(shù)醫(yī)囑及術(shù)前小結(jié) 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及完成記錄 通知手術(shù)室擬定手術(shù)時(shí)間重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 口服抗菌藥物 繼續(xù)合并癥治療用藥臨時(shí)醫(yī)囑：（如門診未查） 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+潛血 凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖，血清腫瘤標(biāo)志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查 結(jié)腸鏡 胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時(shí)強(qiáng)化 盆腔MRI或盆腔

10、增強(qiáng)CT，或直腸腔內(nèi)超聲長(zhǎng)期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 口服抗菌藥物 繼續(xù)合并癥治療用藥 新制定的治療方案長(zhǎng)期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 口服抗菌藥物 繼續(xù)合并癥治療用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 晚8點(diǎn)開始口服復(fù)方聚乙二醇清潔腸道 備皮 檢查血型，備血制品 睡前安定 10mg im 準(zhǔn)備術(shù)中特殊器械及材料 抗菌藥物皮試主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化、生命體征等 指導(dǎo)患者進(jìn)行輔助檢查 觀察患者病情及情緒變化等 心理護(hù)理 術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食禁水） 術(shù)前準(zhǔn)備 沐浴、剪指甲、更衣病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無

11、 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1-2天）住院第7-8天（術(shù)后第3-4天）主要診療工作 手術(shù)（包括手術(shù)安全核對(duì)） 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向病人及家屬交待術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送病理檢查 上級(jí)醫(yī)師查房：觀察切口及出入量（特別注意尿量和引流）情況；根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)重要臟器功能，提出診治意見 直腸指診促進(jìn)排氣 記錄每日病程和上級(jí)醫(yī)師查房意見 切口換藥，必要時(shí)引流 檢查腹部臨床表現(xiàn)，注意排氣情況 記錄每日病程重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻下經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)后護(hù)理常規(guī) 1級(jí)護(hù)理 禁食水 心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置尿管長(zhǎng)期開放 記出入量，注

12、意引流情況 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 抑酸、化痰和鎮(zhèn)痛治療 靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)治療，補(bǔ)充液量和能量，維持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑： 試飲水 直腸指診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 酌情進(jìn)流質(zhì) 根據(jù)病情停用心電監(jiān)護(hù)和吸氧 尿管q4h開放 根據(jù)病情停用預(yù)防性抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)主要護(hù)理工作 定時(shí)巡視病房 觀察患者病情變化及切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，尤其下肢，預(yù)防DVT的發(fā)生 觀察患者一般狀況及切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)預(yù)防DVT 拍背排痰 觀察患者一般狀況及切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 指導(dǎo)排尿 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能

13、恢復(fù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9-10天（術(shù)后第5-6天）住院第11-12天（術(shù)后第7-8天）住院第13-14天（術(shù)后第9-10天）住院第14-16天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及相關(guān)生化檢查結(jié)果調(diào)整治療方案 已排氣排糞，可拔出引流管 依根據(jù)患者胃腸道功能決定飲食 切口換藥，檢查愈合情況 拔除尿管 切口換藥，可間斷拆線 根據(jù)血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果，決定是否停用治療性抗菌藥物 根據(jù)病理分期，制定術(shù)后放化療方案 書寫病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 詢問進(jìn)食情況 觀察排尿和排糞情況 切口換藥拆線 上

14、級(jí)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后康復(fù)評(píng)估，決定出院日期 向患者及家屬交代病情 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流食 停用相關(guān)治療 停導(dǎo)尿管和引流管臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 切口換藥長(zhǎng)期醫(yī)囑： 停用治療性抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥、間斷拆線長(zhǎng)期醫(yī)囑： 3級(jí)護(hù)理 普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥拆線出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 術(shù)后生活護(hù)理，注意進(jìn)食情況 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 術(shù)后生活護(hù)理，注意進(jìn)食情況

15、和體溫 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù) 術(shù)后生活護(hù)理 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)臨床路徑一、直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1.第一診斷為直腸癌（ICD-10：C20），行直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)（ICD-9-CM-3:48.49或48.65）。2.可R0切除的低位直腸癌（期及部分、III期患者）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹墜痛等。2

16、.體格檢查：（1）一般情況評(píng)價(jià)：體力狀況評(píng)估、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤(rùn)），基底部活動(dòng)度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤向腸壁外浸潤(rùn)情況。觀察是否有指套血染。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印

