《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》實施細(xì)則

1、長沙百靈中醫(yī)糖尿病專科醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理細(xì)則第一條依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部令第 8484 號），制定本細(xì)則。第二條本細(xì)則稱抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。第三條抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。第四條 抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：一、非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥

2、性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；二、 限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；三、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：（一） 具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；（二） 需要嚴(yán)格控制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；（三） 療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；（四） 價格昂貴的抗菌藥物。第五條醫(yī)院院長是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人。第六條醫(yī)院建立抗菌藥物管理工作制度。第七條 醫(yī)院成立藥事管理小組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)院感染管理等部門負(fù)責(zé)人組成。第八條醫(yī)院藥事管理小組主要職責(zé)是：一、

3、貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章，制定醫(yī)院抗菌藥物管理制度并 組織實施；二、審議醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施；三、對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測 數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施；四、對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。第九條 醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行 處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng) 用和藥物評價的管理。第十條 制定醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄，含抗菌藥物的

4、品種、品規(guī)，并向長沙市衛(wèi)生計生委員會備案。不得采購未經(jīng)備案的抗菌藥物品種、品規(guī)。第十一條 醫(yī)院嚴(yán)格控制抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2 2 種。具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)列入供應(yīng)目錄。第十二條 醫(yī)院確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)向長沙 衛(wèi)生計生委員會詳細(xì)說明原因和理由。第十三條 醫(yī)院定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，并于每次調(diào)整后1515 個工作日內(nèi)向長沙市衛(wèi)生計生委員會備案。調(diào)整周期原則上為 2 2 年，最短不得少于 1 1 年。第十四條 醫(yī)院按照國家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進(jìn)抗

5、菌藥物， 優(yōu)先選用國家基本藥物目錄和國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 收錄的抗菌藥物品種。第十五條 醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)當(dāng)由藥劑科統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、 調(diào)劑活動。臨床上不得使用非藥學(xué)部門采購供應(yīng)的抗菌藥物。第十六條 因特殊治療需要，臨床需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外抗菌藥物的，可以 啟動臨時采購程序。臨時采購應(yīng)當(dāng)由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)醫(yī)院藥事管理小組審核同意后，藥劑科臨時一次性購入 使用。醫(yī)院嚴(yán)格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序原則上每年不得超過 5

6、5 例次。如果超過 5 5 例次，應(yīng)當(dāng)討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目 錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄總品種數(shù)不得增加。醫(yī)院每半年將抗菌藥物臨時采購情況向長沙衛(wèi)生計生委員會備案。第十七條醫(yī)院建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。醫(yī)院遴選和新引進(jìn)抗菌藥物品種，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，由醫(yī)院藥事管理小組審議?？咕幬锲贩N或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、 耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況的，可以提出清退或者更換意見。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上1212 個月內(nèi)不得重新進(jìn)入醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有

7、初級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予非限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。醫(yī)院定期對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)醫(yī)院培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)。第十九條抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)和考核內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：一、藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家基本藥物處方集和醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；二、抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度；三、常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)與注意事項；四、常見細(xì)菌的耐藥趨勢與控制方法；

8、 五、抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第二十條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、 免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。第二十一條 嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使用。 特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)醫(yī)院藥事管理小組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。第二十二條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指征，并應(yīng)當(dāng)于2424 小時內(nèi)補(bǔ)辦越級使 用抗菌

9、藥物的必要手續(xù)。第二十三條醫(yī)院制定并嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例第二十四條醫(yī)院開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，分析本院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況， 評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進(jìn)行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時采取有效干預(yù)措施。第十八條具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán);第二十五條 醫(yī)院醫(yī)務(wù)科定期組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。第二十六條 醫(yī)院對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方 3 3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限 制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物

10、處方權(quán)。醫(yī)院對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度等情況進(jìn)行排名并予以內(nèi)部公示； 對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，情況嚴(yán)重的予以通報。醫(yī)院按照要求對臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的長沙市衛(wèi)生計生委員會報告。非限制使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報告一次；限制使用級和特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每半年報告一次。第二十八條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)院取消其處方權(quán)：一、抗菌藥物考核不合格的；二、限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的；三、未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；四、未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；五、開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。第二十九條 藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、