(完整版)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表

1、1海拉爾農(nóng)墾總醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表一、基本情況姓名性另 U U年齡工齡科室崗位：醫(yī)生口護(hù)士口檢驗(yàn)人員口實(shí)習(xí)生口保潔員口 其他口既往健康狀況發(fā)生時(shí)間發(fā)生地點(diǎn)暴露時(shí)從事何種關(guān)聯(lián)操作重新蓋帽口米血口 注射口 處理醫(yī)療廢物口銳器盒口 剃毛口 縫合口皮試口 拔除靜脈針口 拔導(dǎo)管口包扎口 處理針口 開安瓿口抽吸口清潔器械口其它口職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)是口否口接種乙肝疫苗是口否口一、暴露方式（一）接觸暴露1 1、皮膚無破損 口有破損 口2 2、黏膜破損未破損3 3、接觸部位眼口鼻口 口腔口其它口4 4、接觸面積CmCm25 5、接觸物質(zhì)：（1 1）血液： 口 （ 2 2）胸腔積液：口 （ 3 3）腹腔積液：口（

2、 4 4 ）其他：口6 6、保護(hù)措施：（1 1）保護(hù)性眼罩 口 （ 2 2）保護(hù)性防護(hù)衣 口（ 3 3）手套口 （ 4 4 ）其他保護(hù)措施口（二）針刺或銳器割傷1 1、何種器械（1 1）空心針： 實(shí)心針： （3 3）刀片: : 手術(shù)器械: : （5 5）其他器械：2 2、損傷程度、危險(xiǎn)度表皮擦傷、針刺低危傷口較深、器皿上可見血液高?？? 3、接觸物質(zhì)：（1 1）血液：口 （ 2 2）胸腔積液：口（ 3 3）腹腔積液：口 （ 4 4）其他：口4 4、銳器類型：（1 1）簡(jiǎn)單針刺傷 口 （2 2）肌內(nèi)注射針 口 （ 3 3）銳器刀割傷 口（4 4）銳器清潔情況：清潔口污染 口（三）艾滋病暴露經(jīng)過手

3、術(shù)口輸血及血制品 口性接觸口其他（四）其他方式致傷方式抓傷 口咬傷 口其他破損、出血有口無口三、暴露源嚴(yán)重程度（一）實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本1 1、血液口2 2、何種體液：口3 3、其他：口4 4、病毒含量；滴度低 滴度高 口5 5、其他情況口（二）來源于患者患者姓名性別年齡住院號(hào)患者病情艾滋病患者口 HIVHIV 攜帶者口 HIVHIV 病毒載量拷貝/ML/ML CD4CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù) 個(gè)/cm2/cm2 HBVHBV 僉驗(yàn)結(jié)果 口 HCVHCV 僉驗(yàn)結(jié)果 梅毒患者備注：2四、暴露后緊急處理(一)皮膚1 1、清水沖洗口2 2、是否用肥皂是口否口3 3、是否擠出損傷處血液：是口否口4 4、消毒藥物：75%7

4、5%酉精口 0.5%0.5%碘伏口 其它口5 5、沖洗時(shí)間：分鐘(二)黏膜1 1、生理鹽水口2 2、清水口3 3、其他液體：4 4、沖洗時(shí)間：分鐘備注科室負(fù)責(zé)人簽字：(以下由醫(yī)院感染管理部門填寫)收到登記表時(shí)間：評(píng)估人：五、評(píng)估艾滋病的暴露級(jí)別及暴露源類型(一)暴露級(jí)別(1 1)1 1 級(jí)暴露口(2 2) 2 2 級(jí)暴露口(3 3) 3 3 級(jí)暴露口(二)暴露源類型(1 1)輕度口(2 2)重度口(3 3)不明口六、暴露后預(yù)防性治療方案1 1、是否需要預(yù)防性用藥：是口否口2 2、用何種藥物及用量(1 1)(2 2)(3 3)3 3、開始用藥時(shí)間：4 4、停止用藥時(shí)間：5 5、因毒副作用、修改治

5、療方案6 6、副作用肝功能檢查腎功能檢查七、癥狀暴露后 4 4 周內(nèi)是否出現(xiàn)急性感染癥狀是口否口何種癥狀：持續(xù)時(shí)間備注：3八、血清學(xué)檢杳（含HIV、HBV與HCV）項(xiàng)目日期結(jié)果項(xiàng)目日期結(jié)果暴露后即刻4 4 周后8 8 周后1212 周后6 6 個(gè)月1212 個(gè)月備注：九、結(jié)論1 1、暴露后未感染 HIVHIV口2 2、暴露后感染 HIVHIV口備注：HBVHBV 與 HCVHCV 感染情況追蹤情況：原因分析：改進(jìn)措施：效果評(píng)價(jià)：填表人_聯(lián)系電話（手機(jī)） _4醫(yī)務(wù)人員檢驗(yàn)報(bào)告單（1 1）監(jiān)測(cè) HIVHIV 職業(yè)暴露者：由本省 HIVHIV 監(jiān)測(cè)（或確認(rèn)）中心抽血檢測(cè)職業(yè)暴露的 HIV1/2HIV1/2 抗體（包括做快速試驗(yàn)） ，該血清留樣備用。 如果職業(yè)暴露者以前已有 HIVHIV 抗體的化驗(yàn)結(jié)果， 則應(yīng)加以記錄。暴露后一年內(nèi)要定期監(jiān)測(cè) HIVHIV 的抗體，即分別在暴露后 4 4 周、8 8 周、 1212 周、 6 6 個(gè)月、 1212 個(gè)月監(jiān)測(cè)。結(jié)果填寫在報(bào)來的上述表格內(nèi)。（2 2）使用預(yù)防性用藥，應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，包括使用預(yù)防性治療時(shí)和服藥兩周后的全 血檢測(cè)、腎功能和肝功能檢測(cè)。（3 3）小型事故可在緊急處