17、戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌?？墒褂靡覡罱Y(jié)腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。（2）術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。：必要時(shí)需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（1）其他常見的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（三）治療方案的選擇。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）和NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版（2011年）等

18、。腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)。2.抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。3.術(shù)前臨床分期為cT3，或cN+的患者可接受術(shù)前放化療（參考放療臨床路徑）。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日19-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C20直腸癌疾病編碼。2.可R0切除的低位直腸癌（期、部分和III期）。3.有手術(shù)適應(yīng)證，無絕對(duì)禁忌證。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+糞潛血；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、電解

19、質(zhì)、血糖，血清腫瘤標(biāo)志物，血型，感染性疾病篩查，心電圖檢查；（3）結(jié)腸鏡；（4）胸部X線檢查或胸部平掃CT，必要時(shí)強(qiáng)化；（5）盆腔MRI或盆腔增強(qiáng)CT，或直腸腔內(nèi)超聲。患者病情可選擇的檢查：（1）中上腹部強(qiáng)化CT/MRI或超聲排除臟器轉(zhuǎn)移。（2）疑似膀胱或尿道受累者應(yīng)行膀胱鏡檢查；疑似陰道受累者應(yīng)行陰道鏡檢查，必要時(shí)取組織活檢。（3）疑似骨轉(zhuǎn)移應(yīng)行全身ECT骨掃描檢查。（4）高齡、危重患者應(yīng)行血?dú)夥治觥⒎喂δ芗俺曅膭?dòng)圖檢查。（5）合并其他疾病應(yīng)行相關(guān)檢查，如心肌酶、血糖等。（1）無腸梗阻病例：于術(shù)前12-24小時(shí)開始口服瀉藥，2-3小時(shí)內(nèi)服完。（2）不完全性腸梗阻病例：于入院當(dāng)日起每日口服兩

20、次小劑量瀉藥。（3）完全性腸梗阻病例：禁忌任何方式的腸道準(zhǔn)備。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，可加用甲硝唑。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：術(shù)前0.5-2小時(shí)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超過3小時(shí)可再給第二劑。（八）手術(shù)日為入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉或靜脈復(fù)合連續(xù)硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：直腸癌低位前切除術(shù)。：部分患者可能使用腸道吻合器等。：麻醉常規(guī)用藥，必要時(shí)腹腔化療藥物等。：根據(jù)術(shù)中情況而定。：術(shù)前病理診斷不明確者術(shù)中應(yīng)行快速組織活檢；術(shù)后切除

21、標(biāo)本全部送病理。病理報(bào)告必須符合衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）中病理評(píng)估的要求。7.高危病人，如術(shù)前行新輔助放療和化療等，可行預(yù)防性回腸造口。（九）入院后第5-18天（術(shù)后1-14天）治療。1.靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)治療5-7天，維持水電解質(zhì)平衡。2.術(shù)后排氣后即可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。3.術(shù)后隔日腹部切口換藥；切口感染時(shí)應(yīng)及時(shí)局部拆線，引流。4.術(shù)后第1天、3天、5天和10天復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整抗菌藥物和腸外營(yíng)養(yǎng)治療。5.術(shù)后第7-10天腹部切口拆線；術(shù)后第14天會(huì)陰傷口拆線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，基本恢復(fù)正常飲食和腸道功能。2.體溫正常，腹部檢查無陽性體征，相關(guān)實(shí)

22、驗(yàn)室檢查基 本正常。3.切口/甲愈合。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.對(duì)于完全腸梗阻患者，可一期行乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)，緩解梗阻癥狀后可行新輔助放化療。3.圍手術(shù)期并發(fā)癥可能造成住院日延長(zhǎng)或費(fèi)用超出參考標(biāo)準(zhǔn)。4.醫(yī)生認(rèn)為的變異原因。5.患者其他原因的變異。（十二）費(fèi)用參考標(biāo)準(zhǔn)：3-6萬元。二、直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為直腸癌（ICD-10：C20）行直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)（ICD-9-CM-3:48.49或48.65）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住

