臨床用血相關制度、流程培訓

1、臨床用血管理規(guī)范輸血相關法律、規(guī)章、制度v法律規(guī)范：中華人民共和國獻血法醫(yī)療機法律規(guī)范：中華人民共和國獻血法醫(yī)療機構臨床用血管理辦法臨床輸血技術規(guī)范構臨床用血管理辦法臨床輸血技術規(guī)范江蘇省輸血科建設管理規(guī)范淮安市第二人江蘇省輸血科建設管理規(guī)范淮安市第二人民醫(yī)院臨床用血管理規(guī)范細則民醫(yī)院臨床用血管理規(guī)范細則v制度：臨床用血申請分級管理制度、臨床科室和制度：臨床用血申請分級管理制度、臨床科室和醫(yī)師用血評價及公示制度、血液應急管理制度、醫(yī)師用血評價及公示制度、血液應急管理制度、臨床用血申請、申請審核制度、輸血不良反應登臨床用血申請、申請審核制度、輸血不良反應登記、報告、調查處理制度、血液輸注無效管理

2、措記、報告、調查處理制度、血液輸注無效管理措施、輸血傳染性疾病管理和上報制度、緊急搶救施、輸血傳染性疾病管理和上報制度、緊急搶救配合性輸血管理制度配合性輸血管理制度用血原則v 何謂“科學、合理用血”，WHO提出：減少不必要的輸血，真正做到只給需要輸血的患者輸需要的血液成分。v 輸血弊端：1.異體抗原的輸入，免疫反應。2.經血傳播疾病。3.大量輸血后凝血功能障礙。4.病人嚴重創(chuàng)傷后，機體立即出現白細胞、巨嗜細胞激活和炎性介質釋放，而庫血中含有復雜的細胞毒性因子和炎性介質，如IL-6、IL-8、TNF等，由于這些毒性物質隨著全血或成分血的輸入，有可能加重對危重病人的打擊，輸血量越大，并發(fā)癥越多，多

3、器官衰竭發(fā)生率和死亡率也越高。輸血相關急性肺損傷（TRALI）。5.腫瘤患者輸血增加癌癥復發(fā)的風險。v 能不輸血盡量不輸。忌少量多次，應足量安全有效。輸血病例比較v 加拿大的Hebert等對838名因各種原因導致死亡及器官功能障礙的危重患者采用限制性或開放性兩種輸血方案。隨機選取418例接受限制性輸血方案(限制組)，即如果Hb降至70g/L以下時輸紅細胞，并將Hb維持在(70-90g)/L；另420例接受開放性輸血方案(開放組)，即Hb降至100g/L時輸紅細胞，將Hb維持在(100一120g)/L。結果2組患者在人院30d內死亡率相近，而病情相對較輕的患者采用限制性輸血方案的死亡率顯著低于開

4、放性輸血方案組：)；55歲以下患者的限制組死亡率也顯著低于開放組：)。研究證明采用限制性輸血方案的患者住院期間死亡率顯著降低。v Vincent等對西歐146家醫(yī)院ICU病房3534名患者的輸血情況分析，發(fā)現輸血患者的并發(fā)癥比不輸血者高，輸血患者的ICU死亡率和總死亡率高于不輸血者。國外調查了因宗教原因拒絕接受輸血的125例手術患者的術前貧血程度與病死率的關系，發(fā)現Hb在80g/L一100g/L之間的患者手術病死率最低，Hb高于100gL時病死率反而上升；Hb低于6g/ L者病死率也非常高。輸血前評估v 臨床表現：出血（急、慢性失血）、滲出v 臨床體征：貧血貌、肝脾腫大v 檢測指標：血常規(guī)（H

5、b、Plt）、凝血功能、血栓彈力圖（大量用血）v 對患者失血和（或）貧血耐受力的評估：年齡、身體狀況、失血速度、貧血程度、心肺功能、造血功能、有無其它臨床疾病等。v 術中出血量：術前無貧血病人出血600ml不輸血v 用紅細胞不要搭配血漿使用用血目的v 懸浮紅細胞：提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應能力）。v 血漿：糾正機體凝血功能障礙和嚴重的低蛋白（大面積燒傷）v 單采血小板：血小板數量減少和功能異常伴出血。v 其它如：提升膠體滲透壓、補充與維持血容量、增強機體抗感染能力、補充營養(yǎng)、促進傷口愈合等。均不是急需用血的理由。血漿容量擴充劑（急性失血）膠體液： 人造膠體液（血漿代用品，代血漿）l

