最新maze手術及其術后監(jiān)護精選PPT文檔

1、病例1患者a，女，56歲入院診斷：rhd，ms，mi，tr，af，心功能級心電圖：af伴快心室率，偶伴室內(nèi)差傳，左室肥大伴勞損心臟彩超： rhd:ms(重)，mr（輕），tr（輕）ph（輕）。la：50*69*82手術：2011-4-28行mvr,tvr ,maze手術轉(zhuǎn)流114分，阻主動脈61分，自動復跳術后情況：常規(guī)帶臨時起搏器回icu，已恢復竇性心律，術后心率11254次/分，循環(huán)穩(wěn)定，引流不多，術后當晚拔除氣管插管，術后第一天轉(zhuǎn)出icu用藥：多巴胺，硝普鈉，可達龍（150mg/5%gs50,10分鐘泵入后予常規(guī)配制510ml/h泵入，心率小于60次停用），異丙腎上腺素提快心率起搏器未開

2、啟病例2患者b，女，68歲入院診斷：病竇綜合征，高血壓病，af心電圖：af伴快心室率，右室傳導延遲，st-t異常心臟彩超： tr（重），mr（輕）la：38*53*72手術：2011-4-11行tvp ,maze手術轉(zhuǎn)流112分，阻主動脈44分，自動復跳術后情況：常規(guī)帶臨時起搏器回icu，心律為房顫律，可達龍控制后已恢復竇性心律，術后心率11076次/分，循環(huán)穩(wěn)定，引流不多，術后當晚拔除氣管插管，術后第2天轉(zhuǎn)出icu用藥：多巴胺，硝普鈉，可達龍（150mg/5%gs50,10分鐘泵入后予常規(guī)配制510ml/h泵入，心率小于60次停用起搏器未開啟病例3患者b，男，76歲入院診斷：1、心臟瓣膜病：

3、ai，mr 2、心臟擴大，心功能級 3、af，頻發(fā)室早 4、肺部感染 5、高血壓心電圖：af，左室肥大，st-t異常心臟彩超：1、ar（輕），mr（中）， 2、左室順應性下降，la，lv大，la 48， lv 70，右心增大 3、心律不齊病例3bnp：4382 手術：2011-4-6行mvp，avp ,maze手術轉(zhuǎn)流165分，阻主動脈10分，術中行超濾術后情況：常規(guī)帶臨時起搏器回icu，起搏器開啟，心律為起搏心律，間斷快速房顫律，可達龍控制，效果不佳，循環(huán)不穩(wěn)定，血壓波動術后第11天轉(zhuǎn)出icu時心律仍為房顫律，76次分 用藥：多巴胺，硝普鈉，可達龍（150mg/5%gs50,10分鐘泵入后予

4、常規(guī)配制510ml/h泵入，新活素、腎上腺素。什么是房顫 臨床最常見的心律失常 正常人群發(fā)病率0.152.3%，成人4%* 2004年流行病學調(diào)查：中國房顫發(fā)生率0.77% （全國約900多萬）發(fā)達國家房顫發(fā)生率1.1% 發(fā)病率隨年齡增加而增高25-35 歲人群 0.5% 50-59歲人群：0.5%80-89歲人群：8.8%什么是房顫？心電圖：p波消失，代之以紊亂的f波；心室率極不規(guī)則；qrs波正常房顫的危害房顫與血栓栓塞非瓣膜性房顫患者卒中危險高達5.3倍瓣膜性患者年卒中危險高達17.6倍 房顫與心力衰竭房顫能使心功能惡化 房顫與心肌缺血 房顫使冠心病患者缺血程度加重 房顫與心動過速性心肌病