23、院日：19-21天時(shí)間住院第1天（術(shù)前3天）住院第2天（術(shù)前2天）住院第3天（術(shù)前1天）主要診療工作 詢問病史、體格檢查 書寫病歷 上級(jí)醫(yī)師查房，完成查房記錄 完善相關(guān)檢查并開始術(shù)前腸道準(zhǔn)備 三級(jí)醫(yī)師查房 術(shù)前討論，分析檢查結(jié)果，制定治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 完成必要相關(guān)科室會(huì)診 向患者及家屬交待病情，明確告知圍手術(shù)期治療中可能出現(xiàn)的意外和危險(xiǎn) 簽署手術(shù)及麻醉同意書、委托書、自費(fèi)藥品協(xié)議書、輸血同意書 完成術(shù)前準(zhǔn)備 完成手術(shù)醫(yī)囑及術(shù)前小結(jié) 麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人及完成記錄 通知手術(shù)室擬定手術(shù)時(shí)間重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 口服抗菌藥物 繼續(xù)合并癥治

24、療用藥 臨時(shí)醫(yī)囑：（如門診未查） 血Rt和凝血功能、尿Rt、糞Rt+OB；肝腎功能、電解質(zhì)、糖及CEA；感染疾病篩查 中上腹部強(qiáng)化CT；盆腔MRI或CT；電子結(jié)腸鏡，取活檢病理及乙狀結(jié)腸鏡檢查；胸部強(qiáng)化CT 心電圖，肺功能，超聲心動(dòng)圖長(zhǎng)期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 口服抗菌藥物 繼續(xù)合并癥治療用藥 新制定的治療方案長(zhǎng)期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流質(zhì)、或無渣流質(zhì)、或禁食水 口服抗菌藥物 繼續(xù)合并癥治療用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 晚8點(diǎn)開始口服復(fù)方聚乙二醇清潔腸道 備皮 檢查血型，備血制品 睡前安定 10mg im 準(zhǔn)備術(shù)中特殊器械及材料 抗菌藥物皮試 乙狀結(jié)腸造口定位主要護(hù)理工作 入院介紹 入

25、院評(píng)估：一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀況、心理變化、生命體征等 指導(dǎo)患者進(jìn)行輔助檢查 觀察患者病情及情緒變化等 心理護(hù)理 術(shù)前宣教（提醒患者術(shù)前禁食水） 術(shù)前準(zhǔn)備 沐浴、剪指甲、更衣病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1-2天）住院第7-8天（術(shù)后第3-4天）主要診療工作 手術(shù)（包括手術(shù)安全核對(duì)） 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向病人及家屬交待術(shù)中情況及術(shù)后注意事項(xiàng) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送病理檢查 上級(jí)醫(yī)師查房：觀察切口及出入量（特別注意尿量和引流）情況、以及造口情況、根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)重要臟器功能，提出診治

26、意見 乙狀結(jié)腸指診促進(jìn)排氣 記錄每日病程和上級(jí)醫(yī)師查房意見 切口換藥，必要時(shí)引流 檢查腹部臨床表現(xiàn)，注意排氣情況及造口情況 記錄每日病程重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 全麻下經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)后護(hù)理常規(guī) 1級(jí)護(hù)理 禁食水 心電監(jiān)護(hù)、吸氧、尿管長(zhǎng)期開放 記出入量，注意引流情況 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物 抑酸、化痰和鎮(zhèn)痛治療 靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)治療，補(bǔ)充液量和能量，維持水電解質(zhì)平衡臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑： 試飲水 乙狀結(jié)腸造口指診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 酌情進(jìn)流質(zhì) 根據(jù)病情停用心電監(jiān)護(hù)和吸氧 尿管q4h開放 根據(jù)病情停用預(yù)防性抗菌藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 腹部和會(huì)陰切口換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)主要護(hù)理

27、工作 定時(shí)巡視病房 觀察患者病情變化及切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，尤其下肢，預(yù)防DVT的發(fā)生 觀察患者一般狀況及切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)預(yù)防DVT 拍背排痰 針對(duì)乙狀結(jié)腸造口進(jìn)行心理護(hù)理 觀察患者一般狀況及切口敷料 術(shù)后生活護(hù)理 指導(dǎo)排尿 鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 針對(duì)乙狀結(jié)腸造口進(jìn)行心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9-10天（術(shù)后第5-6天）住院第11-12天（術(shù)后第7-8天）住院第13-14天（術(shù)后第9-10天）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及相關(guān)生化檢查