6、右旋糖酐（中分子、低分子）l 明膠制劑： 琥珀酰明膠（佳樂施） 脲聯明膠（海脈素，菲克血?。﹍ 羥乙基淀粉（706代血漿，賀斯、萬汶：組織蓄積小、對凝血功能無不良影響、劑量上限大、可用于嬰幼兒，應列為首選） 血漿蛋白制品（白蛋白，PPF）萬汶（中分子量羥乙基淀粉）v萬汶主要理化特性v濃度 6% v平均分子量 130，000道爾頓 v擴容效果 100% v擴容效力 持續(xù)至少6小時 v平臺效應 46小時 v血管內半衰期 小時萬汶優(yōu)點v 理想的擴容效果v 大劑量應用的安全性v 對凝血功能影響最小v 對腎功能損害小v 防堵毛細血管滲漏 萬汶 賀斯 明膠 白蛋白容量效力 + + + +擴容時間 + +

7、+ +毛細血管堵漏 + + 對腎功能影響 + 過敏反應 + + + +用血指征和成分選擇v 2000年臨床輸血技術規(guī)范附件有較為詳細的規(guī)定。紅細胞懸液：增強運氧能力。血漿：補充凝血因子、大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷。血小板：血小板數量減少，功能低下。冷沉淀：血友病、纖維蛋白原缺乏癥。白細胞不提倡使用。v 手術及創(chuàng)傷：血紅蛋白100g/L,可以不輸紅細胞。血紅蛋白70g/L,應考慮輸紅細胞。血紅蛋白在70100g/L 之間，根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。血小板50109/L，應考慮輸。新鮮冰凍血漿：PT或APTT正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。v 內科輸血：血紅蛋白6

8、0g/L或紅細胞壓積0.2時可考慮輸注紅細胞，血小板計數50109/L 一般不需輸注，血小板10-50109/L 根據臨床出血情況決定,可考慮輸注，血小板計數5109/L 應立即輸血小板防止出血，血漿主要用于補充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴重肝病患者。v 輸血前評估指征或檢測指標100%符合規(guī)范v 用血適應征合格率100%輸血前準備v 輸血前檢查：肝功能、HbsAg、HCV抗體、HIV抗體、梅毒抗體。血型最好入院時檢測（不能和備血用同一管血），對交叉配血不合時以及有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者必須做抗體篩查。輸血前檢測100%v 簽署輸血治療同意書（門診病人和申請單一起交輸血

9、科保存）要加入輸血方式的選擇，寫明輸血次數。100%v 填寫輸血申請單，一定要填寫正確、完整（輸血目的、輸血/孕產史），小于800ml主治醫(yī)師申請上級醫(yī)師簽字，800ml及以上主任簽字，1600ml及以上填寫大量用血審批表醫(yī)務科審批。與病人血標本（貼條形碼）于輸血前一天上午10點前送達輸血科，如填寫不完整，輸血科有權退回（經常收到申請單已經超過備血時間）。v 備血標本三天內使用，患者重復輸血間隔超過24小時應重抽。臨床用血申請分級管理制度v 一.各臨床科室應根據患者治療需要制訂科學、合理的用血計劃，并按規(guī)定時限和要求將輸血申請單送交輸血科。v 二.常規(guī)治療用血和手術備血用血量在800ml（含）

10、以內，由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術人員提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，提前1天申請；用血量在800-1000ml（含），由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術人員提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，提前1天申請；24小時用血量在1600ml以上，由所在科室主任審核簽署意見，報醫(yī)務科批準，提前2天申請。v 三.節(jié)假日和非正常工作時間的急診搶救用血，用血量在800ml（含）以內，由當班主治醫(yī)師以上人員審核；用血量在800-1600ml，需輸血科值班人員審核同意；用血量在1600ml（含）以上，由所在科室主任和輸血科主任審核同意，事后補辦手續(xù)報醫(yī)務科批準。v 四.輸血科負責對輸血申請單的審核，有權退回不合格申