5、1.according to the framinghan heart study房顫機制？ 異位電活動灶誘發(fā)機制：異位激動可引起心房內(nèi)多個子波折返而導致房顫 基質(zhì)學說：由于瓣膜功能障礙產(chǎn)生的壓力超負荷引起心房肌的炎癥和纖維化，引起心房壁的解剖學重構，并且進一步引起電生理活動的紊亂，導致了房顫折返環(huán)路的持續(xù)存在.什么是maze？ 英文詞解：迷宮，maze又稱迷宮手術 經(jīng)典迷宮手術：1987年cox 發(fā)明迷宮手術，該手術將心房按迷宮路線依次切開縫合，左右心房肌肉通過無數(shù)外科切口和隨后的縫合被隔離成多個電絕緣的區(qū)域使電信號只能沿迷宮的通道傳遞，從而恢復正常的心跳節(jié)律-切和縫，損傷大 maze治療房

6、顫直視下對房顫的發(fā)生和維持機制進行處理直視下對房顫的發(fā)生和維持機制進行處理 異位電活動灶誘發(fā)機制：外科手術直接對異位電活動灶進行相應區(qū)域的隔離或消融，消除了房顫的發(fā)生機制 心房基質(zhì)的維持機制 外科手術直接對心房組織進行線性消融，破壞房顫的維持機制，改良心房基質(zhì)，達到治療目的maze治療的目的 房顫律竇性心律 減慢心室率什么是maze？ 改良迷宮手術：通過物理能量（射頻、微波、冷凍、超聲和激光 ）損傷心房肌肉（即消融）來替代傳統(tǒng)的切割與縫合，使手術過程比標準迷宮手術更方便快捷，安全性更高。其中，最常應用是射頻治療，即用消融筆按迷宮圖劃線，使組織變性形成“迷宮墻”，整個治療過程只需15分鐘，治療效

7、果接近經(jīng)典迷宮手術。 改良迷宮手術 冷凍消融術 射頻消融術 微波消融術 激光消融術 高密度聚焦超聲（hifu）冷凍消融術 冷凍消融術應用液氮或二氧化碳氣體經(jīng)探頭作用于心房肌,溫度- 60 ,時間23min。組織損傷為術后24 h 冰結(jié)/ 溶解,48 h 后炎癥/出血,12 周組織纖維化和瘢痕,阻止電傳導。優(yōu)點 基本保持組織結(jié)構,產(chǎn)生肌細胞均勻的損傷,而膠原纖維不受影響,消融部位的組織框架保持完整,形成瘢痕后不會破裂,消融部位的內(nèi)膜也不受損傷,血栓形成極少。缺點 有時冷凍損傷不能透過整個肌層,組織解凍后會造成復發(fā)。射頻消融術 射頻消融是應用分子振動產(chǎn)生熱能,探頭接觸心房壁部位的溫度為5060 ,

8、時間90120 s。組織反應為局部心肌凝固,細胞和膠原纖維破壞產(chǎn)生不可逆損傷,數(shù)周后形成瘢痕。 優(yōu)點 成功率較高，不易復發(fā) 缺點 探頭接觸心房部位不能保證均能透壁,還有穿孔的危險。能量形式心內(nèi)膜消融心外膜消融不停跳消融微創(chuàng)消融消融速度透壁性的判定對心外膜脂肪墊的穿透性單極射頻慢雙極射頻快微波慢冷凍慢激光慢hifu快表：不同能量源消融的特性比較表：不同能量源消融的特性比較適應癥 可適用于所有類型的房顫： 同期需行器質(zhì)性心臟?。ò昴げ?、冠心病、先心病）手術者+任何類型af 巨大左房65mm,心臟血栓患者，導管消融失敗者禁忌癥 心功能iv 級，左室射血分數(shù)小于35 % ，不能耐受手術者 患全身性疾病