28、結(jié)果調(diào)整治療方案 會(huì)陰切口引流量少于20毫升可拔出引流管 根據(jù)患者胃腸道功能決定飲食 腹部和會(huì)陰切口換藥，檢查愈合情況 男性患者可拔出尿管 更換乙狀結(jié)腸造口袋 腹部和會(huì)陰切口換藥，腹部切口可間斷拆線； 根據(jù)血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果，決定是否停用抗菌藥物治療 根據(jù)病理分期，制定術(shù)后放化療方案，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào) 向家屬交待病理結(jié)果及放化療方案，家屬簽字 對(duì)以上如實(shí)記錄病程 上級(jí)醫(yī)師查房 詢問進(jìn)食情況 詢問排尿和排糞情況 觀察腹部情況 腹部和會(huì)陰切口換藥，腹部切口拆線 更換乙狀結(jié)腸造口袋重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 2級(jí)護(hù)理 半流食 停用相關(guān)治療 男性患者停導(dǎo)尿管 停會(huì)陰引流管臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)

29、腹部和會(huì)陰切口換藥 乙狀結(jié)腸造口護(hù)理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 停用抗菌素藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 腹部和會(huì)陰切口換藥，腹部間斷拆線長(zhǎng)期醫(yī)囑： 3級(jí)護(hù)理 普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 腹部和會(huì)陰切口換藥，腹部切口拆線 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 術(shù)后生活護(hù)理，注意進(jìn)食情況 觀察患者一般狀況及切口情況 鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，促進(jìn)腸功能恢復(fù) 術(shù)后生活護(hù)理，注意進(jìn)食情況和體溫 指導(dǎo)患者和家屬更換乙狀結(jié)腸造口袋 術(shù)后生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第14-16天（術(shù)后第10-12天）住院第16-1

30、8天（術(shù)后第12-14天）住院第19-21天（術(shù)后第15-17天，出院日）主要診療工作 詢問患者進(jìn)食和排糞情況 會(huì)陰切口換藥，可間斷拆線 女性患者拔出尿管 上級(jí)醫(yī)師查房 詢問進(jìn)食情況 詢問排尿和排糞情況 會(huì)陰切口換藥、拆線 上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后康復(fù)評(píng)估，決定出院日期 向患者及家屬交代病情 更換乙狀結(jié)腸造口袋 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑 會(huì)陰切口換藥，間斷拆線 女性患者停尿管 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 3級(jí)護(hù)理 普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 會(huì)陰切口換藥拆線 乙狀結(jié)腸造口護(hù)理出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 向患者

31、及家屬宣教乙狀結(jié)腸造口護(hù)理常識(shí) 指導(dǎo)患者和家屬更換乙狀結(jié)腸造口袋 協(xié)助患者辦理出院手術(shù)術(shù)術(shù)續(xù) 出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名直腸癌化療臨床路徑一、直腸癌化療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為直腸癌（），符合以下情形：1.II期III期需行術(shù)后輔助化療患者。2.新輔助化療。3.晚期/轉(zhuǎn)移性直腸癌患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹墜痛等。2.體格檢查：（1）一般情況評(píng)價(jià)：體力狀況評(píng)估、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫

32、大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤(rùn)），基底部活動(dòng)度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤向腸壁外浸潤(rùn)情況。觀察是否有指套血染。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)+糞潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌。可使用乙狀結(jié)

33、腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）。（2）術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。：必要時(shí)需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（1）其他常見的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹、盆腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（三）選擇化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年）。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為812天 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腸癌疾病編碼。2.符合化療適應(yīng)癥、無化療禁忌

34、癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）化療前準(zhǔn)備需 3-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物（必須檢測(cè)CEA、CA19-9；建議檢測(cè)CA242、CA72-4；有肝轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)AFP；有卵巢轉(zhuǎn)移患者建議檢測(cè)CA125）。 （3）心電圖、病理檢查。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）直、結(jié)腸鏡檢查和/或鋇劑灌腸造影。（2）經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲。（3）B超檢查：了解患者有無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。（4）提示轉(zhuǎn)移時(shí)，可進(jìn)行相關(guān)部位CT/MRI檢查。（5）直