11、請?；窗彩械诙嗣襻t(yī)院血液應急管理制度臨床緊急用血時，可采取以下應急用血措施：（1）對危重患者搶救用血，來不及辦理任何手續(xù)時，可由搶救現場的醫(yī)生開具輸血申請單，在輸血申請單左上角標明“急診”字樣，連同血樣交輸血科先行配血、發(fā)血，事后補辦手續(xù)。（2）遇受血者需緊急輸血時，為挽救生命，贏得手術及其它治療的時間，可簡化緊急大劑量輸血時的配血程序，由經治醫(yī)生確定是否需要不等交叉配血試驗完成就立即輸血，但要副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽署意見，征得患者家屬同意并簽字認可。在確定病人血型的情況下，可先用鹽水法配血后發(fā)同型紅細胞，同時用凝膠卡配血，如發(fā)現配血不合，應立即通知臨床醫(yī)生停止輸血。（3）遇大量失血病人

12、可采取回收式自身輸血、同型輸血和配合型輸血；稀有血型患者緊救用血，除啟動供血方應急預案外，可先行采用同型輸血或配合型輸血，但必須征得患者或其家屬同意并簽字認可，并由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽署意見，方可發(fā)血，事后要報醫(yī)務科備案。（4）血源緊缺下的急救用血可采取以下急救措施，但必須事先告知患者或患者家屬并取得簽字認可的情況下，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽署意見，并報告醫(yī)務科方可實施。如果在緊急情況下無同型血漿， AB型血漿可安全地輸給任何型的受血者；A型血漿可以輸給A型和O型受血者；B型血漿可輸給B型和O型受血者；O型血漿只能輸給O型受血者。RhD陽性供者血漿中沒有抗D抗體，可用于RhD陰性患者

13、，但不能排除RhD陽性供者血漿中殘留少量紅細胞RhD抗原，致RhD陰性患者免疫；RhD陰性供者血漿可能存在抗D抗體，不能盲目用于RhD陽性患者，除非已檢測供者血漿中不存在抗D抗體；供者血漿中存在不規(guī)則抗體亦可致某些患者紅細胞溶血。如果在緊急情況下無同型紅細胞制品時,先行配合型輸血,如O型紅細胞可輸注給任何型的受血者,A型或B型血細胞可輸注給AB型受血者,但最好輸注洗滌紅細胞,且每次輸注量不多于2單位。 如果在緊急情況下無RhD陰性同型紅細胞制品輸注,又不符合自身輸血條件時，可先行配合性輸注RhD陽性同型血,但受血者抗D檢測需陰性。此情況下的緊救用血需由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽署意見，告知患者

14、或其家屬此輸血可能帶來的并發(fā)癥（患者以后輸血只能輸注RhD陰性血、生育婦女可能致新生兒溶血病等），征得患者或其家屬簽字認可，并向醫(yī)務科匯報。因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，又不能取得患者或者其近親屬意見的，由搶救現場最高職務（職稱）醫(yī)生簽署意見， 匯報醫(yī)務科科長或分管醫(yī)療副院長同意并記錄后實施。臨時采血要遵守采供血相關操作規(guī)程和技術標準緊急用血注意事項v 護士忙于搶救病人，抽血后標本管上無病人信息就送檢配血，易造成事故（同一標本既查血型又配血）并且延誤配血時間。v 醫(yī)師一定要在申請單注明“急”，不能濫用急診v 輸血科晚上常規(guī)備血為懸浮紅細胞和血漿，A、B、O紅細胞在15U左右，AB型

15、在3U左右。Rh陰性和血小板等特殊用血要和血站聯系，因此在病人入院時最好常規(guī)檢查血型，防止急用時才發(fā)現是特殊血型。v 輸血科安全庫存量為A、B、O型懸浮紅細胞各儲存7U，AB型懸浮紅細胞2U。低于安全庫存量向血站申請領血。v 輸血科急救庫存量為A、B、O型懸浮紅細胞各儲存3U，AB型懸浮紅細胞2U。如低于急救庫存量要及時緊急到血站取血，如臨床用血要醫(yī)療總值班報醫(yī)務科同意才能繼續(xù)發(fā)血。血液申請v輸血科懸浮紅細胞、血漿有庫存v血小板、冷沉淀沒有庫存要預約，當天不一定能領到v血液緊張時如有互助，血站優(yōu)先供應，填寫互助獻血單v每天上午11點向血站申請當天血液，各病區(qū)申請單要在10點半前送到v洗滌紅細胞