9、如尿毒癥、肝功能衰竭、血液病及惡性腫瘤者 心臟原發(fā)性疾病不適于手術治療 術前竇房結(jié)功能不良，心房顫動作為病竇綜合征的一種代償機制； 心房顫動初發(fā)，間斷性或病程短于1 年，藥物控制良好，無心臟原發(fā)病者，無須手術。 術后監(jiān)護心臟術后常規(guī)監(jiān)護maze術后特殊監(jiān)護常規(guī)監(jiān)護 神經(jīng)系統(tǒng)：神志及瞳孔的觀察，肢體活動 循環(huán)系統(tǒng)：心律、心率、血壓、中心靜脈壓、容量、血管活性藥物使用 呼吸系統(tǒng)：呼吸音、呼吸頻率、節(jié)律、肌力的恢復、呼吸機報警的處理、氣管插管的撤除及拔管后的護理 泌尿系統(tǒng)：尿量、顏色 消化系統(tǒng)：有無惡心嘔吐、營養(yǎng)支持 引流管的護理特殊監(jiān)護 心律失常的監(jiān)護和處理 起搏器的使用與監(jiān)護 使用胺碘酮的注意事

10、項 容量的控制及利尿心律失常的監(jiān)護與處理 術后早期常見心律失常，發(fā)生率可高達70%80%，一般為25%47%，其中以出現(xiàn)心房顫動復發(fā)，結(jié)性心律及房室傳導阻滯為最常見，多發(fā)生在術后48小時內(nèi)。 原因：與術后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房內(nèi)電傳導異常有關 。心律失常的監(jiān)護與處理 加強觀察、及時處理 目標：維持竇性心律，心率80100次分 抗心律失常藥物：早期常規(guī)應用胺碘酮可減少術后早期心律失常的發(fā)生。對術后表現(xiàn)為竇性心動過緩或結(jié)性心律(心率60次min-1 )的患者，應暫停使用胺碘酮，予異丙腎上腺素增快患者的心率。必要時應使用心外膜起搏器，維持心率在80100次min-1。 維持水電解

11、質(zhì)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血鉀4.05.0mmoll起搏器的使用與監(jiān)護 使用起搏器原因： 由于射頻消融線對心肌有損傷，射頻消融線局部的心肌水腫，以及術后抗心律失常藥物的應用，都可以引起房室傳導阻滯，造成心動過緩。 起搏器的使用與監(jiān)護 監(jiān)護： 固定牢靠，陰陽極連接正確 參數(shù)設置正確 心電監(jiān)護示波屏上應有起搏脈沖的標記，其后緊跟有qrs波群，聽診心尖部心跳次數(shù)和起搏頻率一致，且患者周圍無電磁場干擾。 起搏器應置于患者不能觸及的醒目位置，如病床床頭以便于觀察，保證安全。 準備備用電池 使用起搏器37天后恢復竇性心律，即停止使用。 使用胺碘酮的注意事項 可達龍（胺碘酮）屬類抗心律失常藥物，其藥理作用

12、是延長心肌細胞的動作電位時程，減慢心房和心室內(nèi)的傳導，增加冠脈血流，減少心肌氧耗，維持心輸出量，對房性心律失常、af、心房撲動的轉(zhuǎn)律有較好的療效使用胺碘酮的注意事項 用法：術后回icu即刻予可達龍150mg50ml，靜脈泵人，十分鐘泵完，再予300mg50ml,510ml維持，術后恢復竇性心律的患者，心率80100次分者予維持劑量，心率快，快速房顫患者予適量增加可達龍用量，術后心動過緩患者，心率60次分，暫?？蛇_龍泵人，予異丙腎上腺素提快心率并開啟起搏器。靜脈使用胺碘酮最長使用72小時，一般拔出氣管插管后第二天予口服胺碘酮200mg,tid,兩周后減為bid，一周后減為qd，維持治療6個月使用胺碘酮的注意事項 溶媒：必須為等滲糖水（5%gs），溶液中不能加入其他藥物 靜脈的選擇：維持劑量的的濃度可引起外周靜脈炎，需選擇中心靜脈輸入 抗凝的問題：胺碘酮可增強華法令的抗凝作用，增加出血危險。應用胺碘酮時，嚴密監(jiān)測凝血酶原時間(pt)和國際標準化比值(inr)，pt維持在24s左右，inr維持在2.02.5 ，觀察有無出血征象容量的控制及利尿 因心房的切口