35、腸癌分期、評(píng)價(jià)肝轉(zhuǎn)移病灶的及懷疑腹膜以及肝被膜下病灶時(shí)首選MRI檢查。（6）合并其他疾病相關(guān)檢查：心肺功能檢查等。3.簽署化療及其他相關(guān)同意書。（七）化療方案。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年），結(jié)合患者的疾病狀態(tài)選擇化療方案及周期數(shù)。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)奧沙利鉑85 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d2.FOLFIRI方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)伊立替康180 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿

36、嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d3.CapeOX方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)奧沙利鉑130 IV dripd1 Q21d卡培他濱850-1000 PO Bidd1-14 Q21d4.卡培他濱方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)卡培他濱1000-1250 PO Bidd1-14 Q21d5.簡(jiǎn)化的雙周靜脈用5-Fu/LV方案。藥物劑量mg/m2及途徑時(shí)間(天)醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶400 IV bolusd1 Q14d氟尿嘧啶1200 CIVd1-2 Q14d6.FOLFOXIRI方案。藥物劑量mg

37、/m2及途徑時(shí)間(天)奧沙利鉑85 IV dripd1 Q14d伊立替康165 IV dripd1 Q14d醛氫葉酸400 IV dripd1 Q14d氟尿嘧啶1600 CIVd1-2 Q14d（八）化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 1.化療期間定期復(fù)查血常規(guī)，建議每周復(fù)查1次。根據(jù)具體化療方案及血像變化，復(fù)查時(shí)間間隔可酌情增減。2.監(jiān)測(cè)CEA等腫瘤標(biāo)志物。3.臟器功能評(píng)估。（九）化療中及化療后治療。化療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑、止瀉劑、G-CSF支持等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.沒有需要住院處理的并

38、發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍治療期有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能延長(zhǎng)住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.化療后出現(xiàn)骨髓抑制，需要對(duì)癥處理，導(dǎo)致治療時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。3.70歲以上的結(jié)腸癌患者根據(jù)個(gè)體化情況具體實(shí)施。4.治療晚期或轉(zhuǎn)移性直腸癌可能使用靶向藥物等，包括貝伐珠單抗和西妥昔單抗（推薦用于K-ras基因野生型患者），導(dǎo)致費(fèi)用增加。5.醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。6.其他患者方面的原因等。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。每周期1000-20000元，針對(duì)不同治療方案?！揪肺臋n】二、直腸癌化療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為直腸癌（）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)：

39、住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：12 天日期住院第1-2天住院第2-4天住院第3-6天（化療日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 交待病情 書寫病歷 開具化驗(yàn)單 上級(jí)醫(yī)師查房 完成化療前準(zhǔn)備 根據(jù)體檢、結(jié)腸鏡、CT檢查、病理結(jié)果等，行病例討論，確定化療方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 簽署化療知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書 向患者及家屬交待化療注意 事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房與評(píng)估 初步確定化療方案 化療 住院醫(yī)師完成病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及化療后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 內(nèi)科2級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食：

40、普食糖尿病飲食其它臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及便潛血 肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物 心電圖、病理檢查 必要時(shí)胸、腹、盆CT長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥n 防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）n 抗菌藥物（必要時(shí)）n 補(bǔ)液治療（水化、堿化）n 止瀉藥（必要時(shí)）n 其他醫(yī)囑（化療期間一級(jí)護(hù)理）臨時(shí)醫(yī)囑： 化療 重要臟器保護(hù) 止吐 其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹 入院評(píng)估 指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)輔助檢查 化療前準(zhǔn)備 宣教 心理護(hù)理 觀察患者病情變化 定時(shí)巡視病房病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-11天住院第12天（

41、出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，決定出院日期 向患者及家屬交代病情 完成出院記錄、病案首頁、出院證明等書寫 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交代復(fù)診時(shí)間及發(fā)生緊急情況時(shí)處理方法重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 3級(jí)護(hù)理 普通飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 定期復(fù)查血常規(guī) 監(jiān)測(cè)CEA等腫瘤標(biāo)志物 臟器功能評(píng)估出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 定時(shí)巡視病房 協(xié)助患者辦理出院手續(xù) 出院指導(dǎo)，重點(diǎn)出院后用藥方法病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名直腸癌放射治療臨床路徑一、直腸癌放射治療臨床路徑（一）適用對(duì)象。第一診斷為中、下段直腸癌（ICD-10：C20伴