16、、血小板、冷沉淀一般都在下午4點半送到，第二批血小板在6點左右送到。輸血申請單輸血目的審核醫(yī)生采血時間血液領取v由醫(yī)護人員在預定輸血時間前憑取血單（在病區(qū)填好）帶取血專用保存箱（有保溫功能）到輸血科取血，不同品種分類存放。v如病人有發(fā)熱等不適宜輸血癥狀時可通知輸血科暫存血液（洗滌紅細胞、血小板效期短，不建議保存，血漿凝血因子會失活），血液不得領出放病區(qū)保存。血液一旦從輸血科領出不得退回。v病房有采集血標本流程。取血與發(fā)血的雙方必須同時核查取血單、交叉配血報告單上的患者信息和血袋上的血液信息，以及保存血的外觀和內容物等。簽名及取血時間。血液輸注及監(jiān)控v 輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁親

17、自核對。v 血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。v 輸血時間的限制:血制品在離開貯存條件后30分鐘內開始輸注(1)紅細胞在4小時內結束。(2) 血小板一般30分鐘左右輸注完畢。(3)輸注200ml血槳,一般在30分鐘內結束。v 輸血過程中應先慢后快，重點監(jiān)測以下幾個階段：開始輸血前、后15分鐘以內；輸血過程中至少每小時一次；輸血結束后4小時。輸血全過程信息（不良反應）要及時記錄在病歷中。v 輸血后血袋要保存24小時，血袋和一次性輸血耗材按規(guī)定進行無害化處理和銷毀并有記錄。輸血（不良）反應回報與處理v患者出現輸血反應時，應減慢或停止輸血，

18、用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，按照臨床輸血技術規(guī)范要求及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。v出現輸血反應后，護士將輸血報告單副聯逐項填寫送輸血科，輸血完畢3天內，床位醫(yī)生應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科。必要時報感管科。如懷疑血制品問題要醫(yī)、患雙方在場封存，必要時做細菌培養(yǎng)。v事后臨床醫(yī)生要將整個對癥搶救治療情況詳細記錄在病程錄中。輸血效果評估v 輸注紅細胞制品的效果評估：對比輸血前、后的血紅蛋白（Hb)濃度和紅細胞計數的變化，并觀察患者貧血癥狀改善情況。一般情況下，成年患者輸注1單位紅細胞約升高Hb 5g/L。v 血小板輸注的療效判斷:觀

19、察臨床出血癥狀是否得到改善,及血小板計數升高程度。v 血小板輸注無效:是指患者連續(xù)兩次輸注足量的血小板后，處于血小板治療不應性狀態(tài)，即患者循環(huán)血液中血小板計數未見有效提高，臨床出血表現未見明顯改善?；颊呖赡艽嬖谘“逋N抗體、自身抗體及其他破壞血小板的病理性因素。v 血小板計數增加校正指數（CCI):通常認為，輸注1小時后的CCI7500或輸注24小時后的CCI4500，應考慮血小板輸注無效。計算公式為：CCI=(PIS/N)1000。式中：PI=輸注后的血小板計數（109/L）輸注前的血小板計數(109/L)；N為輸入血小板的絕對數量（1011/L）；S為患者的體表面積(m2)；1000為調

20、節(jié)系數。v 輸注冰凍血漿的效果評估：主要是檢測血凝常規(guī)和臨床觀察凝血因子缺乏患者出血表現的改善情況。v 輸血效果評估要在病程記錄中詳細描述。血液保護v醫(yī)療機構臨床用血管理辦法要求醫(yī)療機構應當積極開展血液保護技術。v術前自體血預儲+促紅細胞生成素和鐵劑v麻醉后血液稀釋及術野自體血的回收v嚴格掌握輸血指征，減少不必要的輸血v提高麻醉管理水平，聯合使用控制性低血壓（控制性低血壓可以減少手術失血的30%）、低溫等麻醉技術v提高手術技能及術中采用良好的止血措施（纖維蛋白膠、凝血酶、凝膠海綿、可吸收纖維素沙布及血小板膠等）v手術后體腔或切口引流血的處理回收。自體輸血v回收式自體輸血：腹腔或胸腔內出血，如脾

21、破裂、異位妊娠破裂。v稀釋式自體輸血：臨手術前自體采血，用血漿增量劑去交換失血，因而病人的血容量保持不變，而血液處于稀釋狀態(tài)。所采取的血，可在手術中或手術后補給。v貯存式自體輸血：特殊血型病人。v自體輸血率25%輸血治療病程記錄v輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應等。v有不同輸血方式的選擇與記錄v輸血治療后有輸注效果評價的描述v手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血和輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。v輸血記錄不能漏記，輸血量不是申請量，是實際輸注量，轉科時在哪兒輸都要記錄。臨床科室用血評價v 輸血量的統

22、計比較v 平均每次輸血數量v 輸血前的檢測比例v 輸血前檢測指標的平均值v 不同輸血指標的用血比例v 患者輸血百分比v 不同輸血量的患者比例v 紅細胞輸注不合理輸血的百分比v FFP輸注不合理輸血的百分比v 血小板輸注不合理輸血的百分比結束語希望通過我們的共同努力，使病人用血能更加安全、及時、有效！謝謝大家！試題1.病人用血的主要目的是： 提高血紅蛋白水平（提高攜氧能力） 和 糾正機體凝血功能障礙 。2.人工膠體主要有： 右旋糖酐 ， 明膠 和 羥乙基淀粉 。3.萬汶（羥乙基淀粉）的優(yōu)點有： 理想的擴容效果 ， 大劑量應用的安全性 ， 對凝血功能影響最小 ， 對腎功能損害小 ， 防堵毛細血管滲

23、漏 。4.輸血前傳染病4項檢測包括： 乙肝表面抗原 ， 丙肝抗體 ， 艾滋病抗體 ， 梅毒抗體 。5.對交叉配血不合時；有輸血史、妊娠史或短期內需要接收多次輸血者在輸血前需做 抗體篩查 試驗。6.醫(yī)療機構應當建立臨床用血申請管理制度。同一患者一天申請備血量少于800毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，經上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升的，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師提出申請，

24、科室主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務處批準，方可備血。急診搶救用血需事后補辦手續(xù)。7.如果在緊急情況下無同型血漿， AB 型血漿可安全地輸給任何型的受血者； A 型血漿可以輸給A型和O型受血者； B 型血漿可輸給B型和O型受血者。但必須事先告知患者或患者家屬并取得簽字認可的情況下，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生簽署意見，并報告醫(yī)務科方可實施。試題8.取血與發(fā)血的雙方必須同時核查 取血單 和 交叉配血報告 單上的患者信息和 血袋 上的血液信息，以及保存血的外觀和內容物等。簽署姓名及取血時間。9.患者出現輸血反應時，應 減慢 或 停止 輸血，用靜脈注射 生理鹽水 維持靜脈通路，立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，

25、按照臨床輸血技術規(guī)范要求及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。并填寫患者 輸血反應回報 單返還輸血科。10.血液保護技術包括：術前自體血預儲+促紅細胞生成素和鐵劑。麻醉后血液 稀釋 及術野 自體血 的回收。嚴格掌握輸血指征，減少不必要的輸血。聯合使用 控制性低血壓 、低溫等麻醉技術。提高手術技能及術中采用良好的止血措施。手術后體腔或切口 引流血 的處理回收。11. 輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應，不同輸血方式的選擇與記錄，輸注效果評價的描述。手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。12.懸浮紅細胞必須4小時內輸完，單采血小板、血漿和冷沉淀30分鐘內輸完。如暫不輸血可放輸血科保存24小時，血液領出后不得退回。血制品保存條件：懸浮紅細胞在 2-8冰箱保存，血漿在 -20冰箱保存，血小板在 22振蕩箱保存。所有血制品均在儲血專用設備保