42、Z51.0，Z51.0伴Z85.007，C78.501伴Z51.0），行放射治療。肛困難、臨床分期T3-4N0或者T1-4N1-2的直腸癌，應(yīng)推薦行術(shù)前同步放化療。3N0或者T1-3N1-2的病例，應(yīng)推薦行術(shù)后同步放化療。3.不可切除的局部晚期直腸癌放化療綜合治療。4.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性腫瘤局部放療。5.晚期直腸癌姑息放療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010），NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版（2011年）等。1.癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下腹墜痛等。2.體格檢查：（1）一般情況評(píng)價(jià)：體力狀況評(píng)分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；（2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕

43、動(dòng)波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰瘍、浸潤(rùn)），基底部活動(dòng)度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤向腸壁外浸潤(rùn)情況。觀察是否有指套血染。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：糞常規(guī)+潛血；血清腫瘤標(biāo)記物CEA和CA19-9，必要時(shí)可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。4.輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及TNM分期，指導(dǎo)選擇正確的術(shù)式。（1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同時(shí)性結(jié)直腸多原發(fā)癌?？墒褂靡覡罱Y(jié)腸鏡確定直腸腫瘤位置（低位、中位、高位）

44、。（2）術(shù)前應(yīng)當(dāng)明確腫瘤分期。行盆腔MRI或CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤(rùn)腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。5.鑒別診斷：必要時(shí)需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（1）其他常見的結(jié)直腸疾病：胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴細(xì)胞瘤、寄生蟲感染、息肉等；（2）腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸。（3）轉(zhuǎn)移性直腸腫瘤：庫肯伯氏瘤較為常見。（三）選擇放療方案。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010），NCCN直腸癌臨床實(shí)踐指南中國(guó)版（2011年第一版）,以及腫瘤放射治療學(xué)（第四版）等。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院

45、日為45天。 （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。ICD-10：C20伴Z51.0，Z51.0伴Z85.007，C78.501伴Z51.0直腸癌疾病編碼。2.無放療禁忌癥。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）放射治療前準(zhǔn)備。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能；（3）腫瘤標(biāo)志物；（4）心電圖、胸片；（5）盆腔增強(qiáng)CT或MRI掃描；（6）上腹部CT增強(qiáng)掃描或腹部超聲檢查。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖；（2）凝血功能；（3）ECT骨掃描；（4）臨床需要的其他檢查項(xiàng)目。3.簽署放射治療及

46、其他相關(guān)同意書。（七）放射治療方案。1.術(shù)前同步放化療：推薦行5-Fu同步放化療或卡培他濱-28f3f，或采用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)同步給予到相當(dāng)?shù)恼丈鋭┝俊?.術(shù)后放化療：術(shù)后化療推薦行5-Fu或卡培他濱，照射范圍為瘤床及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，劑量同術(shù)前放化療。放療最好在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)開始。3.T4或局部不可切除的腫瘤，應(yīng)先行5-Fu同步放化療或卡培他濱同步放化療，照射范圍和劑量同術(shù)前放療，然后評(píng)價(jià)可切除性，若仍不可切除，應(yīng)加量同步放化療，腫瘤局部劑量可加到60-70Gy。4.復(fù)發(fā)性直腸癌：吻合口復(fù)發(fā)，若復(fù)發(fā)病灶不可切除，且既往未行盆腔放療，可行同步放化療（劑量同術(shù)前放化療），再評(píng)估手術(shù)可能性。若不可切除，腫瘤局部劑量可加到60Gy。盆腔復(fù)發(fā)，若既往未行盆腔放療，可給全盆腔或局部擴(kuò)大野照射DT50Gy后，復(fù)發(fā)灶局部加量照射（至60-70Gy）。若曾經(jīng)接受盆腔放療，則行局部放療DT40-60Gy。放療期間可同期化療。5.盆腔以外轉(zhuǎn)移病灶：可配合腫瘤外科或腫瘤內(nèi)科行局部放射治療，如肺肝轉(zhuǎn)移灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在正常組織耐受的前提下可行放療。（八）放射治療技術(shù)。1.有條件的地區(qū)，推薦使用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。2.常規(guī)放療